高血压个案护理查房

流行病学
• 不同国家、地区、种族之间有差别 • 工业化国家较发展中国家高 • 美国黑人是白人的2倍
• 随着年龄的增加而增加
我国高血压患病率持续增长
（全国每年新增高血压1000万人） 四次全国调查15岁以上人群高血压患病率(%)
4 中国心血管报告2007
中国心血管病报告：“中国有2亿高血压患者”
高血压的诊断与评估要点
• 非同日三次测量血压，收缩压≥140和/或舒张压 ≥90mmHg，初步诊断为高血压； • 根据心血管疾病总体危险进行简化危险分层：低危、 中危、高危、极高危；
• 按危险分层和患者实际情况决定治疗措施，对高危患
者立即药物治疗。
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排除继发性高血压
谢谢！
一例高血压患者护理 查房
概念
• 高血压是以体循环动脉血压增高为主要表 现的临床综合征。在未服药的情况下，成 年人（年龄>18岁）收缩压≥140mmHg和 （或）舒张压≥90mmHg为高血压。可分为 原发性和继发性两大类。其中90%以上原 因不明的称之为原发性高血压，即高血压 病，另10%以下仅为某种疾病的一种表现， 为继发性高血压。
低血压
血压
受体阻滞剂
心动过缓 支气管痉挛 液体潴留 低血压 踝部水肿 低血压 心动过缓
心率＜50次/分停药 避免用于哮喘、慢阻 肺患者 反跳现象
CCB
硝苯地平（心痛定） 氨氯地平（络活喜）
血压 停药应逐渐减量 与β受体阻滞剂合用， 注意负性作用。
利尿剂
呋噻米（速尿) 氢氯噻嗪（双克）
电解质紊乱 早晨给药 影响脂质代谢 监测出入量、电解质
级 别 收 缩 压（mmHg） 舒 张 压（mmHg） 和 和/或 和/或 和/或 和/或 和/或 和
正常血压
正常高值 高血压 1级高血压（轻度） 2级高血压（中度） 3级高血压（重度） 单纯收缩期高血压
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<120
120～139 ≥140 140～159 160～179 ≥180 ≥140
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高血压治疗的基本原则

高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性 “心血管综合征”，常伴有其它危险因素、靶器官损
害或临床疾患，需要进行综合干预。

抗高血压治疗包括非药物和药物两种方法，大多数患 者需长期、甚至终身坚持治疗。

定期测量血压；规范治疗，改善治疗依从性，尽可能 实现降压达标；坚持长期平稳有效地控制血压。 提出了高血压是“心血管综合征”的概念
体征：血压升高，主动脉瓣第二音亢进。随病情进展，可有心、脑
肾等靶器官受损征象。 继发性高血压可能体征： 腹部包块：多囊肾 嗜铬细胞瘤 股动脉搏动延迟或缺如 上肢血压大于下肢：主动脉缩窄 向心性肥胖 多毛：库兴综合征 （皮质醇增多症）
临床表现-高血压急症和亚急症
高血压急症(hypertensive emergencies)：指原发性或继发性高血 压的病人，在某些诱因作用下，血压突然和显著升高，一般超过 180/120mmHg，同时伴有进行性心、脑、肾等重要靶器官功能不全的 表现。包括高血压脑病、颅内出血(脑出血和蛛网膜下腔出血)、脑梗 死、急性心力衰竭、急性冠状动脉综合征、主动脉夹层动脉瘤、子痫 等。 需1小时内将血压降至适当水平 高血压亚急症（hypertensive urgencies）：血压显著升高但不伴
患 病 率 高 （ 超 过 1.6
35
30.2％ 24.7 ％
三 高
亿 ）
增 长 趋 势 高
危 害 性 高
百 分 比 （ ％ ）
30 25 20
15
10 5 6.1 ％ 知晓率 治疗率
0
知 晓 率 低
治 疗 率 低
控制率
控 制 率 低
三 低
2004年《中国居民营养与健康状况调查报
告》
血压水平的定义和分级
中国各地区高血压发病率(亿)*
西北 17%(0.3)
华北 27%(1.2)
东北 25%(0.4)
