第九章弥散性血管内凝血(DIC)DIC的概念是什么

DIC又为什么能引起和加重休克？
一、休克——微循环功能障碍
DIC 与休克互为因果，形成恶性循环，休克使DIC的原因和诱因。
DIC 时休克的机制：
1.DIC
毛细管，微血管广泛血栓形成 回心血量↓
广泛性出血 → 血容量↓
缺血缺氧 ↓
心肌受损 ↓
心缩力 ↓ ↓
心输出量 ↓
8
ABP↓
2.DIC → 循环血中 Ⅻf↑，凝血酶和纤溶酶↑ → 激活 →
DIC晚期出现MSOF的机制是什么？
7
二.器官功能障碍——多发性微血管栓塞 1.DIC的基本病变：是微血管内形成微血栓，其性质：
血小板血栓：早期 纤维蛋白血栓：发展过程中 可出现在全身各处，也可在局部形成。
2.微血管中血栓形成主要是阻塞局部的微循环，造成缺血，局灶型坏死：微血栓对 机体的影响。 3.出现多发性器官栓塞：其中以肾、肺、肾上腺、脑等，轻者可影响器官的部分功 能，重者累及器官，MOF。
刺激
2
* 急性早幼粒细胞性白血病患者 化疗、放疗 WBC大量破坏 → 释放TF样物 →促 进DIC 发生。
* RBC大量破坏→ 释放大量ADP，它作为血小板激活剂 →促进血小板粘附、聚集等 → 凝血。 * RBC膜磷脂则可浓缩、局限 Ⅻ,Ⅸ,Ⅹ凝血酶原等凝血因子 → 凝血酶生成 ↑→ 促进DIC 的发生。 *TXA2、凝血酶等可通过G-蛋白介导的肌醇磷脂信号转导系统引起DIC P140 图9-2
Shwartzman 反应说明了什么？
一、单核吞噬细胞功能受损 N:单核吞噬细胞系统具有吞噬和清除血循环中的凝血酶、纤维蛋白、纤溶酶、FDP、 内毒素等 当：上述功能受损或吞噬功能“封闭” DIC 发生
3
蛋白C、蛋白S及血栓调节蛋白的作用机制？
二、血液凝固的调控失调 凝血机制是防止出血的重要防卫功能，但必须适度，并且使纤维蛋白血栓形成只限 于损伤组织。它取决于机体凝血因子抗凝血机制的调控正常。
1 抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ） 这类抑制物在结构和抑制机制上均非常的相似称为丝氨酸蛋白酶抑制物家族。 由于诸多凝血因子（Ⅱα、Ⅶα、Ⅸα、Ⅹα、Ⅻα等）的活性中心含有丝Aα残基，
即均属丝Aα蛋白酶，因此其抑制物具有明显抗凝作用。 * AT-Ⅲ的活性可被肝素显著加强。 * AT-Ⅲ和肝素在抗凝机制中具有重要的作用。 * TFPI：组织因子途径抑制物：其主要作用于Ⅶα和Ⅹα。 TFPI 可直接（-）Ⅹα。 对 Ⅶα（-）需同时存在Ⅹa。 * P143 图9-2 蛋白C、蛋白S及血栓调节蛋白的作用 急性黄疸性肝炎患者是否会出现DIC？
激肽系统 → 微动脉和毛管前括约肌舒张 → 外周阻力 ↓→ABP↓
补体系统C3a,C5a肥大细胞和嗜碱性粒细胞脱颗粒释放组胺
DIC时为什么还有贫血出现，其特点是什么？
四、贫血 ——微血管病性溶血性贫血 ——RBC 机械性损伤 概念：DIC 时，血小板-纤维蛋白血栓在血管内交织成网，当RBC 从这些网眼
第九章 弥散性血管内凝血 （DIC）
DIC的概念是什么？ 概念：DIC是指在各种病因作用下，机体凝血系统被激活而引起的以凝血功能失常为 主要特征的复杂病理过程。临床上表现为出血、低血压或休克、贫血和脏器功能障 碍。
第一节 DIC的原因和发病机制 一、 原因：P137 表9-1
二、机制：
（一）启动外源性凝血系统（组织严重受损、释放TF、启动外凝）
