慢性硬膜下血肿钻孔引流术手术预案

慢性硬膜下血肿钻孔引流术手术预案

一、术前预案

1、病史采集

患者于3、4天前无明显原因及诱因出现双下肢无力，右侧明显，行走较前拖曳，无头痛、头晕、恶心、呕吐，无耳鸣、视物双

影，无言语不利，饮水呛咳，无双上肢活动受限、意识障碍、

大小便失禁，症状持续存在。入院诊断为“慢性硬膜下血肿”

既往有“高血压病”史18年，“脑梗死”病史18年，“髋关节

外伤术后”14年，“左耳听力下降”病史10余年。

2、术前检查

颅脑CT示“右侧额颞顶枕部亚急性硬膜下血肿，脑萎缩、双侧基底节区多发腔隙性脑梗塞，双颈内动脉虹吸部及左侧椎动脉颅内段管壁钙化”。

3、术前讨论

4、术前与患者及其家属沟通，签署手术知情同意书。

5、术前备皮后手术标记。

6、做好术前患者及家属的思想工作。

术前针对病人的具体心理问题做好细致的心理疏导。

二、术中预案

1、采用全醉行左侧卧位，术中吸氧及心电监护。

2、根据CT 或MRI 选择血肿最大层面处为钻颅点（多位于顶结

节或附近），绕骨孔处设计弧形切口 4 cm，切口与骨孔错开。

3、患侧肩下及髋部垫枕，躯体向健侧倾斜45°，使颅骨钻孔处位

于最高点，减少颈部扭曲。

4、全层切开头皮及骨膜，剥离显露颅骨，乳突牵开器撑开，骨钻

钻孔，骨板较厚者可适当咬除少许外板，方便置管冲洗。

5、双极电灼硬脑膜后，先切开2 mm 微孔，缓慢放出不凝血，喷

射现象停止后“十”字切开硬膜，并电凝皱缩到骨孔边沿。6、继之用8—12 号软管放入血肿腔内，当软管到达血肿边沿时，

能感觉到轻微的阻力，此时稍微退后一点，以免捅破血肿包膜。

7、从各个方向进行生理盐水冲洗，水清后换方向，最后于血肿腔

内前下方（额部）留置12 号软管，引流管前端剪侧孔2~3 个，

自然放入血肿腔2~4 cm，从切口后方另戳孔引出固定。

8、血肿腔内注水排气后，明胶海绵封闭骨孔，分层缝合头皮切口。

9、引流管接无菌密闭引流袋。

10、术后适当加压包扎。

三、术后预案

1、术后去枕平卧，头尽量偏患侧，也可取头低足高位。

2、每天静脉补充生理盐水1500 ml 以上，以促进脑组织膨胀，但

需注意心功能情况，鼓励患者多饮水，不用脱水剂。

3、术后第2 天复查头颅CT，个别积血仍较多者，可予生理盐水5

ml+ 尿激酶2~4 万U 灌注协助治疗。

4、待颅内中线移位恢复，血肿腔显示薄层低密度影，引流量不多，

即可拔除引流管。一般术后2~5 d 拔管。

5、术后1~3 个月复查头颅CT，了解有无血肿复发。

6、术后颅内积气的发生率约为80％，其原因是空气进入血肿腔，

部分可产生张力性气颅，故手术中应尽量减少空气进入，术毕

需注水排空颅内空气，围手术期需注意各个可能导致空气进入

颅内的环节，并尽快使受压、萎缩的脑组织复张，以减少气颅。

7、硬膜下积液: 如能排除置管或冲洗时损伤蛛网膜，受损的蛛网

膜形成活瓣，脑脊液不断流入血肿残腔的原因，那么，硬膜下

积液的出现可能与脑组织复张差，血肿残腔存留过久有关。因

此除术中置管时动作轻柔，冲洗时水压不宜过大之外，尽快促

进脑复张可能是其关键所在。

8、继发硬膜外血肿：术中释放积血太快，颅内压骤降，硬脑膜塌

陷硬膜与颅骨产生剥离，导致血管拉断出血。因此杜绝此类并

发症的出现，缓慢释放积血、硬膜有效悬吊、止血彻底是其关

键所在。