经皮肾穿刺点选择

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临床类别模拟练习九(含答案)

临床类别模拟练习九1．造影谐波成像的原理是A、宽频探头的宽频带效应B、微气泡散射的非线性效应C、发射超声功率的改变D、超声在血中的空化作用E、超声聚焦区的变换正确答案B2．下列关于子宫的描述错误的是A、子宫体与宫颈的比例在婴儿期为1：2，在生育年龄为1：1B、子宫上部较宽为子宫体，下部较窄为宫颈C、子宫体壁外呈为浆膜层，中层为肌层，内层为子宫内膜D、宫颈粘膜也会受性激素的影响而发生周期性变化E、子宫颈主要由结缔组织构成，也含有平滑肌纤维及血管正确答案A3．四肢静脉脉冲多普勒显示的自发性血流是指：A、腹腔压力增高后静脉内径增宽B、呼气时血流信号增强C、血流速度随呼吸周期变化D、休息或活动状态时，大、中静脉内存在的血流信号E、单向回心血流正确答案D4．经皮肾盂穿刺造瘘术穿刺点一般选择的位置A、第8-9肋间B、第9-10肋间C、第10-11肋间D、第11-12肋间E、第12肋下正确答案E5．乳腺肿块超声引导穿刺活检最常见的并发症是A、血管迷走神经反应B、气胸C、感染D、穿刺部位皮下淤血E、恶性肿瘤针道种植正确答案D6．超声引导纵膈穿刺活检的穿刺路径应选择A、经胸骨上缘途径B、经胸骨旁途径C、.经剑突下途径D、经椎旁途径E、根据患者的具体情况，可以选择以上任意一种途径，以可以清楚显示病变且安全为原则正确答案E7．单疱病毒性角膜炎具有的临床特征A、畏光、流泪、眼痛B、角膜上皮层树枝状角膜浸润C、常反复发作，渐次加重D、以上均是E、以上均不对正确答案D8．食管镜检查时，患者取平卧位，肩部与手术台前缘平齐，要求助手将患者头部抬起，将头部后仰并高出手术台面约：A、30cmB、25cmC、20cmD、15cmE、10cm正确答案D9．下述哪项检查对鼻内镜手术最有意义A、鼻窦X线平片B、鼻窦A型超声C、鼻窦MRID、鼻窦CTE、鼻内镜检查正确答案D10．关于鼻窦粘液囊肿描述不正确的是A、多见于青年及中年人B、多为单侧C、可伴有骨质吸收、变薄，致使囊肿向周围扩散D、粘液囊肿增长迅速E、诊断明确后，应手术治疗正确答案D11．关于溃疡性结肠炎的叙述中，哪项是不正确的A、本病可发生于任何年龄，以青年人多见B、病情多反复发作C、病变侵及大肠全层D、男女发病率相近E、我国发病率较欧美为低正确答案C12．结核性腹膜炎最觉的感染途径是A、直接蔓延B、血行播散C、经口感染D、经淋巴结扩散E、以上都不是正确答案A13．首先考虑为肝癌腹腔积液的是A、漏出液B、渗出液C、血性D、脓性E、乳糜性正确答案C14．女，50岁。

肾穿刺活检操作程序

肾穿刺活检操作程序5.1体位受检患者取俯卧位，腹部肋缘下（相当于肾区位置）垫高以减少肾脏移动。

双上肢置于两侧，头向一侧偏斜。

嘱患者平静呼吸。

5.2穿刺点选择右肾或左肾下极，B 超定位引导。

5.3皮肤消毒常规消毒铺巾，消毒范围包括上至肩胛下线，下至髂后上棘连线，两侧至腋后线，然后铺巾。

5.4穿刺点皮肤局麻沿进针途径作皮下局麻，直至肾筋膜。

通常将注射器造成负压的同时先进针，如无出血边退出注射针边注射局麻药液。

5.5穿刺方法自动穿刺枪切割法：将14G 或16G 穿刺针装入枪槽后，合上穿刺枪盖，打开保险按钮；根据先前测量的进针深度，或者在超声探头引导下，将穿刺针经皮送入到肾脏包膜表面，嘱患者屏住呼吸，术者按下穿刺枪的快速进针按钮，并快速取出穿刺针，取出切割槽内的肾组织。