西南 12%(0.2)
华东 19%(0.3) 中南 17%(0.2)
Circulation. 2008;118:2679-2686 中国心血管病报告2006年
*数据源自2002年中国营养和健康调查
我国高血压现状：三高三低
高血压患者心血管危险分层
血压(mmHg) 其他危险因素和病史
1级高血压
SBP 140-159 或DBP 90-99
2级高血压
SBP 160-179 或DBP 100-109
3级高血压
SBP ≥180 或DBP ≥110
无
低危
Baidu Nhomakorabea
中危
高危
1-2个其他危险因素 ≥3个其他危险因素， 或靶器官损害
临床并发症或合并糖尿病
各种降压药的强适应症（JNC-7）
强适应症
心力衰竭 心肌梗死后
冠心病高危因素
利尿剂
●
β阻滞剂
● ●
ACEI
● ● ● ● ●
ARB
●
CCB
醛固酮 拮抗剂 ● ●
● ●
● ●
● ● ● ●
糖尿病 慢性肾病 预防中风复发
●
●
规范血压的测量方法
评估测量设备
•1、水银柱血压计应每年检测，有计量检测合格证在效期内
• 常见继发性高血压
– – – – – – – 肾脏病 肾动脉狭窄 原发性醛固酮增多症 嗜铬细胞瘤 大动脉疾病 睡眠呼吸暂停综合征 药物引起的高血压
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临床表现▬症状、体征
常见症状:头晕、头痛、疲劳、心悸、耳鸣等， 但并不一定与血压水平成正比，可因过度 疲劳、激动或紧张、失眠等加剧。休息后 多可缓解。
<80
80～89 ≥90 90～99 100～109 ≥110 <90
7
病因
肥胖
• 体重指数：(BMI, body mass index) BMI= Kg / m2 正常 BMI < 24 超重 BMI=24-28 肥胖 BMI > 28 超肥胖BMI > 30 • 肥胖引起血压增高的机制为: 1.血容量及心排血量的增加 2.肥胖常致胰岛素抵抗,使血压增高
中危
高危 极高危
中危
高危 极高危
极高危
极高危 极高危
将合并糖尿病患者划为极高危人群
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高血压治疗策略的转变
在非药物治疗的基础上，使用本指
南推荐的起始与维持抗高血压药物
初始选药 选择长效
高血压 治疗目标
每日一次使用能够控制24h血压的
降压药物，使血压达到治疗目标
高血压治疗主要目标是血压达 标，最大程度降低心脑血管病 发病率及死亡率
• 长期服药平稳降压
• 个体化治疗 • 注意药物的不良反应
平 衡 膳 食
• 平衡膳食就是指热量摄入和消耗平衡，营 养素能够满足身体的需要，而且各种营养 素比例适当。 糖类50%，蛋白质15%，脂肪30%
规律的运动锻炼
每周3-5次 每次大于30分钟 强度:运动时的适宜心率= 170 – 年龄。 高血压病人最适宜的运动: 散步1小时
高血压非药物治疗（生活方式干预）
减少钠 盐摄入
规律 运动 合理 饮食
控制 体重
高血压非 药物治疗
戒烟
限制 饮酒
心理 平衡
非药物疗法内容和目标
内容
减少钠盐摄入
合理饮食 规律运动
目标
每人每日食盐小于6克；
减少膳食脂肪；适量蔬菜水果每日1斤； 每周3~5次中量运动；
控制体重
戒烟 限酒
BMI<24 kg/m2；腰围男<90cm；女<85cm；
针对不同人群，细化降压目标值
药物治疗原则
小剂量开始，根据需要，逐步增量
小剂量
优先选择长效制 剂
使用每日给药1次，有效平稳控制 24h血压的长效药物，以有效控制 晨峰血压和夜间血压 增加降压效果，减少不良反应
根据患者具体情况和耐受性及个人 意愿和长期承受力，选择适合患者 的降压药
联合应用 个体化
2010中国高血压防治指南
规律的运动锻炼
运动注意事项
勿过量或太强太累，循序渐进增加活动量 注意周围环境气候：夏天避免中午时间；冬天保暖，防风 穿着舒适吸汗的衣服 选择安全场所：如公园、学校 进行运动时，勿空腹，以免发生低血糖，应在饭后2小时
规律的运动锻炼
