直肠癌教案

齐鲁医药学院
教案
（2019—2020学年第1学期）
所在单位：
教研室：
课程名称：直肠癌的诊断与治疗
授课班级：
授课教师：**
职称：主治医师
教材名称：《外科学》
2020年11月29日
教案
第1次课授课时间：2020年11月19日
6.教学互动设计环节
6.1课上互动：
上课时以问题式教学法、引导式教学法等方法授课，引导学生思考，环环相扣，充分调动学生学习积极性、主动性，实现学生在课堂上的主体地位，加深对直肠癌相关知识的学习，实现课上师生互动的有效性。

6.2课下互动：
课程结束后，布置课后思考题，并建立用于课后交流的QQ群、微信群等，搭建课后交流渠道，做到课下师生互动及生生互动。

大体内容与时间安排
1.直肠癌简单概述（2分钟）
2.直肠相关解剖及生理特点（3分钟）
3.直肠癌病因及临床病理分型（5分钟）
4.直肠癌诊断及鉴别诊断（重点讲解5分钟）
5.直肠癌的治疗（重点讲解3分钟）
6.总结归纳、指导学生课后复习和预习（2分钟）
教学手段与教学方法
教学手段：使用多媒体课件并结合板书，借助图片、借助思维导图等。

教学方法：使用讲授法、案例式教学法、问题式教学法、引导式教学法、启发式教学法、归纳总结法、互动教学法等。

教材及参考资料
1、使用教材：《外科学》吴孟超主编，人民卫生出版社，第9版。

2、主要参考书：《人体解剖学图谱》王玮主编，福建科学技术出版社。

基本内容
课堂导入：
病例
患者王××，男，55岁，以“大便习惯改变及便血1月”入院，查体：T38.2℃，P74次/分，R23次/分，Bp125/78mmHg，体重60kg，神清，心肺无异常，腹部平坦，无压痛、无反跳痛、未扪及包块。

问题
1、该患者首先需要考虑的诊断有哪些？
2、该患者目前首先需要做的检查是什么？
定义及流行病学：
直肠癌（Rectal cancer）是我国常见的消化道恶性肿瘤，估计每年以4%的速度在增加，发病率居恶性肿瘤的第四位。

据统计，1999年上海市直肠癌的发病率为男性18.3／10万，女性为13.9／10万。

总体来说，亚洲国家直肠癌的发病率较欧美国家要低。

迄今为止，直肠癌病因仍然不十分明了，遗传因素、环境因素、饮食习惯、生活方式可能对该病的发生起着协同作用。

本章直肠癌的定义是指肿块的远端距肛门≤15cm范围。

相关解剖：
直肠是结肠的终末端，上端相当于第三骶椎平面，下端至尾骨平面与肛管相连，全长约15cm。

下端扩大的部分为直肠壶腹，它已失去结肠的特征，无结肠带、结肠袋、无肠脂垂。

直肠下部的粘膜皱襞为纵形的肛柱，在肛柱下端肛柱之间连成的线称齿状线，是粘膜与皮肤的交界线，亦即是肛管与直肠壶腹的分界线，线以上是直肠上静脉、动脉（痔上动、静脉）分布的区域。

直肠在额面有向左、右方向凸出的弯曲。

直肠上l／3前面和两侧面有腹膜覆盖，位于腹膜之间，中1／3前面有腹膜，向前反折成直肠膀胱陷窝或直肠子宫陷窝，直肠下l／3全部位于腹膜外，因此，直肠为腹腔内外各半的肠道。

辅助手段和时间分配
结合生活实例讲解，激发学生的学习兴趣
5分钟
以病案及生活实例导入
生活实例结合引导式教学、问题式教学，激发学生的学习兴趣。

3分钟
结合解剖图片讲解，使知识更清晰、明确。

6分钟
直肠上1/3前面和两侧有腹膜覆盖，中1/3前面有腹膜，并向前反折形成直肠膀胱陷凹或直肠子宫陷凹，下1/3无腹膜覆盖，解剖决定了上1/3复发率低（～9％），而中下段复发率高（～30％）直肠系膜指盆筋膜脏层包裹的直肠背侧的血管、淋巴和脂肪组织。