5.6标本长度所取肾组织长度通常为15 ～ 20 mm。

合格的取材应包括肾皮质和肾髓质。

所取肾组织不够或空穿时可重复穿刺。

5.7伤口包扎肾穿刺术后敷料覆盖伤口，以纱布或胶布固定。

6肾穿刺术后的护理（1）肾穿刺术后在肾活检穿刺点加压3 ～ 5 min。

（2）将患者送回病房后小心平移至病床上，术后患者采取平卧位，严格腰部制动4 h( 四肢可放松及缓慢小幅度活动，而严禁翻身及扭转腰部)，如无高血压、肾功能不全等高危患者，肾活检术后卧床24 h。

（3）术后应常规检测血压、脉搏（1/0.5h×4+1/h×4），尿常规，观察皮肤、面色、出汗情况、腰腹部症状及体征。

（4）出现血压下降或肉眼血尿时应反复查血常规及血细胞比积，腰腹部疼痛显著者应作B 超检查, 观察是否存在肾包膜下血肿。

（5）避免或及时处理便秘、腹泻及剧烈咳嗽。

（6）术后3 周内禁止剧烈运动或重体力劳动。

PCNL中文(done!)

1、导丝最好能够进入输尿管，通常较困难；一般导丝置入的长度为超过针鞘5～6cm ，过长容易打结，过短，容易受肾脏活动和扩张困难的影响而滑出至肾脏外；
2、扩张一般从5～6F 开始，扩张至比目标直径大1～2F；
3、引流管置入肾盂的长度一般为 10cm。
经此通道放入输尿管镜，可以在直视下观察肾盂、肾盏以及输尿管上段的情况
盏结石可经下盏进入或者经肋间穿刺进
入上盏；
3、多个结石或者鹿角型结石可能需要两条或者三条入路。
图示：PCN穿刺点的选择
A：巨大肾盂结石；B：鹿角型结石；C：复杂性肾盂的鹿角型结石
B超引导下，细针穿刺进入肾盏，放置导丝
1、进针比超声测量的深度多1～2cm 2、穿刺成功，拔出针芯，能抽出尿液 3、或者能够直接感觉到针尖戳到结石 4、积水较多的肾脏，在超声图像上能
原因：PCNL由于应用大量灌洗液，如果流入肾周量较大，手术操作时间过长，加上高压灌流，会有相当量的灌洗液被机体吸收，造成水中毒及低钠血症，严重可影响心、肺、肾、脑等
灌洗液要采用生理盐水而不选用蒸馏水，低压灌流，尽可能缩短手术时间，结石太大，不要勉强一期取尽。
如果怀疑出现水中毒或低钠血症，应立即终止手术，即刻给予速尿，促使体内多余水分排泄，提高血钠浓度以及对症（吸氧、抗心衰）治疗
病人感到腰部胀痛不适并伴发热，肾造瘘管引流出来的尿量不多应怀疑到肾周积尿的可能，可行超声检查证实
原因：PCNL术后，由于肾造瘘管没有完全放入收集系统内，其侧孔处在肾包膜外，可使部分尿液积聚在后腹膜间隙内
如果肾周积尿量较多，应穿刺置入导管充分引流，同时调整肾造瘘管的深度，使其侧孔完全处在收集系统内
结石位于肾上盏或肾脏位置较高，需经第十二肋以上肋间穿刺，操作不慎容易损伤胸膜或肺叶，造成液气胸。病人出现呼吸急促、胸痛

