尺神经嵌压在手外科是比较常见的

尺神经嵌压在手外科是比较常见的，但是经常被误认为是神经内科的疾病或者颈椎病等，从而耽误了治疗。本节课将根据尺神经受压的部位将疾病分为几个综合征，并且分别加以阐述。

一、概述

周围神经在经过解剖上某些特定的部位时，如经过某些肌肉的起点处、穿过肌肉，或者神经骨性纤维鞘管，或者是先天畸形变异等处，因为这些地方比较硬韧，所以神经本身可移动的位置比较小，经过长时间的压迫以及肢体活动的时候对神经局部产生的牵拉和磨损可以导致神经的损害，从而产生感觉以及运动的障碍，称为周围神经嵌压综合征。

（一）症状特点

周围神经嵌压综合征起病缓慢，一般先出现感觉障碍，后出现肌肉麻痹，根据受压神经的部位不同，组成纤维成分不同，其功能障碍表现各异，有的是单纯感觉障碍，如股外侧皮神经卡压综合征，有的是单纯运动障碍，如前臂旋后肌卡压综合征，也有同时感觉和运动的障碍，如腕管综合征、尺神经嵌压综合征等等。神经伴行的血管也可同时受压出现症状。

（二）周围神经病理变化

慢性神经嵌压有三个基本变化，一是反复短暂的缺血，二是血—神经屏障改变，三是神经变性—瓦勒变性。无髓纤维最先发生变性，有髓纤维次之，但无髓纤维再生亦早。神经束周边的纤维首先开始变性，继之整个神经束和神经干的神经纤维出现广泛的瓦勒变性，周围结缔组织增生。

（三）临床表现

早期的轻度神经卡压几乎无症状，需造成局部神经缺血，才能诱发症状：如腕管综合征的屈腕试验。中度损伤时患者有神经感觉区的疼痛、发麻、感觉异常，卡压部 Tinel 征阳性，症状和体征时重时轻，但随着运动和感觉纤维的逐渐减少，而出现肌肉萎缩和感觉障碍以及两点辨别觉的异常。晚期，神经再生亦停止， Tinel 征也可变现为阴性。

（四）解剖结构

1. 尺神经走行

尺神经是由颈 7 、胸 1 神经组成，它是从臂从的内侧束发出来，然后沿着肱二头肌内侧沟随着肱动脉下行，在臂的中部转向后下，经过

肱骨内上髁后方进入尺神经沟，然后再进入前臂。尺神经在前臂尺侧屈腕肌深面，随着尺动脉下行，到了桡腕关节上方约 5 cm 处，发出尺神经的腕背支，然后神经干下行，这一段神经称为尺神经的掌支。神经经过豌豆骨桡侧分出浅深两个支进入手掌。

2. 肘管解剖结构

肘管是在尺神经沟的基础上形成的骨性纤维管，其前、后、外侧壁均为骨性，内侧壁为弓状韧带，内有尺神经、尺侧上副血管，屈肘时鹰嘴和内上髁距离变宽，肘管后内侧的筋膜组织特别是弓状韧带被拉紧，同时外侧的尺侧副韧带向内侧凸出，肘管容积变小，尺侧上副动脉受压，尺神经发生慢性缺血。

3. 腕尺管解剖结构

腕尺管又名 Guyon 管，位于腕前区尺侧，由腕横韧带和腕掌侧韧带远侧部共同构成，管内有尺动脉、尺静脉和尺神经，管内尺神经分为深支和浅支。

4. 腕尺管

腕尺管的上口由豌豆鼓的近侧缘、腕掌侧副韧带和腕横韧带围成，下口由腕掌侧副韧带、掌短肌以及其腱膜、豆钩韧带、尺侧屈肌肌腱、手内侧肌群的肌腱围成。

5. 尺神经支配的肌肉和感觉支

尺神经在前臂发出肌支，支配尺侧屈腕肌、指伸屈肌的尺侧瓣。尺神经的深支支配小鱼际肌、拇收肌、全部骨间肌以及第 3 、 4 蚓状肌。尺神经发出的感觉支，浅支（掌皮支）是在手掌部，分布于小鱼际表面的皮肤。背皮支是位于手背，分布于手背尺侧和小指环指尺侧半背面的皮肤，终末浅皮支分布于手掌尺侧面远端皮肤和小指、环指尺侧掌面的皮肤。

如果尺神经在臂部受到损伤，主要表现为：（ 1 ）运动障碍：屈腕力减弱，拇指不能内收，其它各指不能内收与外展，环指与小指末节不能屈曲。（ 2 ）感觉障碍：尺神经分布区感觉迟钝，而小鱼际及小指感觉丧失。（ 3 ）肌肉萎缩：小鱼际平坦，由于骨间肌及蚓状肌萎缩，掌骨间隙出现深沟，各掌指关节过度后伸，第 4,5 指的指间关节屈曲，表现为“爪形手”。

