儿童免疫性血小板减少症治疗规范化临床解读

刺检查仍然存在争议。回顾性的分析发现，典型的 ＩＴＰ骨髓象很少转化为其他疾病，因此典型的ＩＴＰ 不需要骨穿。但非典型的ＩＴＰ，如血小板恢复慢，对 标准治疗反应差的患儿，则需要骨髓检查。此外，使
根据病程命名
发病３个月内的ＩＴＰ称为
用二线治疗方案前，如利妥昔单抗、免疫抑制剂、脾 切除和血小板受体激动剂等需要进行骨穿和骨髓活 检术进行评估。笔者在临床诊疗中确实发现，有些 患儿以血小板减少、皮肤、黏膜出血为首发症状就 诊，误以为ＩＴＰ，且给予糖皮质激素治疗有效，但在
【摘要】
儿童免疫性血小板减少症是儿童最常见的出血性自身免疫性疾病，本文通过解读近年来
国内外有关儿童免疫性血小板减少症专家共识和治疗指南，对概念演变、排他性血小板减少症检测项目、 治疗原则变化和治疗方案的规范化进行了较为详细的解读，并结合本单位的治疗经验，以期提高儿科医师
对儿童免疫性血小板减少性症的认识，进一步规范中国儿童免疫性血小板减少症的临床诊断和治疗。 【关键词】血小板减少症； 诊断； 儿童
ｃｙｔｏｐｅｎｉａ，ＩＴＰ）是儿童最常见的出血性自身免疫性 疾病。２００７年国际工作组将ＩＴＰ定义为免疫因素 引起的血小板计数低于１００×１０９／Ｌ的一种状态［１］。 由于血小板减少不一定出现皮肤紫癜，因此将ＩＴＰ 定义为免疫性血小板减少症而不再定义为免疫性血 小板减少性紫癜。ＩＴＰ分为原发性和继发性两种。 根据病程，ＩＴＰ分为新诊断ＩＴＰ，持续性ＩＴＰ和慢性 ＩＴＰ。根据出血的严重程度，分为重型ＩＴＰ和非重 型ＩＴＰ。根据治疗效果，分为普通型ＩＴＰ和难治性
新诊断ＩＴＰ；病程超过３个月但不足１年（包括１ 年）的ＩＴＰ称为持续性ＩＴＰ，病程超过１年的ＩＴＰ 称为慢性ＩＴＰ。其中持续性ＩＴＰ包括两类，一类是 病程在起病后３个月内无自发缓解，拖延到３个月
万方数据
中国中西医结合儿科学２０１４年１２月第６卷第６期Ｃｈｉｎ Ｐｅｄｉａｔｒ Ｉｎｔｅｇｒ Ｔｒａｄｉｔ Ｗｅｓｔ Ｍｅｄ，Ｄｅｃ ２０１４，Ｖｏｌ ６，Ｎｏ．６
参考文献
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出血程度决定治疗方案的解读 治疗ＩＴＰ的目标是使血小板升高到一个安全
于输血风险，故国外指南均推荐在诊断不明确，或者 激素治疗效果不佳者，考虑使用ＩＶＩＧ。传统用法为
０．４ห้องสมุดไป่ตู้
范围，减少或防止出血的发生，而不是一定使血小板 上升到所谓正常范围。２０１０年国际共识报告（Ｉｎ—
ｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌ
ｃｏｎｓｅｎｓｕｓ
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儿童免疫性血小板减少症治疗规范化
临床解读
李乐， 胡绍燕
作者单位：２１５００３江苏苏州，苏州大学附属儿童医院血液科 作者简介：李乐（１９８６一），女，医学博士，医师。研究方向：儿童血液病的临床诊治与基础研究。 通讯作者：胡绍燕，２１５００３江苏苏州，苏州大学附属儿童医院血液科。
ＩＴＰ。
为ＩＴＰ发作时有出血的表现需要治疗，或者在原有 治疗的基础上又发生叛的出血，需要更强烈的治疗。 １．３．３根据治疗效果命名 难治性ＩＴＰ必须同时
