EGDS早期目标导向型镇静策略及诺扬与其余镇痛药对比区别
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书山有路勤为径， 学海无涯苦作舟
书山有路勤为径， 学海无涯苦作舟
• 在EGDS组，第一天， 第二天，第三天患者
RASS评估处于浅镇静
范围的比例相比于标
准镇静组高
减少丙泊酚和咪达唑仑用量
• 随机分组后首个48小时中EGDS组中丙泊酚和咪达唑仑平均使用量显著少于标准镇静组,EGDS组显著的减 少了丙泊酚、咪达唑仑的用量；
早期目标导向镇静关键因素
• 早期使用镇静药物干预治疗 • 有效镇痛 • 使用右美托咪定作为主要镇静药物 • 浅镇静目标：RASS评分 -2 到 +1. • 避免和最小化使用苯二氮卓类药物
书山有路勤为径， 学海无涯苦作舟
解读早期目标导向型镇静
• 第一：强调的是早期，不是指在气管插管3天到4天，而是患者入室后即选
回顾这项研究，我们发现习惯早期给予患者深度镇静，但这对患者的拔管往往不利。
书山有路勤为径， 学海无涯苦作舟
早期深镇静可能是有害的
6个月病死率的独立危险因素
Shehabi et al, Int Care Med Jan. 2013
Shehabi et al, AJRCCM Oct 2012
我们发现早期深镇静患者6个月的病死率明显升高
书山有路勤为径， 学海无涯苦作舟
谵妄和死亡率显著降低
➢ EGDS组降低患者7天后的死亡率；减少谵妄的发生率
书山有路勤为径， 学海无涯苦作舟
早期深镇静可能是有害的
拔管时间延迟的独立危险因素
Shehabi et al, AJRCCM Oct 2012
Shehabi et al, Int Care Med Jan. 2013
EGDS早期目标导向型 镇静策略及诺扬与其余
镇痛药对比区别
书山有路勤为径， 学海无涯苦作舟
2020年4月13日星期一
2013 SCCM 指南推荐浅镇静
主要推荐： 镇痛为先； 镇静目标浅镇静。
重症成人患者疼痛烦躁和谵妄处理临床实践指南
书山有路勤为径， 学海无涯苦作舟
Βιβλιοθήκη Baidu
Page ·2
新版IPAD指南：
择镇静
• 第二：要实行充分的镇痛，也应该在气管插管早期就开始镇痛 • 第三：选择一个合适的药物，这个药物能使我们实施轻度的镇静（右美） • 第四：镇静目标的评估，尽量少用或不用苯二氮卓类
书山有路勤为径， 学海无涯苦作舟
早期目标导向型镇静符合时代的潮
• 与现行临床实践是一致的，与国际指南相吻合; • 模拟临床实际情况，是一项将药物潜在安全性与目标浅镇
书山有路勤为径， 学海无涯苦作舟
新版IPAD指南：
苯二氮卓类药物的应用可能是诱发谵妄的独立危险因子（B） 对于有风险发生谵妄的成人ICU机械通气治疗患者，应该选用静脉输注 右美托咪定，与输注苯二氮卓类药物相比，谵妄发生率可能更低 （B）——用右美！
我们建议在成人ICU的与酒精或苯二氮卓类药物戒断无关的谵妄患 者持续输注右美托咪定，而不是苯二氮卓类药物进行镇静，以在此类 患者缩短谵妄的持续时间（+2B）——用右美！
•我们建议在机械通气的成人ICU患者采用非苯二氮卓类的镇静药物方案 （右美托咪定），可能优于苯二氮卓类药物（咪达唑仑、或劳拉西泮）， 并改善临床结局（+2B）。——镇静用药选择 •我们建议应用非阿片类药物来减少阿片类药物的用量（或彻底解除静脉 应用阿片类药物的需求），并减少应用阿片类药物相关的副作用（+2C）。 （右美托咪定是唯一兼有镇痛的镇静药，可减少阿片类药物的用量）
• 可唤醒的镇静 • 更好的合作交流能力 • 减少镇静过度 • 便于觉醒 • 促进撤机
• 机械通气时间更短 • 减少镇静药物用量 • 减少阿片类药物用量 • 减轻躁动和谵妄
书山有路勤为径， 学海无涯苦作舟
早 期 目 标 导 向 型 镇 静 具 体 实 施 流 程 图
书山有路勤为径， 学海无涯苦作舟
镇静评估 持续镇静
患者机械通气
疼痛评估
输注右美托咪定： 0.5μg/kg/hr
临床选择阿片类， 其他
镇痛完善
RASS ≥2
RASS -2 to
+1
持续输注右美可达28天
丙泊酚10-70 mg/hr. 或咪唑
急性躁动过后， 停用丙泊酚
早期目标导向型镇静的策略体会
1 患者入室后即选择镇静，而不是患者出现躁动焦虑等镇静指征 右美泵注0.3-0.7ug/kg/h，同时复合镇痛药物。 患者血压下降剧烈，如低于（50/80)考虑患者液体容量不足
书山有路勤为径， 学海无涯苦作舟
早期目标导向型镇静, 理论基础
• 浅镇静是理想的 • 平均通气时间通常为 5-7 天 • 机械通气早期普遍是进行深镇静
• 79% 患者在机械通气一开始就深镇静 • > 50% 患者在镇静4天后仍然深镇静
• 之前的镇静研究忽视了通气开始后的前48~72小时内
书山有路勤为径， 学海无涯苦作舟
静的优势相结合的措施； • 要求频繁地监测患者的自主反应（“觉醒能力”），镇静
深度，以及谵妄； • 所有干预治疗都是在开始机械通气不久后实施的，使其潜
在的优势最大化; • 治疗由床边护士实施，早期目标导向型镇静将会用于目前
ICU护理实践。
书山有路勤为径， 学海无涯苦作舟
为什么用右美托咪定作为早期目标导 向型镇静?