激活
传统通路 激活
选择通路
Ⅶ 因子
Ⅹ因子
Ⅸ因子
激活
Ⅶα
* Ⅶα因子的活性（即激活Ⅹ因子的作用）可因 TF 的有无相差40000倍。
1
* 血管外层平滑肌细胞、成纤维细胞及周围的周细胞、星形细胞、足状突细胞 可恒定的表达TF，以备止血。
* 而与血液接触的内皮细胞、单核细胞、嗜中性粒细胞及巨嗜细胞，正常时不 表达TF。
3．自身免疫性疾病—抗磷脂综合征（APS）
该病是由于血清中高滴度的抗磷脂 Ab（APA）所致。
APA 被认为是迄今为止所知道的直接诱发血液高凝状态的唯一自身 Ab。
休克为什么可以引起 DIC？
五．微循环障碍 1．休克—血流呈淤泥状。 2．低血流状态—RBC,Tbc 粘附聚集。 3．巨大血管瘤—微血管血流缓慢—涡流+内皮 C 损伤—DIC。 4．低血流量—肝、肾血液灌流↓—不能及时清除凝血及纤溶物—DIC。
而 AT—III 和纤溶 E 原激活物↓↓， 纤溶 E 原激活物（-）物↑， 纤溶状态，末期—高峰，产科意外，促凝物入血—DIC。
机体处于高凝血，低
2．酸中毒：是 DIC 的直接诱因
① 直接损伤 B.U 内皮
② 血 PH↓，凝血因子的 E 活性↑
③ 肝素抗凝活性↓
血液凝固性↑—DIC
④ Tbc 聚集性↑
三、肝功能严重障碍： 肝脏在保持机体凝血与抗凝血系统功能平衡的过程中起重要作用。 肝可合成蛋白 C,AT-III 抗凝物和凝血酶原，并可灭活Ⅸα,Xα,Ⅺα。 肝功能降低 —— 凝血，抗凝血，纤溶过程失调 —— DIC。
产科意外为什么容易引起 DIC，其机制是什么？
四、血液高凝状态
5
1．妊娠： 妊娠（3W）：孕妇血液中 Tbc 及多种凝血因子↑↑，
DIC 的四大临床表现是什么？
第四节
DIC 的功能代谢变化
一、出血—凝血功能紊乱
是 DIC 初期常见的表现
DIC 为什么会引起广泛性出血？
1．凝血物质被消耗而减少：各种凝血因子（尤其是纤维蛋白原）和血小板被大 量
消耗。
2．纤溶 S 激活，纤溶 E↑— 微血栓溶解，
水解凝血因子Ⅴ、Ⅷ；
降解纤维蛋白（原）
急性坏死性胰腺炎也会发生DIC吗？
四、促凝物质入血
* 急性坏死性胰腺炎 → 胰蛋白酶入血 →激活凝血酶原 → 凝血酶生成 ↑
蛇毒 斑蝰蛇毒
含有两种促凝成分。
在钙离子参与下激活 Ⅹ因子或加强 Ⅴ因子的活性 →促进DIC发生。
锯磷蛇毒：可直接使凝血酶原 →凝血酶DIC发生机制 P142 图9-3
第二节 影响DIC发生发展的因素（DIC的诱因）
DIC 分为几期，其特点又是什么，能否截然分开呢？它们之间的关系如何？
第三节
DIC 的分期
一、高凝期：特点：凝血 E↑，微血栓形成，血液高凝。
6
二、消耗性低凝期：特点：凝血 S 激活和微血栓形成 →凝血因子和 Tbc 大量消耗 而↓，有出血倾向。
三、继发性纤溶亢进期：特点：FDP 形成，抗凝作用↑，出血明显。
临床使用肝素治疗DIC时应掌握什么原则？
1.抗凝：肝素，宜早勿晚 （-）凝血酶形成
9
（-）血小板聚集 对已形成的微血栓无效 2.补充凝血物质：用新鲜全血，血浆，纤维蛋白原制剂，浓缩血小板悬液。
10

血小板的黏附，聚集，释放等功能，因此上述 均可使出血倾向加重。
在消耗性低凝期和继发性纤溶亢进期，试验室检查指标具有哪些特点？ （2）.各种FDP检查在DIC的诊断中具有重要的意义，主要有：