经皮肾镜的体位和穿刺通道部位选择及通道的建立

用侧卧ห้องสมุดไป่ตู้位在超声波引导下行经皮肾镜碎石取石
（Ｖ、声波和Ｃ片。ＩＵ）超Ｔ了解结石的位置、小、大集合系统解剖结构以及肾积水程度等．并综合考虑患者的身体状况和结合术者经验来选择体位和确
考虑：由于身体重力压迫胸腹，起肺呼气末容积引及肺活量下降．者可能无法耐受长时间手术：患下
较大．中结石不易冲出．术如采用气压弹道联合超声组合式碎石清石系统．也是一种不错的体位：扩
张通道时肾脏活动度较大．引起通道建立困难：可同时也存在体位不舒适感方法：高腰桥，侧卧位，垫健患侧朝上．及下头
生生腔镜泌尿外科杂志（电子版）０７年１２０２月第１卷第２试刊ＣｉＪｎ０ｒ０ＹＥｃｎ＇ｓ）Ｄｃｍｅ２０，ｏ１ｏ期ｈＥｄｕ０ｇ（ｅｍｉ￣ｉ，ｅｅｂｒ０７Ｖ１，Ｎ．ｎ１ｌ【ｃｅ０ｒｎ２
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继续教育讲座．
刺（ — ）图４６。
完善、术的进步及经验的积累，皮肾镜手术在技经我国条件较好的医院已得到广泛推广和普及经皮肾镜手术成功的关键是建立合适的通
道在进行经皮肾镜手术前应详细阅读腹部平片（Ｕ、正侧位及斜位照片、排泄性尿路造影ＫＢ）

肾脏穿刺(修)

三分之一患者的临床诊断得到修正。
⑵指导治疗：通过肾穿刺活检术可以使将近三分之一患者的临床治疗方案得到修改。 ⑶估计预后：通过肾穿刺活检术可以更为准确的评价肾脏病患者的预后。
适应症
1.各种类型的肾小球肾炎，肾小球肾病，肾病综合征；全身疾病引起的肾脏病如系统性红斑狼疮、淀粉样变性、糖尿病、过敏性紫癜、尿酸性肾病、结节性动脉周围炎等。 2.原因不明的持续性无症状蛋白尿和血尿，以及病因不明的高血压。
假性动脉瘤
活检后假性动脉瘤，异常多普勒信号，肾下极涡流。
动静脉瘘
（左）彩色多普勒显示动静脉瘘，瘘管处伴涡流。（右）同一肾脏彩色频谱多普勒图像，显示供应这一区域的主要肾动脉。肾动脉供应动静脉瘘（箭头）的血供，显示为低阻血流频谱。
假性动脉瘤（动脉瘤）
A：园的高密度区（箭头）代表肾下极假性动脉瘤。B：动脉瘤在选择性动脉栓塞后消除。在肾下极可见罗圈栓子。
术前准备
经管医师：向病人及家属说明肾活检的必要性和安全性及可能出现的并发症，并征得患者本人及家属同意。向患者解释肾穿刺操作，解除病人的恐惧心理，以取得病人的配合。让其练习憋气（肾穿刺时需短暂憋气）及卧床排尿（肾穿后需卧床24小时），以便密切配合。
术前准备
患者的准备：活检之前应签署知情同意书；化验出、凝血时间，血小板计数及凝血酶原时间，以了解有无出血倾向；有严重高血压时先控制血压；接受透析的患者穿刺前后暂停抗凝血药物；活检操作是在患者清醒镇静下局部麻醉下进行；在新生儿和儿童则使用全麻。
7.将穿刺标本分为3等份，分别送光镜（甲醛固定）、免疫荧光（生理盐水处理）、电镜检查（戊二醛固定），送检标本需冷藏。 8.术后：嘱患者平卧24小时，多饮水，密切观察血压、脉搏及尿色变化情况。有肉眼血尿者应延长卧床时间。

PCNL通道

MPCNL通道的建立与选择昆明医学院第二附属医院微创泌尿外科中心PCNL自从由Fernstrom和Johannson首先应用于临床取石以来，由于其微创的特点受到了全球泌尿外科医师和患者的欢迎。

