新经皮肾穿刺手术

※P N L的发展过程大致可分为X线荧光取石技术， 肾镜直视取石技术和超声、液电等碎石技术三个阶 段。1976年，Fernstrom等最先报道通过PCN所创设 的通道在 X 线荧光透视下套石成功。 5 年后， Alken 等试行在肾镜直视下取石技术，同时初步显示了超 声碎石PVL在PNL中的 重要作用。1983年,clayman等 又在PCL中应用液电碎石EHL获得成功。此后便发展、 提高。
※P C N 的 问 世 为 Goodwin 所 开 创 。 1955 年 ， Goodwin首次采用Trocar技术作了P C N的初步工作。 1965 年 ， Bartley 率 先 采 用 X 线 荧 光 透 视 引 导 Seldinger法穿刺。1976 年， pederson引入超声穿刺 技术。
（四）、手术方法及步骤：
麻醉后，先取截石位行术例输尿管逆行插管，在取 俯卧位。由输尿管注入造影剂，在C臂X光机的定 位下，选取10~12肋下腋后线和肩胛下角线范围内 确定穿刺点，穿刺成功后，沿斑马导丝用筋膜扩张 器扩张至F14 ~ 16， 留置相应的Pele-away鞘，建 立经皮通道后采用Wolf硬镜（F8-9.8）直视下，采 用气压弹道碎石机（或）其他碎石动力系统击碎结 石，同时利用灌注泵和逆行导管内的高压脉冲水流 冲击碎石，较大的结石碎石可用异物钳夹出。术后 常规留置F5~6双J管和F14~16肾盂造瘘管。术后 1-2天复查KUB平片，了解手术效果。
1、Menghini型穿刺针（图8） 2、Jru-cut型穿刺针（图9ab）
⑴适应症： 1. 解除上尿路梗阻和感染。 2. 姑息性经皮尿流改道。 3. 治疗膀胱以上尿瘘或输尿管狭窄。 4. 术前肾功能评估。 5. PNL的术前准备。
1. 出血性素质 2. 极度肥胖或严重脊柱后凸畸形。 3. 高位肾伴有肝大或脾大。 4. 小的肾内型或分枝型肾盂。 5. 肾血管瘤。 6. 缺血性心脏疾患。 7. 严重高血压。 8. 未经纠正的糖尿病。
示意图1 （下页）
图3a. 图3b
图4a. 图4b
图6
图7
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*1、肾脏是腹膜后位器官，其冠状切面与人冠状切面 后方成30°～ 40°角. *2、由第十二肋上穿刺可能损伤胸膜,而第十二肋上穿 刺应严禁采用. *3、穿刺径路应由Brodel切线处肾实质肾盏—漏斗结合 处进入集合系统。 *4、穿刺后组肾盏不易损伤进入前组肾盏的通道， 反 之亦然。
（一）PCN必备器 1、导引系统：超声或X线荧光透 视导引装置。 2、PCN器械。 3、引流导管。
1、C臂的X光机。 2、肾镜。 3、取石器械部分：可分为硬性和可曲性 两类。 4、碎石器械部分：汽压弹道碎石机 （EMS），钬激光碎石机，Swiss Lithoclas Master等。 5、其他：如压力灌注泵等。
+ ㈠概述：
+ 经皮肾穿刺手术percutaneous nephrooperation,P N O,
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包括三部分： 经皮肾穿刺造瘘术Percutaneous nephrostomy.P C N 经皮肾穿刺（碎石）术 Percutaneous nephrolithtomy,P N L 经皮肾穿刺活检术 Percutaneous nephrobiopsy, P N B
（二）禁忌症： 1、出血性素质。 2、急性感染或肾结核。 3、极度肥胖或严重脊柱后凸畸形。 4、高位肾伴有肝大或脾大。 5、小的肾内型或分枝型肾盂。 6、肾血管瘤。 7、缺血性心脏疾患。 8、严重高血压。 9、未纠正的糖尿病。 10、安装心脏起博器而术中需要激光碎石LL 等
（三）术前准备： 1、血、尿常规化验，尿液的细菌培 养，凝血功能测定等。 2、胸部平片、KUB平片和IVP检查。 3、抗生素及止血药应用。 4、配血备用。 5、膀胱镜逆行插入输尿管导管。 6、术前、术中给予利尿剂并输液 150—200ml/h,加大泌尿量，以保证 视野清晰。
1. 2. 3. 4.
出血 感染 引流管脱落或不通 邻近脏器损失
1、血尿。 2、引流管。 3、换管。 4、感染。
五、PNL（PCNL） （一）适应症： 1、体瘦身健，直径1公分以下的孤立结石， 位于轻度积水的肾盂或扩张的肾盏。 2、较大的肾盂或鹿角状结石。 3、ESWL术后残留结石或未被粉碎的结 石。 4、对于孤立肾或马蹄肾等结石，应由有经验 者操作。
※P N B於五十年代初应 用於临床。我国学者们 在开展P N B方面起步较 早 ， 1958 年 赵 魁 丹、周 慧英等即报道了P N B的 临床应用。
+ 详细了解肾脏的解剖位置，肾内血管供应、分
布及肾盏间彼此相互关系是成功施行PNO的必 要前提。穿刺至肾实质或由肾实质穿刺进入拟 定的肾盏至集合系统内，务必详细了解肾脏的 血管供应及其分布以避免血管损伤。
+血、尿常规化验，凝血
功能测定，抗生素止血 药应用等。
+ 1、麻醉选择：单纯PCN可局麻，拟行PNL准备者， +
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常需过硬外麻醉或全麻。 2、体位：一般选择完全俯卧或患侧垫高30°俯 斜位。 3、穿刺方法及要领： 穿刺方法一般常用Seldingel法或Jrocal needle法。 穿刺点的位置是腋后线与第十二交点以下2公分 或稍偏内，穿刺路径应是皮肤至收集系统的最短 距离。 如选择完全俯卧位，穿刺针应与手术台成45°～ 50°进针（示意图10）；
☆P C N径路一般是由第十二肋下侧后方 皮肤、后腹壁、肾实质及拟定的肾盏进 入集合系统，然后置管引流尿液的一种 技术和治疗手段。
☆P N L是通过P C N所创设的通道，经由 X线荧光透视监控或肾镜直视之下，借助 取石或碎石器械达到去除结石，解除梗 阻的一种技术和治疗手段。
☆P N B径路一般是在背部第十二肋缘下 0.5~1.0公分，距脊柱中线6.5~7.5公分处， 穿刺至肾脏下极实质内，即至肾下盏到 下极边缘的中点或肾外缘内1.0公分处的 肾实质内，然后通过特制的切割或抽吸 针具，获取组织，进行活体组织检查的 一种诊断技术。 ※P N O萌芽於四十年初期，1944年， Alwall曾试行在肾脏病患者中作PNB,然而 PNO应用於临床则是五十年代初期