最新护理安全警示教育
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标 护理质量管理的基础 良好社会效益和经济效益的
保证
3
我们不可能在没有 安全的情况下拥有质
量！！！
4
鲶鱼效应
挪威人爱吃沙丁鱼，尤其是活鱼，挪威人在海上捕得 沙丁鱼后，如果能让他活着抵港，卖价就会比死鱼高 好几倍。但是，由于沙丁鱼生性懒惰，不爱运动，返 航的路途又很长，因此捕捞到的沙丁鱼往往一回到码 头就死了，即使有些活的，也是奄奄一息。只有一位 渔民的沙丁鱼总是活的，而且很生猛，所以他赚的钱 也比别人的多。该渔民严守成功秘密，直到他死后， 人们才打开他的鱼槽，发现只不过是多了一条鲶鱼 原来鲶鱼以鱼为主要食物,装入鱼槽后，由于环境陌 生，就会四处游动，而沙丁鱼发现这一异已分子后， 也会紧张起来，加速游动，如此一来，沙丁鱼便活着 回到港口。 漠视危机就会失去生机。人，只有时刻具有危机意识， 才能激发活力，不断创新。安而忘危，就会放松警惕， 懈怠斗志。
5
发生在身边的事（1）
1月15号下午3:00，A班护士栾永艳进 行静脉输液时将盐酸昂丹思琼注射液8mg 连同注射卡放在治疗盘内输液后将治疗盘 带回来未及时执行，11:00患者输液完。 11:05A班护士刘蕴奇发现静推药物，与患 者及家属沟通后患者拒绝静脉用药，报告 医生，遵医嘱观察患者有无恶心，呕吐， 若有不适立即报告，15:00患者无恶心， 呕吐，未予用药。
6
发生在身边的事（2）
33床患者苏秀华，女，72岁，于1月28号14:20 去手术室在全麻下行“皮肤窦道切除术”， 16:40回房。张浩鹏医生下达长期医嘱， 0.9%NS100ml+头孢哌酮舒巴坦皮试，主班护士 李丽复核医嘱未发现，未及时通知责任护士刘 蕴奇。责任护士刘蕴奇亦未认真核对皮试情况 17:30给患者配药输入18:00输入完毕。18:20刘 蕴奇书写护理记录单时发现未做皮试，立即报 告医生给予观察。19:00患者未诉不适。
14
病例 3 在同一个病房住着两位年轻的女病人。其 中一位女病人的床位靠近窗户，阳光照射进来，床上很 热，她和另一位女病人开玩笑：咱俩换床吧。好吧。两
12
病例（1）
一位护士，把止血带扎在一个女孩右手腕上准备静 点，突然有人叫她，她急匆匆跑出去，再也没回来。 女孩的妈妈顺便放下了女孩的袖子。过了一会儿，另 外一位护士发现女孩的静点没扎上，负责任的为女孩 扎上了静点。输液结束，女孩和妈妈回家了，女孩出 去玩，一个小孩跑来找女孩的妈妈，说：为什么女孩 的手是黑紫的呀？妈妈急忙一看：止血带还在女孩的 手腕上扎着呢。从此，女孩失去了右手。
最新护理安全警示教育
1
护理安全相关概念
安全：没有危险、不受威胁、不出事 故
护理安全： 是指护士在实施护理的全过程中，
严格遵循护理核心制度及操作规程， 确保患者不发生法律和法定规章制度 允许范围以外的心理、机体结构或功
护理安全重要性
保障患者生命安全的必备条 件
提高护理水平的关键所在 评价护理质量优劣的重要指
9
发生在身边的事（5）
6.28 9:50责任护士郭爱华在巡ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ病房时发现36床 患者郝国胜用毛巾包裹矿泉水瓶热敷腹部，询问患 者热敷原因，患者自诉既往有胃病病史发作时热敷 腹部，责任护士撤去毛巾发现腹部一水泡约2x1cm 立即通知医生。用无菌注射器抽吸水泡，碘伏消毒 无菌敷料覆盖。嘱家属及患者切忌自行热敷 6.29 8:00 责任护士晨间护理查房时查看烫伤情况，发 现水泡已结痂，无破溃，予更换敷料。
10
发生在身边的事（6）
20床于全健 男 75岁 于6.29 14:40在全麻下 行 直肠Ca根治术于18:30 回房。遵医嘱予0.9％ NS48ml+善宁0.3q12h泵入。泵入速度为4ml/h.于 7.2 8:00医嘱予B超检查给予暂停善宁泵入.9:50回 房.护士栾永艳予善宁泵入速度为0.4ml/h. A班 护士胡彦未及时巡视病房 P班护士刘蕴奇14:30交 班时发现善宁泵入速度错误。及时给予重调，询问 患者无不适主诉，各引流管妥善固定，测T36.5℃ P18次/min BP130/90mmHg 无不良反应 给予家 属说明取得谅解，通知医生给予延长一天，及时观 察病情变化。
7
发生在身边的事（3）
2.13号夜班医嘱予42床王灯章复查肝肾功 能，张晓燕打印条码时错将肝肾功能条码 贴予血常规试管。张晓燕2.24号7：00采集 血标本时未认真核对，于8:00治疗班方丽 莎送血标本时发现，立即为重新采集血标 本送检。