近年来我国学者吴开俊、李逊等对传统的PCNL进行改进，使经皮肾穿刺技术得到不断的改良和完善，随着临床实践和经验的积累，技术和器械的改进，治疗范围逐步扩大。

经皮肾镜术是通过建立从皮肤到肾集合系统的手术通道，放置内镜进入肾盏、肾盂、输尿管内，对肾内及上段输尿管的疾病进行诊断和治疗的一种手术方法。

因此，经皮肾镜技术是在经皮肾造瘘术的基础上发展起来的腔内泌尿外科技术。

所有微创经皮肾手术其成功与否的关键，就是经皮肾镜通道的正确选择和成功建立。

微创经皮肾通道的建立和传统的经皮肾通道的建立，其基本原理相同。

传统的经皮肾造瘘通道要扩张到F28-34，通道大易发生肾脏大出血，而MPCNL通道仅扩张到14-18F，术中损伤血管得几率也小，适应症也较宽，且可以多通道治疗。

一、经皮肾镜手术的有关解剖熟悉肾脏的立体结构和相邻器官的解剖是顺利完成经皮肾镜的重要保证。

1、肾脏的位置肾脏位于脊柱两侧贴附于腹后壁，其纵轴并非垂直而是斜向下外，一般位于第十一胸椎和第三腰椎之间，右肾稍低于左肾，右肾门平对于第二腰椎横突，左肾门平对于第一胸椎横突。

肾脏的冠状面与人体的冠状面呈30-50度角。

右肾后面上部，左肾后面中部有12肋斜行越过，右肾前上2/3与肝紧贴，前下1/3与结肠肝曲相邻；内侧与十二指肠降部相邻。

胸膜下界在肩胛线上与第十一肋相交，近后正中线上平第12胸椎棘突的高度。

国人下界的后份在右侧第12肋颈下方者占60%，左侧者占40%。

所以在12肋上缘或12肋下进行经皮肾穿刺术，胸膜损伤机会较少。

2、肾脏被膜肾脏由肾纤维囊、肾周脂肪和肾筋膜三部分组成，肾纤维囊与肾实质之间有十分丰富的毛细血管、淋巴管和神经末梢。

肾筋膜在肾的外侧缘分为二叶，前叶向内侧延伸与肾血管、腹主动脉和下腔静脉等血管外膜融合，后叶与椎体前的肌肉肌膜融合；在肾脏的外侧前后两叶融合在一起，上端与膈肌筋膜相连，下端延伸至输尿管的中段与髂窝腹膜外组织融合。

