心电图(心肌缺血和心肌梗死) PPT

• 胸痛患者伴一过性的 ST段抬高是心肌缺血的特征，通 常见于冠脉痉挛性 (变异型或 Prinzmetal‘s) 心绞痛。
• 其中一部分患者将会发展为严重的近端冠脉狭窄。当 ST段发生和消退后，可能随后出现深的T波倒置（甚 至没有心肌损伤酶学异常的证据）。
心肌缺血
胸痛患者可逆性的ST段变化：ST段抬高随胸 痛缓解转变为正常
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心肌缺血
Arrow head T wave inversion in patient with unstable angina
心肌缺血
T波倒置
2）T波倒置
• T波倒置可以是正常的：可出现在III、aVR和V1导联或 V2（仅与V1导联的T波倒置有关）；
• 心肌缺血也可导致T波倒置，但必须记住：III、aVR和 V1导联T波倒置伴QRS波主波向下属于正常。
型心绞痛也可出现； – 典型的坏死波被认为是心肌梗死可靠的诊断
依据；
• 若三者同时存在，则AMI诊断基本成立。
心肌梗死
1）超急期变化
• AMI数分钟后－首先出现心内膜心肌缺血－－产 生高大的T波，以后迅速出现ST段斜型抬高、并与 高耸T波连接，这些表现持续仅几个小时。
• 超急期的T波改变在前胸壁导联最明显，与以前的 心电图比较容易被发现。这种T波改变通常在心肌 梗死发作后持续5到30分钟，随后ST段发生改变。
程发生改变：
– 心内膜下缺血：心内膜心肌复极时间延迟－ 原来与心外膜复极向量抗衡的心内膜复极向 量减少或消失－ ST段下移和T波倒置
– 透壁性或心外膜心肌缺血或损伤：心肌复极 的顺序逆转（心内膜先复极）－ ST段抬高 和T波高尖
心肌缺血
与心肌缺血或损伤有关的T波变化
心肌缺血
1）T波改变（高尖）
• 心肌缺血可引起多种T波改变：T波高尖、平坦、 倒置或双向。
• T波倒置深、而对称强烈地提示心肌缺血。
心肌缺血 不稳定性心绞痛表现为导致的T波
心肌缺血
3）T波双向改变
• 某些非透壁性心肌缺血患者，表现为双向T波。尤其 是发生在胸前导联是急性心肌缺血的特征。
• 双向T波通常进展、演变成对称性的T波。这些变化 发生在不稳定性心绞痛、或变异性心绞痛患者，强烈 地提示心肌缺血。 不稳定性或恶化性心绞痛强烈地 提示心肌缺血。
心肌梗死
急性心肌梗死
(Acute mycardial infarction AMI )
• 心肌梗死后心电图先后可发生缺血、损伤和坏 死三种类型的图形。
– ‘缺血型改变’：主要是心肌复极时间延长和T波 改变。
– ‘损伤型改变’：主要为ST段抬高； – ‘坏死型改变’：梗死部位心肌无电活动，不产生
心电向量，但正常的心肌照常除极，产生一个与梗 死部位相反的综合向量。由于心肌梗死主要发生在 室间隔和心内膜下心肌－心室起始0.03-0.04s除极向 量背离坏死区－造成面向梗死区的病理性Q波或QS 波。
• 高尖T波是急性心肌梗死最早变化之一，最常 见于胸前导联。
• V1 to V3导联孤立的高尖T波也可能由于左室后 壁心肌缺血（T波倒置的镜像改变）
心肌缺血
新近发生的下后壁心肌梗死患者V2和V3 导联高的T波，提示后壁缺血。
心肌缺血 • 心肌缺血T波增高
大家有疑问的，可以询问和交流
可以互相讨论下，但要小声点
• 心电图有其局限性。比如心电图完全正常者，可能实际 上存在严重和广泛的冠状动脉病变。另外，急性心肌梗 死住院患者，仅半数以下在发病的初期存在典型的心电 图变化，高达20％的患者心电图正常或较近正常。
心肌缺血
心肌缺血的心电图类型（1）
• 正常情况下心室肌复极过程从心外膜开 始向心内膜推进，心肌缺血引起复极过
临床心电图教学
(心肌缺血及心肌梗死）
主要内容： 缺血性心电图改变 急性心肌梗死心电图改变
心肌缺血
心电图对心肌缺血诊断价值
• 临床工作中常用心电图来评价患者是否存在心肌缺血以 及缺血程度。 如果不结合临床病史，单纯依赖心电图来 选择最合适的处理方案是无价值的。当然若患者没有临 床病史，心电图既不非常特异也不特别敏感。
• 急性心肌梗死的最常用的诊断标准为连续至少2个导 联的ST段抬高。心肌梗死引起的ST段抬高容易被认 识。 但弄清楚常见的“假”梗死心电图、避免不必要
的溶栓治疗是最基本的。
心肌梗死
心肌梗死心电图的演变过程
心肌梗死
• 位于梗死区的导联可以同时记录到心肌 缺血、损伤和坏死的心电图波形改变：
– 缺血型T波最多见，但诊断AMI特异性差； – 损伤型ST改变对AMI特异性较强，但变异
segment depression (D)
心肌缺血
缺血性胸痛患者细微的ST段改变： 无胸痛发 作（上图）和胸痛发作时（下图）
心肌缺血
缺血性胸痛患者显著的ST段下移
心肌缺血
非缺血性ST段变化：服地高辛患者（上图）和左心 室肥厚患者（下图）
心肌缺血
不稳定性心绞痛患者广泛的ST段下移
心肌缺血
5）ST段抬高
心肌梗死
急性心肌梗死 (Acute mycardial infarction AMI )
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• 心电图是诊断AMI最基本的辅助工具；
• 各部位心肌接受不同的冠状动脉供血，心电图改变具 有明显的区域特征，心电图对AMI还有定位意义；
• 急性心肌梗死快速、准确的诊断至关重要，因为积极 的再灌注治疗能改善预后。
心肌缺血 Biphasic T waves in man aged 26 with unstable angina
心肌缺血
4）ST段下移（ST depression)
• 典型的心肌缺血引起ST段下移。正常ST段通 常和T波连接平滑，常导致决定ST段结束和T 波开始很困难。
• 典型的心肌缺血产生ST段下移。正常的ST度 通常和T波平滑的连接，因此要决定哪里是ST 段的终末部分和T波开始部分是困难的。
• ST段最早、最细微的变化是ST段变平，引起 ST段和T波之间更明显的角度。
心肌缺血
ECG showing normal wave form (A); flattening of ST segment (B), making T wave more obvious; horizontal (planar) ST segment depression (C); and downsloping ST