8
发生在身边的事（4）
5.12 9;00 51床司秀珍临时医嘱定于今日 下午在腰麻下行囊肿切除术 GNS500+10%KCL静滴，平衡液500ml静滴。 A班护士刘蕴奇只对病人进行术前宣教。 14:30P班护士樊炎炎发现液体未输入立即 通知医生，医嘱未予处理。于14:30由医 生带入手术室。
11
发生在身边的事（7）
17床 许国杰 男 70岁 于2015.9.2 在全麻下行胆囊切 除+胆总管空肠吻合术后由ICU转入我科继续治疗， 带回输液有12瓶，静脉注射有氨溴索30mg q8h.16:00 0:00兰索拉唑q12h.告知床位医生王鹏霄后 医嘱续ICU补液 治疗班护士贾梅与A班胡彦交待清楚. 医生张浩鹏医嘱予氨溴索45mgBid.排时间为13:3021:30复核时未仔细查对，予13:30执行并贴于执行 单上未再次核对.14:30A班护士与p班护士张晓燕交 班时，发现氨溴索重复，通知医生，并于暂停21:30 和16:00静推，执行0:00氨溴索30mg,通知主班给予 退药处理。
13
病例（2）
一位患脑神经系统疾患的17岁女性患者在某大学 医学部附属医院酒精中毒死亡。原因如下，两天 前的18点，一位20多岁的护士发现该患者使用的 蒸馏水（用于人工呼吸机加湿器）已用完，便予 以更换。可她错将酒案精例（当1）作蒸馏水放于患者床下， 各班护士每隔2h为患者用注射器抽吸数十毫升加 入加湿器，就这样直到患者出现发热等感染症状 且病情急剧恶化，原因被发现时时间已过了53h， 错误操作也经过了数名护士之手，加入的酒精约 600~700ml，由于未能及时采取酒精中毒治疗措 施，患者不幸死亡。
保证
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我们不可能在没有 安全的情况下拥有质
量！！！
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鲶鱼效应
挪威人爱吃沙丁鱼，尤其是活鱼，挪威人在海上捕得 沙丁鱼后，如果能让他活着抵港，卖价就会比死鱼高 好几倍。但是，由于沙丁鱼生性懒惰，不爱运动，返 航的路途又很长，因此捕捞到的沙丁鱼往往一回到码 头就死了，即使有些活的，也是奄奄一息。只有一位 渔民的沙丁鱼总是活的，而且很生猛，所以他赚的钱 也比别人的多。该渔民严守成功秘密，直到他死后， 人们才打开他的鱼槽，发现只不过是多了一条鲶鱼 原来鲶鱼以鱼为主要食物,装入鱼槽后，由于环境陌 生，就会四处游动，而沙丁鱼发现这一异已分子后， 也会紧张起来，加速游动，如此一来，沙丁鱼便活着 回到港口。 漠视危机就会失去生机。人，只有时刻具有危机意识， 才能激发活力，不断创新。安而忘危，就会放松警惕， 懈怠斗志。
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发生在身边的事（1）
1月15号下午3:00，A班护士栾永艳进 行静脉输液时将盐酸昂丹思琼注射液8mg 连同注射卡放在治疗盘内输液后将治疗盘 带回来未及时执行，11:00患者输液完。 11:05A班护士刘蕴奇发现静推药物，与患 者及家属沟通后患者拒绝静脉用药，报告 医生，遵医嘱观察患者有无恶心，呕吐， 若有不适立即报告，15:00患者无恶心， 呕吐，未予用药。
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发生在身边的事（2）
33床患者苏秀华，女，72岁，于1月28号14:20 去手术室在全麻下行“皮肤窦道切除术”， 16:40回房。张浩鹏医生下达长期医嘱， 0.9%NS100ml+头孢哌酮舒巴坦皮试，主班护士 李丽复核医嘱未发现，未及时通知责任护士刘 蕴奇。责任护士刘蕴奇亦未认真核对皮试情况 17:30给患者配药输入18:00输入完毕。18:20刘 蕴奇书写护理记录单时发现未做皮试，立即报 告医生给予观察。19:00患者未诉不适。
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病例 3 在同一个病房住着两位年轻的女病人。其 中一位女病人的床位靠近窗户，阳光照射进来，床上很 热，她和另一位女病人开玩笑：咱俩换床吧。好吧。两
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病例（1）
