个人健康管理档案

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健康管理从我做起，从现在做起！

个人健康信息调查表

姓名： 性别：〇男 〇女 年龄： 岁

身高： cm 体重： kg 移动电话：

微信号：

E-mail:

居住区域： 省 市

□同意接受健康回访服务

血型：〇A 型 〇B 型 〇O 型〇AB 型 〇不明

婚姻：〇未婚 〇已婚 〇丧偶 〇离婚

职业类型：〇行政管理 〇专业技术 〇商业服务 〇工人 〇农民 〇退休 〇其他（ ）

BMI 值 脂肪 肌肉 推定骨量 基础代谢 体内年龄 内脂 水分

病史 □高血压 □高血糖 □高血脂 □肥胖症 □风湿 □低血糖 □低血压 □甲状腺失调 □焦虑 □其他（ ） 饮食习惯

1 您平均每周吃早餐的天数：〇没有 〇1～2天 〇3～4天 〇5～6天 〇7天 其他（ ）

2 您平均每周吃夜宵的天数：〇没有 〇1～2天 〇3～4天 〇5～6天 〇7天 其他（ ）

3 您目前饮食方面的喜好：□咸 □甜 □生 □冷 □硬 □烫 □炸 □油腻 其他（ ）

4 您目前饮食的不良习惯：□吃饭时喝水 □吃饭过快 □吃得过饱 □晚餐过晚 其他（ ） 运动锻炼

1 您平均每周的工作时间：〇<10小时 〇10～25小时 〇25～40小时 〇40～55小时 〇≥55小时

2 您平均每周运动锻炼的次数：〇不锻炼 〇偶尔锻炼 〇1～2次 〇3～5次 〇≥5次

3 您平均每次的运动锻炼时间：〇不锻炼 〇10～20分钟 〇20～30分钟 〇30分钟～1小时 〇≥1小时

4 您一般锻炼的强度是什么：〇不锻炼 〇轻度运动 〇中度运动 〇剧烈运动 〇超负荷运动 吸烟情况 1 您当前吸烟情况的描述：〇从不 〇偶尔 〇戒烟 〇吸烟 若“从不”则不需填下2题 2 平均每天吸香烟的支数是：〇<5支 〇5～15支 〇15～25支 〇25～40支 〇≥40支

3 您总共吸烟的年数是：〇<5年 〇5～15年 〇15～25年 〇25～40年 〇≥40年

4 平均每周被动吸烟情况：〇没有 〇1～2天 〇3～4天 〇5～6天 〇7天

饮

1 您当前饮酒情况的描述是：〇从不 〇偶尔 〇戒酒 〇饮酒 若“从不”则不需填下3题

基本信息 指数

个人健康管理档案

注：健康管理服务配套健康信息调查表，请根据近两月真实感受选择答案，〇单选，□多选。填表日期：年月日

个体调理方案记录

根据健康信息采集及健康体检报告采取以下调理方案