RCA分析法不良事件分析 ppt课件

药房 配药 错误
配药人员摆药后未 查对
药品装袋前无第二 人查对
药房相关制度流程不
完善、培训不到位
1
配药人员装袋前无 通知第二人核对
药房相关制度流程 不完善、人力不足
2
取药
给 药 错 误
护士 查对 制度 不到
科室无护士到 药房取药的流 3 程规范
位
发药 护士 查对 制度 不到 位 2020/11/29
• 你怎么称呼老师？
• 如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你 是否会认为老师的教学方法需要改进？
• 你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？ • 教师的教鞭
• “不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我 笨，没有学问无颜见爹娘 ……”
• “太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早……”
2020/11/29
迷迷糊糊，做错什么（失误） 迷迷糊糊，少做什么（疏忽） 讯息来源错误 知识缺乏 习惯性思维
科室无护士到 药房取药的流 程规范
其他
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四、原因树
药房 配药 错误
配药人员摆药后未 查对
药品装袋前无第二 人查对
药房相关制度流程不 完善、培训不到位
配药人员装袋前无 通知第二人核对
药房相关制度流程 不完善、人力不足
2020/11/29
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二、调查结果
事件时间表
2020/11/29
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二、调查结果
时间序列表
2020/11/29
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三、近端原因
1.药房配药错误 2.取药护士查对制度落实不到位 3.责任护士查对制度落实不到位
2020/11/29
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四、原因树 人的因素
药房 配药 错误
取药
给
护士
药
查对
错
制度
误
பைடு நூலகம்
不到
位
迷迷糊糊，做错什么（失误） 迷迷糊糊，少做什么（疏忽） 讯息来源错误 知识缺乏 习惯性思维 其他
护士发药未执 培训
行双人查对
不足 4
护士发药未核对执行单， 新开口服 未核对药名、剂量、浓 药无打印 度、用药时间及有效期 执行单
科室无新 开口服药 发放流程
5
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五、根本原因
药房相关制度流程不完善、培训不到位。 药房人力不足。 科室无护士到药房取药的流程规范。 科室无新开口服药发放流程。 科室培训不足。
4
一、事件描述
1月16日9时25分D1班护士邓翠碧从住院药房取回17床霍俊熙（1月 15日P班新入院）口服药，交给管床责任护士刘婉玲，责任护士拿 到口服药后，查对了药袋上的所有信息：床号、姓名、用药时间， 查看药袋里面装的药其中有2种药是用药纸包好，另一种为原包装的 小儿咳喘灵颗粒（新入院的口服药中心药房用的是手写药袋，药袋 上只有床号、姓名和用药时间，无标明住院号、药名、剂量、浓 度），并核对床头卡、手腕带及与家属查对后发给家属，但无落实 口服药与执行单核对步骤，病人家属取药后按医嘱要求给患儿服用； 1月17日8:30护士床边交接班时，家属告知1月16日早上发放用药纸 包装好的药其中有一种药的颜色打开是土黄色的，经询问主管医生 后，家属判断用药纸包装好土黄色的药应该是头孢克肟颗粒，但医 生告知医嘱开的药是奥司他韦颗粒，家属判断应该是中心药房配药 时误将头孢克肟颗粒当成奥司他韦颗粒，因药房是用药纸包装好的 药，（护士发药时是不用打开药纸查看的），但责任护士无将口服 药与执行单查对导致无发现，主管医生及时向家属解释，头孢克洛 对支肺炎的作用，家属表示理解，护长立即到病房了解事件的经过， 患儿的现状，并向家属解释、道歉。
漏了该做的
发药
护士
查对
制度
不到
位 2020/11/29
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四、原因树
法的因素
药房 配药 错误
配药人员摆药后未查对 药品装袋前无第二人查对
药房相关制度流程不完善、 培训不到位
配药人员装袋前无通知第二 人核对
取药
给
护士
药
查对
错
制度
误
不到
位
药房相关制度流程不完善、 人力不足
发药
护士
查对
制度
不到
位 2020/11/29
2020/11/29
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六、改善行动方案
2020/11/29
15
六、改善行动方案
2020/11/29
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四、原因树 人的因素
药房 配药 错误
取药
给
护士
药
查对
错
制度
误
不到
位
发药 护士 查对 制度 不到 位 2020/11/29
配药人员摆药后未 查对
药房相关制度流程不 完善、培训不到位
药品装袋前无第二 人查对
配药人员装袋前无 通知第二人核对
药房相关制度流程 不完善、人力不足
护士 到药 房取 药只 核对 床号、 姓名
给药错误根本原因分析报告示例
护理部
2018年1月30日
2020/11/29
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儿科不良事件根本原因分析报告
主题：给药错误 地点：2号会议室 发生日期：2018年1月16日 严重度判定及选择理由：Ⅲ级护理不良事
件，轻度损伤。 成员：药房、儿科、护理部、质控科、医
务科。
2020/11/29
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精品资料
取药
给 药 错 误
护士 查对 制度 不到
科室无护士到 药房取药的流 程规范
位 人的因素
发药 护士
法的因素 护士发药未执
行双人查对
培训 不足
查对
制度
护士发药未核对执行单， 新开口服
科室无新
不到
未核对药名、剂量、浓 药无打印
开口服药
位 2020/11/29
度、用药时间及有效期 执行单
发放流程
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四、原因树 根本原因