直肠血供：
淋巴引流：
直肠的淋巴引流分上、下二组，齿状线以上的淋巴为上组，向三个方向引流：(1)向上引流至肠系膜下动脉根部淋巴结和腹主A旁淋巴结；（2）向两侧引流至骶前淋巴结；（3）向下引流至髂内淋巴结。

齿状线以下的淋巴为下组，经会阴部引流至腹股沟淋巴结；上组、下组之间淋巴结有吻合支。

重点强调直肠相关部位解剖，该层含义容易被学生忽略。

5分钟
引导式教学
互动式教学
❖直肠上动脉（肠系膜下动脉）
❖直肠下动脉（髂内动脉）
❖骶正中动脉（腹主动脉）
分型：
一、大体分型：
隆起型：右半，分化高，预后良好
浸润型：左半，分化低，预后差
溃疡型：直肠，分化低，恶性度高
胶样型：粘液腺癌
二、组织学分类：
腺癌：管状、乳头状75%-85%，高、中、低
分化三种
粘液腺癌、印戒细胞癌，分化低，
预后差
未分化癌：预后最差
腺鳞癌和鳞癌：直肠、肛管
Broders 分级：
Ⅰ级：＞75% 癌细胞分化良好，高分化，低恶性Ⅱ级：25% - 75% 分化良好，中分化，一般恶性Ⅲ级：< 25% 分化良好，低分化，高度恶性
Ⅳ级：未分化癌利用形象的比喻，把抽象功能具象化，有利于学生理解。

1分钟
回归导入案例，前后呼应，形成知识的连贯性。

扩散转移：
1.扩散特点：
沿横轴环状浸润生长，纵轴慢（小于8cm）
2.转移途径：
直接浸润:
淋巴转移：多见
血行转移：肝转移常见
种植转移：侵犯周围脏器
临床表现：
1.排便异常：直肠刺激症状，便意频繁，里急后重，肛周及下腹不适。

2. 粪便异常：形状、成分。

3. 侵及周围脏器：
肛管括约肌：疼痛、大便失禁
膀胱：膀胱刺激症状
骶前神经丛：下腹、会阴、大腿内侧疼痛
4. 晚期梗阻症状：
辅助检查：
结肠镜检查气钡双重造影
腹部CT MRI
2、CEA等肿瘤标志物检查
结肠癌治疗
1、外科手术是治疗结直肠癌最主要最有效的手段直肠癌前切除术（双吻合器法）
Miles / Hartmann 手术造瘘口
3、辅助化疗
结直肠癌辅助治疗的原因：
临床所见的大多数是进展期结直肠癌，潜在或已有转移。

单纯手术治疗不能清除干净
外科水平有提高，但效果仍不够理想
患者要求更高生活质量
随访：
治疗后的直肠癌患者应该定期复查和随访。

术后前2年内每3-6个月复查1次，以后每6个月1次，共5年。

随访内容为详细问诊和体格检查，肝脏B 超及CEA等肿瘤标志物检测，每年1次腹/盆CT 或MRI，术后1年内行肠镜检查，如有异常，1年内复查，如未见息肉，3年内复查。

小结详细的问诊、细致的查体以及必要的辅助检查，及时得出直肠癌的诊断，并排除鉴别诊断，采取及时有效的措施，同时做好相关并发症的预防及治疗。

复习思考题、
作业题1.直肠癌临床特点？
2.直肠癌的治疗原则？
3低位直肠癌与中高位直肠癌有哪些不同？
实施情况与分析实施情况：完成（严格按照教学大纲完成既定教学内容）
分析:
1、优点：本次课程以生活实例导入，运用问题式教学法、引导式教学法、归纳总结法等教学方法，借助思维导图、板书等授课手段，重点突出，难点明确，以“问答式”贯穿教学始终，课堂节奏好，学生参与度高，达到了本节课的教学目标。

2、缺点及不足：课件制作有待进一步精细化，视频等现代教学手段有。