肾穿刺活组织检查术

肾穿刺活组织检查术肾脏是一对蚕豆形的器官，位于腹膜后腔脊柱两旁。

正常成年人每个肾脏重约100～150g；大小约11×6×2.5cm，左肾略大于右肾。

肾脏的基本生理功能是泌尿功能，通过生成尿液，排出机体的代谢终产物。

（如蛋白质代谢产生的尿素，核酸代谢产生尿酸，肌肉肌酸代谢产生肌酐等）以及摄入量超过机体需要的物质，（药物、添加剂，外源性异物）通过肾脏排出体外。

同时调节水电解质平衡，还参与激素的合成和代谢功能。

肾脏病变直接影响上述的功能。

肾穿刺活组织检查术（renal puncture）在临床工作中对于肾脏病的病因诊断，病变程度，治疗及预后的判断均有着重大意义。

它能阐明临床症状相同的肾脏疾病不同的病变性质和不同的病理类型，从而指导医师选择治疗方案和判断预后。

肾活检有三种方法：开放性肾活检，经静脉肾活检及经皮肾穿刺活检。

本文介绍经皮肾穿刺活检方法。

一、适应证（一）肾炎综合征肾功能急剧恶化疑为急进性肾炎时，应尽早行穿刺检查。

（二）原发性肾病综合征激素治疗8周无效时行肾穿刺，根据病理类型进行治疗。

（三）无症状性血尿或尿蛋白持续 >1g/24h，诊断不明时。

（四）临床怀疑继发性或遗传性肾病而又无法确诊时如肾淀粉样变，红斑狼疮、多发性神经周围炎、结节性多动脉炎。

（五）急性肾功能衰竭而临床实验室检查无法确定其病因时。

（六）移植肾在遇到以下情况时可行穿刺检查。

1．肾功能明显减退而原因不明时。

2．肾移植术后肾功能恢复良好的患者，于4周时常规行肾活检，以便及早发现，处理各种并发症。

同样当抗排斥治疗失败，应及时行移植肾活检。

3．严重排异反应需决定是否切除移植肾时。

二、禁忌证(一) 绝对禁忌证明显出血倾向，重度高血压，患精神病不能配合操作。

孤立肾、后天性一侧肾功能不全，固缩肾或小肾。

(二) 相对禁忌证活动性肾盂肾炎，肾结核，肾盂积水或积脓，肾脓肿或肾周围脓肿，肾脏动脉瘤，肾脏肿瘤，肾脏大囊肿，游走肾，慢性肾功能衰竭，泌尿系统先天性畸形。

超声定位标准经皮肾镜穿刺技术

超声定位经皮肾镜穿刺技术的概述
超声定位经皮肾镜穿刺技术是一种利用超声技术进行肾脏定位，引导经皮肾镜穿刺建立通道，进而进行碎石取石的手
术方法。
该技术通过实时超声监测，能够准确判断肾脏位置、结石大小和位置，以及肾脏与周围组织的解剖关系，从而指导医生选择最佳的穿刺路径和角度，提高手
术效率和安全性。
用
实践应用中的案例分享
案例一
患者李某，因肾结石导致腰部疼痛，采用超声定位经皮肾镜穿刺技术成功取出结石，术后恢复良
好。
ห้องสมุดไป่ตู้
案例二
患者张某，患有肾囊肿，通过超声定位经皮肾镜穿刺技术成功进行了囊肿切除，患者术后恢复迅速。
案例三
患者王某，患有肾盂积水，采用超声定位经皮肾镜穿刺技术解决了积水问题，患者术后生活质量得到显著提高。
该技术适用于多种肾脏疾病的诊断和治疗，如肾结石、肾囊肿、肾肿瘤等，具有广泛的临床应用价值。
未来发展方向和展望
技术创新
随着科技的进步，超声定位经皮肾镜穿刺技术将不断发展和创新，提高定位和穿刺
的准确性和安全性。
培训和教育
随着该技术的普及和应用，相关的培训和教育将进一步加强，提高医生的技术水平
和手术效果。
结论
超声定位经皮肾镜穿刺技术的价值和意义
准确性和安全性
降低并发症
超声定位经皮肾镜穿刺技术能够准确地将肾镜置入肾脏，减少对周围组织的损伤，提高手术的安全性和成功率。
通过精确的定位和穿刺，该技术可以减少手术并发症的发生，如出血、感染等，减轻患者的痛苦和负担。
提高手术效率
适用范围广
超声定位经皮肾镜穿刺技术能够快速准确地找到病变部位，缩短手术时间，提高手术效率。

经皮肾穿刺造瘘术

Biblioteka 1 手术名称经皮肾穿刺造瘘术
2 [返回] 别名
经皮肾穿刺造口术；经皮穿刺肾造瘘术；经皮肾造瘘术；percutaneous nephrosto my
3 [返回] 分类
泌尿外科/肾脏手术/肾脏的其他手术/肾造口术
4 [返回] ICD 编码
55.0201
5 [返回] 概述
肾造口术是一种高位尿流改道的方法，它在泌尿外科有较重要的用处。肾造口术本身是一种单独手术，有时亦应用于肾脏其他手术之后如肾盂成形术后。在肾盂积脓时肾造口术则是一种紧急措施。目前由于泌尿外科内镜技术的发展，肾造口术由解决肾盂引流发展到经皮肾造口碎石、取石，通过肾造口引流，可在体外冲击波碎石的治疗中进行造影检查，确定结石的位置，而留置的肾造口管可使 ESWL 治疗后碎石易排出体外，避免碎石堵塞输尿管，又能进行再次经皮肾造口碎石治疗，成为结石治疗中的辅助手段。
肾造口术按其手术方式可分为经皮肾穿刺造瘘术；经腰部显露、不游离肾脏的原位肾造口术，以及游离肾造口术。肾穿刺造口损伤较小，方法较为简单，但其引流效果因不能保证造口管的恰当位置而受影响，操作不慎可能造成肾血管、胸膜等损伤。肾穿刺造口术仅适用于肾皮质薄、积水严重的病例。原位肾造口术在直视下完成，损伤不大，可在局麻下完成，是单纯肾造口的常用方法。游离肾造口术常在上尿路其他手术后完成。
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B超引导下俯卧位经皮肾镜SVOF原则两步穿刺法

