刘锋治疗免疫性血小板减少症经验撷英

刘锋治疗免疫性血小板减少症经验撷英

关键词：名医经验；刘锋；免疫性血小板减少症；中医疗法

中图分类号：R259.546.1 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2016）05-0111-03

免疫性血小板减少症（immune thrombocytopenia，ITP）是一种获得性自身免疫性出血性疾病，约占出血性疾病的

1/3[1]。根据年龄的不同将其分为儿童ITP和成人ITP。儿童ITP常于感染或免疫接种数日或数周内起病，80%在诊断后12个月内血小板计数（PLT）可恢复正常[2]。成人ITP常起病隐匿，且自发完全及持久性缓解者<10%[3]。糖皮质激素及静脉丙种球蛋白输注仍为一线治疗[1-2]，但较多的不良反应和高昂的费用限制其临床使用。近年来，中医药因疗效稳定，不良反应少，耐受性好，吸引了大批ITP患者，尤其对长期治疗无效的慢性ITP有明显优势，进而积累了丰富的临床经验。中国中医科学院血液病学科带头人刘锋教授从事血液病临床工作30余年，有丰富的ITP中西医治疗经验。笔者有幸侍诊，对刘师治疗ITP经验有初步的认识，现总结如下。

1 病因病机

目前ITP发病机制尚不明确，可能与多种原因引起的机

体免疫紊乱有关，其中病毒感染最受关注。现已发现10余种病毒如疱疹类病毒、人类微小病毒B19、EB病毒与ITP的发病有关。另外，免疫因素导致人体自身免疫耐受机制被打破，体液免疫和细胞免疫紊乱，产生抗自身血小板抗体或激活细胞毒NK淋巴细胞，导致血小板破坏增加和/或生成障碍。幽门螺杆菌感染、脾脏的破坏等因素亦可导致血小板破坏增多。

本病不仅可出现肌衄、鼻衄、齿衄、舌衄、吐血、呕血、便血、尿血、崩漏等中医整个血证门类表现，还囊括了脑出血引起的“中风”等特殊临床表现。刘师将其归为“血证”“发斑”“斑毒”“肌衄”“葡萄疫”“虚劳”等范畴。外感内伤均可致脉络失约或迫血妄行而形成血证，病位多在肺、脾，久则及肾。病机可

归纳为热毒熏蒸和气不摄血两大类。瘀血作为病理产物亦可加重出血。ITP患者多有迁延，常久服激素治疗，故激素所致的药物损伤致使病机复杂。

1.1 外感内伤均可致病，病位在肺、脾，久则及肾

刘师认为，ITP发病原因可归为外感内伤。外感多为热毒之邪内袭机体，毒邪依附热邪，熏蒸之力倍增，踞于脉中，灼伤脉络或迫血妄行而致出血耗血，多急性起病，邪气由外而入，肺气失固，故病位在肺。小儿常形气未充，肺气常虚，卫外无权，易感外邪，故外感致病多见于儿童。内伤者多为

脾脏功能失调，脾气亏虚，气不摄血，血溢脉外而出血，病程较缓，多见于成人，病位在脾。疾病日久，脾阳不振，脾虚及肾而致肾阳亏虚，亦可因久服药物而使肾脏损伤，病情迁延难愈。故其病位在肺、脾，久则及肾。

1.2 热毒熏蒸，气不摄血

ITP病机可归结分为热毒熏蒸和气不摄血两类，前者致病多为实证，后者多为虚证。邪热内盛熏蒸，或灼伤脉络，或迫血妄行而出血，又因毒邪极易损伤形体，易入难去，正气损耗而转虚，故疾病发展过程中，病机多有转化；气不摄血者，正气亏虚，血溢脉外而出血，起病隐匿，自觉乏力明显，但出血症状不明显，发病时少有前驱感染病史[3]，常难治愈，日久瘀血内阻，蓄结体内，可加重出血而转为实证。最后，瘀血作为ITP的病理产物，贯穿疾病始终，如不及时清除，则可诱生变证，或反复出血，缠绵难愈。