①3P试验：鱼精蛋白副凝试验，主要检查X片段。 ②D-二聚体：是纤溶酶分解纤维蛋白（Fbn）的产物，是目前诊断DIC 的重要指标。 （3）注意：假阳性，假阴性。
上APC受体或者与APC协同，促进APC清除凝血酶原激活物中的Ⅹα 因子等，目前认 为它是作为APC的辅酶而引起作用的。
4
⒊血栓调节蛋白（TM） TM + 凝血酶
蛋白C 活性 ↓ 活性↑↑
是内皮细胞上凝血酶受体之一。 所以，TM是由促凝 →抗凝的重要的血管内凝血抑制成分。
㈡、蛋白酶抑制物类抗凝机制
血管内皮损伤 → 内皮下胶原暴露 → 凝血因子Ⅻ在负电荷影响下变构 →暴露出 活性中心，即被激活成 Ⅻα 称为～。
2.酶性激活（液相激活）：
组织细胞受损 激活 激肽释放酶 水解 Ⅻf（激肽释放酶原激活物）
Ⅻ和Ⅻα
纤溶酶
释放胰蛋白酶 激肽释放酶原 → 激肽释放酶 →进一步
使Ⅻ-Ⅻα加速内凝 。
三、血细胞大量破坏、血小板被激活 * 血液中的单核细胞、中性粒细胞等 内毒素、IL-1、TNF 可诱导表达TF启动内凝，
血管内壁存在两种抗凝机制： 以蛋白为主体的蛋白酶类凝血抑制机制 以抗凝血酶（AT-Ⅲ）为首的蛋白酶抑制物类抑制机制
㈠ 、蛋白酶类凝血抑制机制 ⒈蛋白C 是在肝脏中合成的，以酶原形势存在于血液中的蛋白酶类物质。凝血酶可 特定从蛋白C分子链的 N 端将其分解成为一个由几个Aα组成的活性多肽，即激活的 蛋白C
水解
ⅤαⅧα → 灭活
a. 阻碍了由 Ⅷα和 Ⅸα 组成的因子激活物形成
b.也阻碍由 Ⅴα和 Ⅹα组成凝血酶原激活物形
c. 还可限制 Ⅹα与血小板的结合
d. 刺激纤溶酶原激活物的释放等抗凝作用
* 蛋白C的这一作用是在血管内皮细胞上完成的
⒉蛋白s （含γ羧基含Aa的蛋白质）：位于血管内皮或血小板膜上，它作为细胞膜
但在各种感染或炎症介质（内毒素、IL-1、TNF）刺激下，这些细胞可在短时 间内诱导出TF的凝血反应。
内源性凝血系统的激活方式有几种？
（二）启动内源性凝血系统 其启动因子是 Ⅻ 因子，方式有两种： 1.接触激活（固相激活） 各种原因（细菌、病毒、内毒素、抗原抗体复合物、高热、持续缺血缺氧、酸中
毒、冻伤和创伤）
3．FDP 的形成（继发性纤溶亢进期）：特点：FDP 形成抗凝作用↑，出血明显。
（1）.FDP：纤溶酶水解纤维蛋白原（Fbg）及纤维蛋白（Fbn）产生各种片段，统称
为纤维蛋白（原）降解产物（FgDP或FDP），这些片段中 ，X,Y,D片段均可妨碍纤维
蛋白单位聚合。Y,E片段有抗凝血酶作用。此外，多数碎片可与血小板膜结合，降低
外源性凝血系统是由于损伤的组织、细胞释放出组织因子并与凝血因子Ⅶ
结合而开始的。
组织因子：是由263Aa残基构成的跨膜糖蛋白。
*大手术，外伤，感染，产科意外（胎盘早剥、宫内死胎），恶性肿瘤或实质
脏器坏死等情况下损伤组织或细胞表面暴露出组织因子 Ca2+
Ⅶ 因子
复合物 （TF-Ⅶα）
另外Ⅻa、Ⅹa、凝血酶
中通过时，外周血中可见某些形态特殊的裂体细胞（这些为RBC的碎片），它主要由 于脆性高，故易发生溶血，如严重可发生急骤的严重贫血，这种贫血为微血管病性 溶血性贫血。 * DIC 是产生这些碎片的主要原因
第五节 DIC的防治原则 一、去除病因，治疗原发病 二、改善微循环
1.扩充血容量 2.解除血管痉挛 3.对抗血小板的黏附、聚集、减少TXA2的形成。用APC ，双密达莫抗血小板药物， 稳定血小板膜 三、建立新的凝血纤溶间的动态平衡