（五）诊断

如果掌握了尺神经的解剖走行，再结合病史症状，以及症状的变化，通过仔细的体格检查，在多数的情况下是可以不需要电生理的检查就能够得到正确诊断的。

1. 病史

周围神经损伤有明确的外伤史，病人可以指出确切的损伤部位，以及损伤的时间。但是周围神经嵌压早期可能仅仅是不舒服，有点疼痛、发麻、肢体乏力、怕冷，而且还时好时坏，病人有可能不能确切的回忆起发病的时间，由于症状比较含糊，多数病人不能明确指出疼痛和不适的部位。周围神经嵌压引起的肢体疼痛，发病一般有两个特点，一个是呈波浪式的，就是好一阵坏一阵，有时可以间隔好几个月都没有症状。还有一个是休息痛，活动以后好转。绝大多数病人都有夜间被麻醒的病史，麻醒后甩甩手或者是起床活动活动就好了，所以我们在询问病史时应该仔细，如对周围神经嵌压的患者除了询问从事的职业、工作方法还有工作的体位以外，还要问喜欢什么体育活动、有什么习惯性的动作、询问肢体有没有外伤史、损伤的部位，有没有肌肉注射的历史、具体注射的什么药物，还有一定要注意询问全身的情况，问问有没有什么糖尿病之类。如果是儿童，一定要询问出生半年到一年之内肢体活动的情况，主要是要与产瘫相鉴别。

2. 查体

（ 1 ）主动运动检查时，必须同时检查对侧的肢体，而且将两侧进行仔细的比较。还要比较各个环节活动是否对称、肌力是否相近？同时还应该注意参与完成一个动作的各块肌肉是否都是强有力的收缩。经过细致的检查不仅使我们能够清楚的判断是哪一根神经受到了损伤，还有助于我们正确的判断神经受损的平面。此外外科医生还必须熟悉神经损伤造成的一些畸形，比如尺神经损伤造成的爪形手畸形、正中神经损伤后拇指不能对掌的畸形。

（ 2 ）在感觉功能的检查中应该检查深、浅痛觉；触觉；温度觉两点

辨别觉；实体感觉等，一般痛觉是用针刺来检查，触觉是用毛发或者棉花做

试验，温度觉是用盛着温水或者冷水的试管做检查。两点辨别觉一般是用圆规或者是一些特

殊的测定仪器来检查。实体感觉一般就用硬币来做试验。由于皮肤的感觉神经分布是相互重

叠的，患者常常不知道自己的手出现了感觉的改变，甚至在嵌压的早期还有对针刺过敏的现

象，所以在检查病人的时候要给病人一个安静的环境，而且做仔细的双侧对比。

（ 3 ）自主神经功能检查。交感性的自主神经纤维是混杂在周围神经纤维中的，主要

的功能有血管的舒缩功能、出汗功能、竖毛肌的运动，还有营养功能。一般的情况下神经受

损之后，它支配区域的皮肤早期会出现血管扩张，皮温增高或潮红，两周以后就会出现血管

收缩，皮温降低、苍白、汗腺停止分泌、皮肤干燥等等。周围神经嵌压是一个缓慢的、进行

性的神经损伤，一般的不出现血管扩张期，就诊的时候患者已经是一个低皮温、少汗，然后

严重的时候会出现皮肤干燥，而且甚至悉数自己的手很怕冷。病史比较长的患者还可能出现

一个皮肤变薄、指纹变浅。正处于生长发育期的青少年有时候可发现神经损伤累及的手指比

对侧的细小，累及的肢体也是较对侧的要细小。在自主神经功能的检查中，最常用的就是汗

腺功能的检查，最简单的方法就是用手去摸，看看有没有潮湿的感觉。或者是用放大镜看看

有没有汗点。

除外主动运动检查、感觉功能检查、自主神经功能检查，还有哪些特殊的检查方

法？

3. 特殊检查

（ 1 ） Tinel 征

Tinel 征是周围神经损伤检查的一个非常重要的检查方法，沿着神经干走行的方向来

敲击，一般是从远端往近端敲，一直敲到这个神经支配的皮肤有痛麻或者放射性的疼痛，这

就提示神经再生到这里。而神经嵌压的病人， Tinel 征检查就更加重要，不过一般主要是

检查 Tinel 征最明显的位置，所以要反复沿着怀疑嵌压的地方和嵌压神经的神经干从远端