动作分解
步骤1
体位与体表穿刺点选择
步骤2 B超观察
步骤3 B超定位
步骤4
第一步肾周穿刺
步骤5
第二步肾脏穿刺
步骤1：体位不体表穿刺点
步骤2：B超观察
1. 选择凸阵探头，涂抹耦合剂 2. 探头扇面平行肋骨方向，稍用力使探头紧密贴合
皮肤 3. 观察肾脏、结石及周围组织，选择最佳观察扇面 4. B超探头紧贴皮肤移动，丌可脱离
主肾动脉
上极支
后支
段动脉
前上支前下支
下极支
叶间动脉
弓状动脉
小叶间动脉
目标盏选择
仔细阅读KUB、IVP、CT等影像学资料，明确结石部位，积水肾盏，肾脏周围脏器
结合B超，辨认肾脏（皮质和集合系统）、肾脏上下极、结石、积水盏、肝脏或脾脏、结肠、可能的胸膜
目标盏选择尽量选择后组，中、上盏！
目标盏选择
于探头中缝平面 3. 穿刺针刺入肾周组织，维持穿刺针方向丌变，轻
轻来回推动几次，于B超显示屏寻找针道
步骤4：第一步肾周穿刺（2）
4. 如未见针道，维持穿刺针方向丌变，左右摆动B超探头寻找针道，找到穿刺针后，退出至皮下
5. 维持穿刺针不探头相对位置丌变，B超探头回到最佳扇面，再次穿刺
6. 此操作可重复数次，直至穿刺针位于肾周最佳扇面
步骤5：第二步肾脏穿刺
1. 此时穿刺方向已固定，观察肾脏随呼吸波动频率，选择最佳时机，快速穿刺入肾盏穹窿部
2. 拔出穿刺针芯，观察是否有清亮尿液流出，如有则穿刺成功
3. 如无清亮尿液或有血液流出，可于B超监测下微调深浅，或拔出穿刺针，重复整个穿刺过程
4. 穿刺次数越多，难度越大
建立通道

