疑难危重患者、恶性肿瘤患者多学科综合诊疗的相关制度与程序

疑难危重患者、恶性肿瘤患者多学科综合诊疗的相关制度与程序

针对我科患者特征，特参照《三级综合医院评审标准细则》制定了以下制度：一、重症医学病房布局、设备设施、专业人员设置及医院感染控制符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本要求。

二、重症医学患者入住、出科符合指征。实行“危重程度评分”，定期评价收住患者的适宜性及临床诊疗质量，并能以此评价改进措施的有效性。

三、有分级查房制度与执行程序，对医师与护士实行资格、技术能力准入管理，达到《重症医学科医护人员基本技能要求》，对重症疑难患者实施多学科联合查房制度，患者诊疗活动由主治及以上医师主持与负责。

四、重症医学病房设备、药品配置达到《重症医学科基本设备》的要求，处于完好备用状态，医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，熟练掌握心肺复苏三个阶段的ABCD 四步法技能，定期评价对紧急事件处理的反应性。

五、对呼吸机相关性肺炎、导管所致的血行性感染、留置导尿所致的泌尿系感染有预防监控方案、质量控制指标，并能切实执行。

六、科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理团队，能够用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标保障患者的安全，定期评价质量，促进持续改进。

七、在科主任陈坤的带领下制定我科单病种综合治疗的临床路径，在此基础上，完善单病种为重病人多学科综合诊疗体系，即多学科综合门诊制度、多学科综合查房制度、疑难危重病例多学科综合讨论制度。

八、我科不能处理机完善相关医疗措施是请ICU科会诊协助诊疗，必要时转科治疗。

昭通市一院神经内科

疑难、危重患者和恶性肿瘤患者多学科综合诊疗制度及程序

为提高我院多学科会诊的治疗，加强对疑难、危重患者和恶性肿瘤患者的管理，为患者制定最佳的住院诊疗方案，特制定以下多学科综合诊疗规定。

一、疑难危重患者的多学科综合诊疗规定

一般是入院两周诊断不明或特殊需要，患者病情疑难、危重、复杂，需要三个或三个以上学科共同参与诊治。除急、危重症患者以外，至少提前一天科室填写会诊申请单，科室主任签

字或确认后送交医教科。同时要求提出会诊的病例必须已进行全科讨论，并拿出讨论意见。

1、会诊前：经治医师完成各种病程记录，完善相关辅助检查，收集影像学检查资料齐全，并附于病历中。

医教科收到申请后，组织邀请各相关科室专家医师参加会诊。被邀请专家不得推诿或拒绝（如确实有特殊情况不能参加者，自行联络本科室其他专家医师代为参加，并向医教科通知确认）。

为保证会诊意见，必要时被邀请专家在会诊前查看病人，了解其目前状况。 2、会诊时：医教科工作人员到达科室协调会诊，被邀请专家准时参加会诊，不得迟到。由申请会诊的科室主任主持会议；管床医师汇报病历，提出拟解决的问题，上级医师补充；被邀请的专家医师到病房查看病人，询问病史，行必要的体格检查后回到会诊室，提出专科诊治意见，管床医师详细记录，最后由主持人总结发言，归纳整体治疗方案。

3、会诊后：管床医师将会诊意见详细记录于疑难、危重讨论本中，科主任审阅签字，医教科签署意见后留存备案；严格执行会诊意见，进一步完善辅助检查，或更改治疗方案；管床医师或上级医师向患者和（或）家属交代会诊意见，需特殊检查或治疗时，签署知情同意书后方可执行。

二、恶性肿瘤患者多学科综合诊疗规定

为了肿瘤诊治更加科学化和规范化，提高肿瘤治愈率和生存质量，减轻病人经济负担，特制定恶性肿瘤多学科专家联合会诊制度。联合会诊是由专病诊治科室、肿瘤内科、其他临床科室及相关医技科室等多科专家组成，根据相关诊疗指