• 此类患者不宜进行运动 心血管病急性期，如急性心肌梗死早期，不稳定性心绞痛 等 严 重心脑 血 管疾病 未 得到有 效 控制 ， 如 收缩压 大 于 180mmHg以上等 合并其它心血管病疾病，如夹层动脉瘤、心功能不全、心 肌炎等 糖尿病伴眼底出血和视网膜剥离、明显的蛋白尿、严重坏 疽、空腹血糖大于16.8mmol/L、酮症酸中毒、经常出现低 血糖症状等情况者 运动可诱发或加重的其它躯体疾病，如肺部疾病，肌肉骨 关节疾病等
•2、检查水银柱液面是否在0mmHg，袖带是否有漏气。 •3、应使用标准大小的袖带气囊（长度应包裹臂围的80﹪，宽度为其40﹪）。
过窄和太短的袖带气囊-血压偏高，太长和太宽的袖带气囊-血压偏低。
评估病人及病情 •1、评估病人的病情，既往血压水平
•2、评估肢体活动度，有无功能障碍、穿刺置管等
•3、解释目的及配合方法 •4、病人安静，休息30分钟
实验室检查
• 常规项目: 尿常规 血糖 血脂 肾功能 尿酸 心电图 发现相关的危险因素和靶器官损害 • 特殊检查：动态血压 颈动脉内膜中层厚度 血浆肾素活 性
高血压患者危险因素
Ⅰ用于危险性分层的危险因素 Ⅱ影响预后的其他危险因素 收缩压和舒张压的水平（1～3级） 高密度脂蛋白胆固醇降低 男性＞55岁 低密度脂蛋白胆固醇升高 女性＞65岁 糖尿病伴微白蛋白尿 吸烟 葡萄糖耐量减低 总胆固醇＞5.72mmolL 肥胖 （220mgdl） 以静息为主的生活方式 糖尿病 血浆纤维蛋白原增高 早发心血管疾病家族史（发病年 龄 男＜55岁，女性＜65岁
一线降压药物
– 利尿剂 – β受体阻滞剂 直接PTCA的优点 – 钙拮抗剂（CCB）
– ACEI
– ARB
–α 受体阻滞剂
药物分类
常用药物
不良反应
观察与护理
ACEI
卡托普利（开博通） 贝那普利（洛丁新）
刺激性干咳 低血压
血压 咳嗽的性质
ARB
缬沙坦(代文） 氯沙坦（科素亚）
美托洛尔（倍他乐克） 卡维地洛（枢衡）
动脉符号对准 肱动脉位置
高血压病患者的自我管理
电子血压计有上臂式，腕式和指式三种血压计类型，上 臂式血压计准确性好。 1、选择质量可靠的电子血压计，进行校准 2、教会患者及家属自测血压的方法 3、掌握测量频率。 4、建立血压日记，记录血压曲线图
牢记药物治疗原则
• 严格遵医嘱服药
• 避免随意自主的换药
<140/90
<130/80 <130/80 SBP<150
<140/90
<130/80 <130/80 <130/80 <130/80 <140/90 SBP<150
• 在患者能耐受的情况下， 逐步降压达标。 • 如能耐受，以上全部患者 的血压水平还可以进一步 降低； • 舒张压低于60mmHg的冠 心病患者，应在密切监测 血压的情况下逐渐实现降 压达标。
胰岛素抵抗
• 必须以高于正常的血胰岛素释放水平来维持正常的糖耐量， 表示机体组织对胰岛素处理葡萄糖能力的减退，其是2型 糖尿病和高血压的共同的病理基础 • 多数认为是胰岛素抵抗造成的继发性高胰岛素血症引起的， 其使水钠重吸收增加，交感神经活性增强
发病机制
• 交感神经系统活性增强 • 肾性水钠潴留 • 肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活 • 细胞膜离子转运异常 • 胰岛素抵抗
坚决戒烟； 不提倡饮白酒；如饮酒，则每日白酒小于 1两; 葡萄酒小于2两；啤酒小于5两；
心理平衡
中国高血压防治指南2009基层版
调节情绪，缓解压力。
血压目标
高血压患者的主要治疗目标是降压达标， 从而最大程度地降低心血管并发症发生与死亡的总体危 险
2005年指南 2010年指南
一般高血压患者
高血压伴慢性肾病 高血压伴糖尿病 高血压伴冠心病 高血压合并心力衰竭 高血压伴脑卒中 老年高血压
靶器官损害。病人可以有血压明显升高引起的症状，如头痛，胸闷，
鼻出血和烦躁不安等。 两者鉴别唯一标准是有无新近发生的、急性、进行性的严重靶器官损
害
临床表现-并发症
脑血管并发症：最常见.包括出血性或缺血性脑卒中、高血压脑病
心脏并发症：高血压性心脏病、急性左心衰、冠心病
肾脏并发症：高血压肾病、慢性肾衰竭 其他：眼底改变及视力视野异常、鼻出血、主动脉夹层