满足２个条件：（１）重型ＩＴＰ，切除脾脏治疗无效或 者切脾后复发；（２）有出血的风险，根据指南需要治 疗者。肾上腺糖皮质激素或丙种球蛋白治疗有效， 但疗效不能维持，也不能排除难治性ＩＴＰ的可能口］。 ２有关ＩＴＰ检测指标的解读 ＩＴＰ的实验室常规检查包括血常规、外周血涂 片、肝肾功能、甲状腺功能、免疫球蛋白、自身抗体等 指标。有关血小板抗体的检测目前存在争议，美国 血液学会指南和英国血液学会指南均认为抗血小板 抗体检查对ＩＴＰ诊断无意义。但英国血液学会认 为血小板抗体对难治性ＩＴＰ的判断有一定帮助。 抗核抗体阳性则提示有发展成为自身免疫性疾病的 可能，从而发生ＩＴＰ。
病程发展中，患儿再度出现血小板减少，行骨髓穿刺 检查则为再生障碍性贫血或者不典型的急性淋巴细 胞白血病。因此笔者还是建议在可能的条件下， ＩＴＰ患儿需要骨穿以除外其他疾病。
３
１０９／Ｌ）维持１～２周再逐渐减少药量，总疗程也是 ４～６周。特别强调激素使用４周仍然无效者及时 停止，且泼尼松的最大剂量不超过６０ ｍｇ／ｄ［１…。 ３．１．２丙种球蛋白 输注丙种球蛋白的风险等同
２．１
１原发性ＩＴＰ与继发性ＩＴＰ概念解读 １．１原发性ＩＴＰ是一种免疫性疾病，诊断标准仅 以血小板计数＜１００×１０９／Ｌ作为唯一的标准，并排 除其他可以引起血小板减少的疾病。皮肤、黏膜甚 至器官出血仅是判断ＩＴＰ严重程度的指标（即重型 ＩＴＰ），不作为ＩＴＰ的诊断指标。到目前仍然缺乏明 确原发性ＩＴＰ的诊断指标，因此原发性ＩＴＰ是一种 排除性诊断，需要排除继发性ＩＴＰ和非免疫性血小 板减少综合征的疾病，如家族性遗传性血小板减少、 脾功能亢进、Ｗｉｓｋｏｔｔ—Ａｌｄｒｉｃｈ ｓｙｎｄｒｏｍｅ、系统性感 染等疾病［２］。 １．２继发性ＩＴＰ是排除原发性ＩＴＰ后的所有免 疫介导的血小板减少症，如药物引起的血小板减少 或某些自身免疫性疾病引起的血小板减少［２｜，如系 统性红斑狼疮、各种免疫缺陷症、自身免疫性淋巴细 胞增殖综合征等∞］。严格意义上新生儿同种免疫性 血小板减少性紫癜、输血后血小板减少性紫癜都属 于继发性ＩＴＰｔｌ３。 ＩＴＰ是一种免疫性血小板减少症，是抗体介导 的血小板减少。ＩＴＰ的临床意义在于增加出血的风 险。区分原发性与继发性ＩＴＰ有助于判断自然病 程和制定治疗方案。继发于某些疾病的ＩＴＰ主要 以治疗原发病为目标，而药物诱导的ＩＴＰ则应该停 止使用该药物。继发性ＩＴＰ出现严重出血时需要 紧急输注血小板，而原发性ＩＴＰ严重出血时，首先 开始抑制免疫的治疗，具有严格适应证时才输注血 小板‘４｜。 １．３不同ＩＴＰ命名
ａ
ｓｕｒｖｅｙ［Ｊ］．Ｐｅｄｉａｔｒｉｃｓ，２００９，１２３（１）：２７８—２８５． ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓ［Ｍ］．
［７］Ｓｌｉｃｈｔｅｒ
ＳＪ．Ｅｖｉｄｅｎｃｅ—ｂａｓｅｄ ｐｌａｔｅｌｅｔ ｔｒａｎｓｆｕｓｉｏｎ
Ｈｅｍａｔｏｌｏｇｙ Ａｍ Ｓｏｃ Ｈｅｍａｔｏｌ Ｅｄｕｃ Ｐｒｏｇｒａｍ，２００７：１７２－１７８．
ｇ／（ｋｇ・ｄ），连用５ ｄ，现各国指南均推荐为
（ｏ．８～１．ｏ）ｇ／（ｋｇ・ｄ），使用１～２ ｄ，有效率 ８０％［７］。而ＩＣＲ则推荐儿童ＩＴＰ仅在第ｌ天使用
ＩＶＩＧ（０．８～１．０）ｇ／ｋｇ，１～２ ｄ起效，有效率
ｒｅｐｏｒｔ，ＩＣＲ）建议以出血程度