肾穿刺术的准备及注意事项

肾穿刺术的准备及注意事项肾穿刺目的：明确诊断，指导治疗，判断预后。

一、肾穿刺前准备1.练习憋气：肾脏随呼吸上下移动，如果在穿刺时呼吸会划伤肾脏，导致出血，后果严重。

练习憋气时，要平趴在床上，腹部垫一枕头，使腰部呈水平，胸及肩膀紧贴床面，头部直接枕在床面，双手置于头部两侧。

摆好位置后缓慢的吸气（吸气时不能耸肩、抬屁股），一直吸到最大量憋住，听医生口令，然后缓慢吐气、放松，重复练习1-2 次。

2.练习床上小便：因为肾穿后需要卧床休息24 小时，这就需要您在床上小便。

如果不事先练习，很可能尿不出来而需要导尿。

所以需要事先练习在床上小便。

3.保证大便通畅：如果大便干燥，肾穿前两天遵医嘱服通便药。

肾穿前两天最好素食，否则容易产气，造成B 超显示肾脏不清晰，影响穿刺。

二、肾穿刺当天的准备及配合1.肾穿刺当天少量饮食，按时服药。

2.肾穿刺是在B 超引导下进行，穿刺前排空大小便，注射止血药。

携带枕头、被子到B 超室。

3.穿刺时您不要过度紧张，全身尽量放松，术前先消毒皮肤，局部注射麻醉药，穿刺取出2-3 条线样肾组织。

4.配合医生口令进行吸气、憋气及呼气。

在吸气憋气过程中一定不要说话、咳嗽或活动，如果感到不适，可以用手拍床示意，手术大约需要10-15 分钟可以完成。

5.术后备有尿垫和尿壶，以便肾穿刺回来小便时用。

备有吸水弯管，肾穿刺后喝水时用。

三、肾穿刺后的注意事项1.肾穿刺后，护士指导并同家属一起将病人由平车抬至床上，医护人员监测血压、脉搏，如果您有任何不适要随时告诉医护人员。

2.肾穿刺后要少量多次喝水，最好喝白开水，防止血块堵塞尿路。

可以正常吃饭，尽量少吃甜食，不喝牛奶、豆浆，否则都会因卧床不能活动导致腹胀。

尽量少吃促进排便的蔬菜食物，因为肾穿刺后卧床24 小时，在床上大便不方便。

3.肾穿刺后要留三次尿化验，如果尿不出来，可以听听流水声、用热毛巾热敷下腹部，尽量自己排尿，也可导尿。

4.如果肾穿刺后发现尿的颜色发红、有头晕等症状时，请您立即平躺，及时告知医护人员查找原因。

浅谈经皮肾镜穿刺技巧

成功穿刺三部曲
01
掌握B超基础知识
02
模拟穿刺练习
03
实战
超声基础
• 超声科实习是最快掌握途径之一 • 学会将超声与CT、KUB等影像融合 • 尽量术前一天床旁B超，做到心中有数
模拟穿刺
• 模拟穿刺可以快速掌握如何掌控针道 • 做到人针合一，指哪穿哪
实战
侧方进针头尾进针
侧方进针
01
穿刺目标位于B超屏幕中间，穿刺针位于B超探头中间
头尾进针
实战
头尾进针
• 适当平移探头，将穿刺部位放置屏幕1/2-3/4位置最佳
• 防止肋骨干扰，必要时可以反向握持B超探头
小结
超声理论是基础
助手经历是热身
模拟穿刺是强化
从易到难是关键
穿刺定位
超声：1.适合各种体位，目前应用最广 2.没有辐射损伤 3.实时监测肠管和胸膜，减少损伤机率 4.彩超可以判断肾血供，避开大血管
X线：过去常用，易于掌握，目前应用较少
穿刺点选择
穿刺范围：上至10肋间，
下到12肋下前不超过12肋间，后到腰大肌前缘
穿刺目标：肾盏穹隆
要点：皮肤到目标盏选择最短距离，方向平行于肾盏长轴
浅谈经皮肾镜穿刺技巧
前言
01
03
贵州是泌尿系结石病高发地区，经皮肾镜取石术目前仍是处理上尿路结石的重要手段之一
越来越多的基层医院开始开展经皮肾镜取石术
经皮肾镜取石术是一项高技术、高技巧、高风
险的微创手术
02成功几率达到80%以上
02
记住常用深度夹角，根据“点”出现的深浅反推调针，即：探头不动，提前在浅层看到针尖，需要调小夹角；反之，在越过

两点定位穿刺技术在经皮肾镜术中的应用

１临床资料与方法１．１一般资料
硬膜外或腰麻硬膜外联合麻醉。先取截石位，输尿管镜下逆行插输尿管导管到肾盂。改俯卧位，肾区腹部下垫一小垫使腰背在同一平面。穿刺区域
消毒铺无菌单。参照术前ＣＴ和ＩＶＰ确定皮肤穿刺点（第一点，肩胛下角线与１１肋下或１２肋下交界
２００５年９月～２０１２年２
月，对肾结石及输尿管上段结石，采用两点定位穿刺技术完成６０６例ＭＰＣＮＬ，结石包括鹿角状结石、多发性肾结石、ＥＳＷＬ治疗失败、孤立肾结石、开放取石手术后复发、输尿管上段结石。参照术前ＣＴ和ＩＶＰ确定皮肤穿刺点（第一点）、穿刺角度及要穿
或ｕ一１００激光碎石。结果５５０例１～２次穿刺成功，４６例３～６次穿刺成功，总的成功率９８．３％（５９６／６０６），１Ｏ例再次Ｘ线定位小切口分离至肾周在左手示指指导下穿刺成功。２例穿刺扩张进入胸腔，其中１例放置胸腔闭式引流管，另１例及时发现并处理未放置导管；１例术后第１天大出血（经选择性肾动脉栓塞止血）。结石取净率９５．７％（５８０／６０６），２６例残余结石，均 ≤０．５ｅｍ。结论两点定位穿刺技术应用于经皮肾镜术中安全有效，医生和病人对ｘ线的接触少，值得推广。

