感染性休克的护理常规

感染性休克的护理常规

一、概述

感染性休克(septicshock)也称脓毒症休克或中毒性休克。尽管目前临床治疗及重症监护措施更加完善，但小儿感染性休克病死率仍高达10%^50%,是重症监护病房最常见的死亡原因之一[1]。良好的监护技术，做好液体复苏是早期逆转休克的关键，能明显降低感染性休克早期病死率。

二、病情观察

1. 看神志、口唇、皮肤颜色、浅静脉、末梢循环充盈情况，观察呼吸频率、节律和深度。通过

神志可以反映中枢神经血液灌注和缺氧情况；通过口唇、皮肤颜色、浅静脉、末梢循环充盈情况的

变化可以早期发现休克，当皮肤苍白范围扩大表明休克加重，当皮下瘀斑，针眼渗血，提示有DIC 可能；呼吸频率、节律和深度反映患者有无酸中毒，有无休克肺的发生。

2. 听呼吸音、呼吸道通畅情况，反应患者的呼吸道有无梗阻，有无痰堵，有无误吸。

3. 摸脉搏。皮肤温度、冰凉范围扩大、温度降低表明休克加重；休克代偿期，脉搏增快，但血压正常，因此脉搏是判断早起休克的可靠依据。

4. 监测心率、心律和血压。均为重要的监测项目，血压作为休克的标志，同心率和心跳强度结合可以判断失血量分级和休克程度，经皮氧饱和度、体温、尿量和肛指温差，对于患儿尿量的监测，应放置导尿管记录尿量。正常小儿尿量为2~3ml/(kg • h)，如＜1ml/(kg • h)，即为少尿，提示有循环血量不足，肾脏低灌注。中心静脉压(CVP监测。扩容后休克仍未纠正，或者原已存在心功能不全难以掌握扩容液量时，应进行CVP监测。CVP正常值为5~12cmHO如动脉血压和CVP氐，提示循环血量不足：如血压低而CVP高于正常，提示右心功能不全或输液过量。

三、护理措施

(1)密切观察病情变化，监测生命体征

1) 监测脉搏、血压、呼吸和体温：脉搏快而弱，血压不稳定，脉压差小为休克早期。若血压下降，甚至测不到，脉搏细弱均为病情恶化的表现。根据病情每10〜20min测1次脉搏和血压。每

2〜4h测肛温1次，体温低于正常者保温，高热者降温。

2) 意识状态：意识和表情反映中枢神经系统血液灌注量，若原来烦躁的病儿，突然嗜睡，或已经清醒的患儿又突然沉闷，表示病情恶化；反之，由昏睡转为清醒，烦躁转为安稳，表示病情好转。此外，尚应了解不同年龄意识变化之特点，如婴儿中枢缺氧可迅速嗜睡或昏迷；幼儿常先呻吟不安或烦躁，渐至意识丧失，而儿童常呈间歇躁动等开始。医护人员应了解其特点，密切观察，

及早发现变化。

3) 皮肤色泽及肢端温度：面色苍白、甲床青紫、肢端发凉、出冷汗，都是微循环障碍、休克严重的表现。若全身皮肤出现花纹、淤斑则提示弥散性血管内凝血。

4) 详细记录尿量：尿量是作为休克演变及扩容治疗等的重要参考依据。

(2)输液过程的护理迅速扩容、纠酸是抗休克的关键。

1)溶液选择及用量：轻型病例输1/2张液(2：3：1液)每小时8〜10m1/kg,休克纠正后减慢速度，以后用1/3〜1/5张维持液，直到病情稳定。重型病例采用三批输液：①用2：1等张

含钠液10〜20m1/kg (总量不超过300m1，在30〜60min内静脉推注。对疑有血液高凝状态者，可用低分子右旋糖酐10〜15m1/kg,滴速同上。②继续输液用1/2〜2/3张含钠液30〜50m1/kg,于6〜8h内输入。③维持输液用1/5张含钠液50〜80m1/kg，见尿后补钾，氯化钾剂量0.1g/kg.2 输液过程的护理：应注意输液速度与量，输液过速或过量可造成心力衰竭、肺水肿、脑水肿；输液速度过慢或量少则

不能及时补充血容量。故输液过程中要注意调整速度与流量。在判断输入量是否

适当方面，主要观察一般情况、外周循环和酸中毒恢复以及尿量是否增加。若输液过程中患儿突然出现胸闷、气急、面色苍白、冷汗烦躁不安、有泡沫样血性痰、肺部有啰音等应考虑急性心力衰竭、肺水肿等可能，要立即减慢或停止输液，病儿取半坐卧位吸氧，并通知医师进一步处理。

(3)积极控制感染按医嘱及时应用抗生素，观察其疗效及副作用；按时雾化排痰保持呼吸道通畅；做好皮肤、口腔护理，防止新的感染；有创面的部位按时换药，促进愈合。

(4)心理护理关心患儿，向家长介绍有关本病的知识及诊疗计划，消除恐惧心理，使诊疗工作顺利进行。