来决定临床治疗。ＩＣＲ将出血程度分为４级：１度， 轻微出血，全身皮肤瘀点≤ｉ００个或瘀斑≤５个（直 径≤３ ｃｍ），但黏膜无出血；２度，轻度出血，表现为 皮肤瘀点增多（全身＞１００个），和（或）有皮肤瘀斑 （＞５个瘀斑，直径＞３ ｃｍ），但无黏膜出血；３度，中 度出血，黏膜出血明显，且影响患儿的生活质量和生 活方式；４度，黏膜出血并有内脏出血可能，包括颅 内出血。ＩＣＲ建议无黏膜出血，仅表现为皮肤出血 的１度和２度不需要治疗，无论血小板高低，仅以观 察和随访为主；３度和４度出血需要积极治疗［８］。 但实际上这一治疗原则还很难推广，尤其受到地域 和文化的影响，以及血液科医生的临床经验的影响。 因为血小板减少不仅仅引起患儿的出血，同时还会 增加患儿和家庭成员的心理负担。比如，血小板降 低时是否参加体育运动，目前还没有指南给出多少 数量的血小板适合哪种类型的体育运动，血小板低 至什么程度才会引起脑出血等致死性并发症。因 此，按照ＩＣＲ指南，国内ＩＴＰ患儿存在过度治疗的 现象。笔者治疗ＩＴＰ的目的不仅仅是为了将血小 板升高至安全范围，同时还要迎合家长的心理，将血 小板升高至正常水平，使患儿恢复“正常”。国外也 存在过度治疗现象，一项研究显示ＩＰＴ患儿家长对 治疗的需求远远高于患儿自身的需要。患儿自身只 关心血小板降低使体育活动受限，而家长除此之外 还要担心疾病本身和治疗带来的副反应及对孩子成 长的影响¨Ｊ。
１．３．１
幽门螺旋杆菌（ＨＰ）的检测
英国血液学会
（２００４）认为尽管儿童确实存在ＨＰ感染，但尚无资 料表明ＨＰ感染是促使儿童发生ＩＴＰ的原因。 ２０１１年由美国血液学会制定的有关ＩＴＰ诊治的指 南也指出儿童ＩＴＰ与ＨＰ感染无明确相关性，因此 不推荐进行ＨＰ检测和ＨＰ清除治疗。但意大利的 一份研究则显示３３例儿童慢性ＩＴＰ中，１３例患儿 成功清除ＨＰ后血小板升高，缓解率达到３９％，而 不进行ＨＰ清除的患儿中只有１０％（１７／１６６）获得 自发性缓解［６］。考虑到ＨＰ的检测和清除治疗比较 容易，且治疗安全，现在的观点认为可以进行ＨＰ确 诊和清除性治疗，如果产生效果的话，那部分受益患 儿将免除治疗ＩＴＰ所带来的副反应［７］。国际专家 共识（２０１０）提出尿素酶呼吸试验和ＨＰ抗原检测为 确诊ＨＰ的基本检查。 ２．２骨髓穿刺 目前ＩＴＰ患儿是否需要做骨髓穿
ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７４—３８６５．２０１４．０６．００４ 【中图分类号】Ｒ５５８＋，２【文献标识码】Ｂ【文章编号１
１６７４—３８６５（２０１４）０６—０４９０—０５
做的工作。（１）鼓励高营养、高热量、富含维生素Ｃ 和维生素Ｋ的食物及饮料，避免食用坚硬、粗糙、带 刺的食物；（２）使用海绵、纱布或软毛牙刷，不使用牙 线以避免牙龈出血，没有尖锐边缘的玩具；多饮水， 食用有利于通便的食物，必要时应用温和的通便剂， 避免便秘；（３）头部制动，避免情绪过度激动、剧烈哭 闹、外伤或剧烈的体育运动及身体碰撞；（４）避免肌 肉注射、深静脉穿刺、放置鼻胃管、插导尿管和直肠 肛诊等侵入性操作；（５）避免应用阿司匹林、布洛芬 等影响血小板功能的药物；（６）在穿刺等创面加压止 血，鼻衄局部按压止血效果不佳时可用油砂条填塞 患侧鼻腔；（７）应用小剂量泼尼松以增加毛细血管的 稳定性；（８）青春期女童在月经期因重症血小板减少 而出血不止时，可应用雌激素或避孕药以止血；（９） 严密观察患儿的出血征兆［７Ｊ。 总之，血小板输注是重症血小板减少时非常重 要的一项对症治疗手段，但不是必须或唯一的方法。 是否给与血小板的输注不仅要根据血小板计数的多 少，更要结合原发病导致血小板减少的机制、临床出 血风险或严重程度以及患儿及家长的因素来综合决 定。随着医生诊断、治疗水平及经验的不断提高、对 患儿及家长教育的广泛开展以及有效沟通，血小板 输注的指征将会越来越严格。