一位护士，把止血带扎在一个女孩右手腕上准备静 点，突然有人叫她，她急匆匆跑出去，再也没回来。 女孩的妈妈顺便放下了女孩的袖子。过了一会儿，另 外一位护士发现女孩的静点没扎上，负责任的为女孩 扎上了静点。输液结束，女孩和妈妈回家了，女孩出 去玩，一个小孩跑来找女孩的妈妈，说：为什么女孩 的手是黑紫的呀？妈妈急忙一看：止血带还在女孩的 手腕上扎着呢。从此，女孩失去了右手。
最新护理安全警示教育
1
护理安全相关概念
安全：没有危险、不受威胁、不出事 故
护理安全： 是指护士在实施护理的全过程中，
严格遵循护理核心制度及操作规程， 确保患者不发生法律和法定规章制度 允许范围以外的心理、机体结构或功
护理安全重要性
保障患者生命安全的必备条 件
提高护理水平的关键所在 评价护理质量优劣的重要指
9
发生在身边的事（5）
6.28 9:50责任护士郭爱华在巡ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ病房时发现36床 患者郝国胜用毛巾包裹矿泉水瓶热敷腹部，询问患 者热敷原因，患者自诉既往有胃病病史发作时热敷 腹部，责任护士撤去毛巾发现腹部一水泡约2x1cm 立即通知医生。用无菌注射器抽吸水泡，碘伏消毒 无菌敷料覆盖。嘱家属及患者切忌自行热敷 6.29 8:00 责任护士晨间护理查房时查看烫伤情况，发 现水泡已结痂，无破溃，予更换敷料。
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发生在身边的事（6）
20床于全健 男 75岁 于6.29 14:40在全麻下 行 直肠Ca根治术于18:30 回房。遵医嘱予0.9％ NS48ml+善宁0.3q12h泵入。泵入速度为4ml/h.于 7.2 8:00医嘱予B超检查给予暂停善宁泵入.9:50回 房.护士栾永艳予善宁泵入速度为0.4ml/h. A班 护士胡彦未及时巡视病房 P班护士刘蕴奇14:30交 班时发现善宁泵入速度错误。及时给予重调，询问 患者无不适主诉，各引流管妥善固定，测T36.5℃ P18次/min BP130/90mmHg 无不良反应 给予家 属说明取得谅解，通知医生给予延长一天，及时观 察病情变化。
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发生在身边的事（3）
2.13号夜班医嘱予42床王灯章复查肝肾功 能，张晓燕打印条码时错将肝肾功能条码 贴予血常规试管。张晓燕2.24号7：00采集 血标本时未认真核对，于8:00治疗班方丽 莎送血标本时发现，立即为重新采集血标 本送检。
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发生在身边的事（4）
5.12 9;00 51床司秀珍临时医嘱定于今日 下午在腰麻下行囊肿切除术 GNS500+10%KCL静滴，平衡液500ml静滴。 A班护士刘蕴奇只对病人进行术前宣教。 14:30P班护士樊炎炎发现液体未输入立即 通知医生，医嘱未予处理。于14:30由医 生带入手术室。
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发生在身边的事（7）
17床 许国杰 男 70岁 于2015.9.2 在全麻下行胆囊切 除+胆总管空肠吻合术后由ICU转入我科继续治疗， 带回输液有12瓶，静脉注射有氨溴索30mg q8h.16:00 0:00兰索拉唑q12h.告知床位医生王鹏霄后 医嘱续ICU补液 治疗班护士贾梅与A班胡彦交待清楚. 医生张浩鹏医嘱予氨溴索45mgBid.排时间为13:3021:30复核时未仔细查对，予13:30执行并贴于执行 单上未再次核对.14:30A班护士与p班护士张晓燕交 班时，发现氨溴索重复，通知医生，并于暂停21:30 和16:00静推，执行0:00氨溴索30mg,通知主班给予 退药处理。
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病例（2）
一位患脑神经系统疾患的17岁女性患者在某大学 医学部附属医院酒精中毒死亡。原因如下，两天 前的18点，一位20多岁的护士发现该患者使用的 蒸馏水（用于人工呼吸机加湿器）已用完，便予 以更换。可她错将酒案精例（当1）作蒸馏水放于患者床下， 各班护士每隔2h为患者用注射器抽吸数十毫升加 入加湿器，就这样直到患者出现发热等感染症状 且病情急剧恶化，原因被发现时时间已过了53h， 错误操作也经过了数名护士之手，加入的酒精约 600~700ml，由于未能及时采取酒精中毒治疗措 施，患者不幸死亡。