1.3 药物所伤的复杂病机

糖皮质激素作为ITP的一线治疗，其疗效虽显著，但毒副作用常使病机更加复杂。刘师根据患者糖皮质激素使用的不同阶段分为3期，各期药物所伤均有不同。一期为糖皮质激素冲击治疗期，此期患者因火热邪气熏蒸及血液外泄，阴液已有不足，加之大量激素为大热之品，故阴液耗伤明显，可见多食易饥、两颧潮红、怕热、手足心汗出及盗汗等阴虚症状；二期为激素维持期和激素依赖期，此期患者需长期服

用小剂量激素维持，阴虚日久伤气，可见乏力、食少、盗汗自汗及反复外感等气阴两虚症状；三期为激素停用期，此期患者因长期服用激素，体内糖皮质激素正常分泌受抑，加之长期阴血耗伤，阴损及阳，可见怕冷、乏力、纳呆、腰膝酸软等脾肾阳虚之候。

2 辨证论治

本病辨证在于分清虚实，辨清气血阴阳虚损。应根据出血颜色及量的多少、病程长短、起病缓急、出血部位、年龄、预后及全身情况等进行综合分析，才能做到辨证准确。实证者，病程短，出血量大，血色鲜红，来势猛，上部出血多见，控制后不易复发，无气血阴阳虚损见症，小儿常见；虚证者，病程长，出血量少，血色淡红或黯红，来势缓，下部出血多见，易复发，有气血阴阳虚损见症，常见于成人。刘师根据病机不同，治疗多以清热解毒、活血凉血、益气健脾摄血为主，辅以补肾活血，同时注重分期论治。

2.1 血热妄行

证见起病急骤，病程较短，出血量大而猛，紫癜颜色鲜红而密集，舌红，苔黄或黄腻，脉数有力，可伴畏寒、发热、咽痛等外感症状。此型多见于急性ITP、慢性ITP急性发作期、激素治疗初期，以发病急、病程短、兼见或近期有外感风热之证为本证诊断要点。本病为实热证，治宜清热解毒、凉血活血。组方以清热解毒药为君药，常选用金银花、连翘、贯

众、白花蛇舌草等清疏卫表、凉血透热，水牛角、地黄、牡丹皮、玄参凉营，紫草、茜草化斑止血。

2.2 气不摄血

证见病程较长，起病徐缓或病情反复，久病不愈，出血症状较轻，紫癜色淡红而稀疏，时隐时现，经期后延，齿衄多见，出血量少，色浅而渗出不止，伴头晕、气短乏力、易外感，外感后PLT下降明显，面色无华、自汗、心悸，活动后诸症加重，舌淡，苔白，脉细弱。本证常见于慢性ITP患者，部分激素维持期及激素依赖期患者亦可见于此型。以发病缓、病程长、紫癜色淡红而稀疏、反复发作、劳累后加重，伴见各种气虚见症为本证诊断要点，病性属虚。治以健脾益气固表、摄血止血为主。方予四君子汤合玉屏风散加减，对激素治疗的患者，酌予二至丸顾护阴液。 2.3 阴虚火旺

证见病程较长，病情反复，发作时病势较急，紫癜呈黯红色或绛红色，下肢多见，经期提前、量多、色黯红，可见鼻、齿衄、便血、尿血，伴手足心热、盗汗、口干口苦、耳鸣、头晕目眩、腰酸腿软、急躁、多梦、便干等，舌红，少苔或无苔，脉细数或弦细数。本证常见于慢性ITP及久服糖皮质激素治疗的患者，以发作时病势较急，紫癜呈黯红色，病情反复，伴有各种阴虚火旺见症为本证诊断要点。治以滋阴降火止血为主，方药宜六味地黄汤，阴虚较重者可合二至