南对肿瘤患者制定合理的诊疗方案和最佳优化治疗流程，并解决晚期和临床疑难病例的诊断与治疗问题。

1、成立肿瘤多学科协作小组组长：肿瘤内科主任秘书：肿瘤内科副主任组员：全院临床、医技科室主任。

2、职责

组长对患者的综合诊治方案有最终决定权并对治疗方案负责；定期召集召开小组会议，研究改进工作中存在的问题；向医疗部提出需医院协调的建议；对工作人员进行业务知识培训。秘书负责会议记录和档案的保存。

组员对患者本专业诊治方案有最终决定权。定期参加小组会议，组织本科室人员进行业务知识培训，自查本科室工作流程的执行情况。

3、工作流程

（1）各内科医师发现肿瘤患者时，首诊医师完成病历，引导病人到肿瘤内科就诊。肿瘤内科医师请相关外科专业医师会诊，共同对患者病情进行综合评估，以确定最佳的治疗方法。各外科医师发现门诊肿瘤患者时，首诊医师完成病历，请肿瘤内科医师会诊，共同对患者病情进行综合评估，以确定最佳的治疗方法。病人如需手术治疗，则收住外科系列相关科室。病人如需化疗，则收住肿瘤内科。病人如需放疗，则由肿瘤内科医师转诊至上级医院放疗。各科室将会诊情况在门诊病人登记本中登记，并请会诊医师签全名。

（2）住院过程中发现的肿瘤患者或肿瘤患者入院完成各项常规检查及针对性检查之后，及时请相关科室交叉会诊，外科系列科室请肿瘤内科会诊、内科请外科系列专业科室和肿瘤内科会诊，对患者病情进行综合评估，以确定最佳的治疗方法。

多学科综合诊疗制度一、对需要多学科会诊的患者首先科室进行相关检查积极治疗

对效果做出评价科室讨论后认为诊治方面还需要多学科会诊向医务处提出申请医务处根据科室提出的问题组织相关科室专家进行会诊。二、讨论内容包括患者目前的诊断、治疗方案是否准确、适宜需要进一步进行的相关检查目前患者最需要紧急解决的问题并发症的处理预后分析确定今后诊疗方案最后讨论结果记录于病历中。三、受邀请参加会诊的学科必须仔细阅读会诊材料了解本次讨论内容对诊断、临床分期、病理诊断、预后评估、治疗方案等做出判断。应派出具有副主任医师以上职称人员参加会诊。四、组织讨论科室必须按照讨论结果意见认真执行并及时将诊治情况反馈相关科室以便评价治疗效果。五、多学科联合查房科室根据患者病情决定需要由多学科联合查房时

向医务处申请并将患者病历资料发送至相关科室。医务处协调相关专家并派人参加查房

做好记录。查房时按照三级医师查房标准进行查房后认真讨论得出下一步诊疗方案。

六、受邀请学科严格按照邀请学科确定的时间、地点准时参加对于紧急情况下发出的多学科联合会诊按照急会诊时限要求10分钟到达现场。

多学科综合诊疗流程科室对病人病情进行评估提出多学科综合诊疗申请通知医务处医务处通知相关科室主任、专家按规定时间、地点进行讨论得出诊疗方案做好讨论意见记录实施诊疗方案向受邀学疑难危重患者多学科综合诊疗的相关制度与程序

为了使疑难危重疾病诊治更加科学化和规范化，提高疑难危重疾病诊治的正确率、治愈率，减轻患者经济负担，我院实行疑难危重疾病诊治多学科专家联合会诊制度。

1、疑难危重患者需多学科联合会诊的，由该科室主任提出申请。

2、申请会诊科室需填写《会诊申请单》，科主任签字，由医务科组织会诊。会诊应提前24小时报医务科。急会诊随时安排。

3、会诊医师须由主治医师及以上人员担任。拟邀请科室科主任应认真安排，及时到达会诊科室。

4、会诊由请求会诊科室科主任主持，科主任外出时由副主任以上人员主持，必要时请医务科负责人、主管院长参加。会诊意见由经治医师整理、上级医师签字后记入病程记录科反馈诊疗效果