经皮肾穿刺点的选择

Part
05
经皮肾穿刺点的选择注意事项
患者的体位和姿势
01
患者应采取俯卧位，腹部垫高，使肾脏向背部贴近皮肤，以便于医生进行穿刺操作。
02
在进行穿刺前，患者应保持稳定的呼吸和体位，避免因呼吸或体位变化影响穿刺的准确性。
医生的经验和技能
经皮肾穿刺点的选择需要医生具备丰富的经验和技能，能够准确判断肾脏的位置和大小，以及选择合适的穿刺点和角度。
经皮肾穿刺点的选择
汇报人：可编辑 2024-01-10
• 引言 • 经皮肾穿刺点的选择标准 • 常见的经皮肾穿刺点 • 经皮肾穿刺点的选择流程 • 经皮肾穿刺点的选择注意事项 • 经皮肾穿刺点的选择案例分析
目录
Part
01
引言
目的和背景
探讨经皮肾穿刺点的选择在临床实践中的重要性。
分析不同经皮肾穿刺点选择的影响因素。
有效性标准
01
02
03
达到最佳手术视野
穿刺点应选择在能够提供最佳手术视野的位置，以便医生更好地进行手术操作。
便于建立工作通道
穿刺点应便于建立手术所需的工作通道，如输尿管、肾盂等，以提高手术效率。
便于置入医疗器械
穿刺点应便于置入各种手术所需的医疗器械，如导管、支架等，以保证手术的顺利进行。
便利性标准
便于患者体位变换
在保证安全性和有效性的前提下，穿刺点的选择还应考虑到患者体位变换的便利性，以减少手术
难度和时间。
便于医护人员操作
穿刺点的选择应便于医护人员进行手术操作，以提高手术效率和质量。
便于术后护理
穿刺点的选择还应考虑到术后护理的便利性，以便于医护人员进行术后护理和患者自我护理。

经皮肾穿刺点的选择

下极：在所有的病例中，肾大盏或肾小盏的下极漏斗前面与前下或下段动脉关系紧密。考虑到后面，38％的病例后段动脉的延长部分与下极肾大盏漏斗关系紧密，另外62％下极肾大盏漏斗的后面是没有血管的。
然而，在所有的病例中下极肾小盏漏斗的后面都与一条动脉有关，在所有的病例中下极漏斗的后面都与肾内静脉紧密相连。在肾下极，常常可以发现围绕肾盏漏斗（肾盏颈）的似环状的静脉吻合。
角度：45-60 大致与肾盏长轴方向一致
合理的点、角度决定了以最短路径进入
前或者后？
制定合理的PCNL计划必要时多通道
多通道
多通道：Y 通道
争议：角度问题
角度不合理肾脏损伤？个人观点：前后盏适可而止！
实例探讨
如果是你在做，你打算怎么穿刺？为什么？
病例1
病例2
既往开放手术史，胸膜腔与肾粘连紧密。第12肋短小畸形或缺如，误判体表标志。
PCNL术中结肠损伤
肠损伤的原因
国外报道发生率3‰，我中心1 ‰
手术史穿刺点靠近腹侧穿刺下盏肾后结肠
肾后结肠
正常结肠位置（升结肠：右肾下极前方，降结肠：左肾下极的前外）
肾后结肠（仰卧位1.9%，俯卧位10%）女性，尤其是老年，更易出现肾后结肠肾下极肾后结肠发生率更高左侧多于右侧
注意事项
较瘦病人,计划下盏穿刺,建议CT排除肾后结肠术中B超定位辅助靠腹侧穿刺：禁止！
肾小盏引流5到14个肾乳头（平均8个）的尿液。70％的肾有7到9个肾小盏。肾小盏可以是单个的（引流一个乳头）也可以是混合的（引流2或3个乳头）。肾小盏
可能引流液体直接进肾锥体或着联合形成肾大盏，其后再由肾大盏引流进肾锥体并进一步引流进肾盂(图16-6)。
成对的肾盏引流％铸型的肾下极是由两排成对的肾盏引流而％的铸型各极是由单个肾盏锥体引流