2 常规剂量：0.3-0.7ug/kg/h，拔管不需要停药 非机械通气患者同上路径
书山有路勤为径， 学海无涯苦作舟
右美托咪定作用机制
镇静 • 脑干-蓝斑核
--抗焦虑作用 --诱导自然睡眠状态（催眠hypnosis）
镇痛 • 脊髓神经背根α2受体
--镇痛作用
• 整个大脑
器官保护 --降低大脑血流达45% --降低大脑氧代谢
书山有路勤为径， 学海无涯苦作舟
与拟 GABA 药物的差别
• Dexmedetomidine（右美托咪定）
– 作用于脑干（蓝斑） – 自然非快动眼睡眠 – 唤醒系统功能依然存在
• 拟GABA药物
– 作用于下丘脑 – 非自然睡眠
书山有路勤为径， 学海无涯苦作舟
书山有路勤为径， 学海无涯苦作舟
早期目标导向型镇静
712 名患者 8500 个ICU住院天数 4 个国家 43 ICUs 中心
书山有路勤为径， 学海无涯苦作舟
EGDS组减少躁动发生率
➢ EGDS组与标准镇静组患者 相比：适度镇静范围内的 比例高于标准组
➢ 处于躁动范围的比例显著 低于标准镇静组；右美托 咪定能够预防躁动的发生
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• 在EGDS组，第一天， 第二天，第三天患者
RASS评估处于浅镇静
范围的比例相比于标
准镇静组高
减少丙泊酚和咪达唑仑用量
• 随机分组后首个48小时中EGDS组中丙泊酚和咪达唑仑平均使用量显著少于标准镇静组,EGDS组显著的减 少了丙泊酚、咪达唑仑的用量；
早期目标导向镇静关键因素
• 早期使用镇静药物干预治疗 • 有效镇痛 • 使用右美托咪定作为主要镇静药物 • 浅镇静目标：RASS评分 -2 到 +1. • 避免和最小化使用苯二氮卓类药物
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解读早期目标导向型镇静
• 第一：强调的是早期，不是指在气管插管3天到4天，而是患者入室后即选
回顾这项研究，我们发现习惯早期给予患者深度镇静，但这对患者的拔管往往不利。
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早期深镇静可能是有害的
6个月病死率的独立危险因素
Shehabi et al, Int Care Med Jan. 2013
Shehabi et al, AJRCCM Oct 2012
我们发现早期深镇静患者6个月的病死率明显升高
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谵妄和死亡率显著降低
➢ EGDS组降低患者7天后的死亡率；减少谵妄的发生率
书山有路勤为径， 学海无涯苦作舟
早期深镇静可能是有害的
拔管时间延迟的独立危险因素
Shehabi et al, AJRCCM Oct 2012
Shehabi et al, Int Care Med Jan. 2013
EGDS早期目标导向型 镇静策略及诺扬与其余
镇痛药对比区别
书山有路勤为径， 学海无涯苦作舟
2020年4月13日星期一
2013 SCCM 指南推荐浅镇静
主要推荐： 镇痛为先； 镇静目标浅镇静。
重症成人患者疼痛烦躁和谵妄处理临床实践指南
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新版IPAD指南：
择镇静
• 第二：要实行充分的镇痛，也应该在气管插管早期就开始镇痛 • 第三：选择一个合适的药物，这个药物能使我们实施轻度的镇静（右美） • 第四：镇静目标的评估，尽量少用或不用苯二氮卓类
书山有路勤为径， 学海无涯苦作舟
早期目标导向型镇静符合时代的潮
• 与现行临床实践是一致的，与国际指南相吻合; • 模拟临床实际情况，是一项将药物潜在安全性与目标浅镇
书山有路勤为径， 学海无涯苦作舟
新版IPAD指南：
苯二氮卓类药物的应用可能是诱发谵妄的独立危险因子（B） 对于有风险发生谵妄的成人ICU机械通气治疗患者，应该选用静脉输注 右美托咪定，与输注苯二氮卓类药物相比，谵妄发生率可能更低 （B）——用右美！
我们建议在成人ICU的与酒精或苯二氮卓类药物戒断无关的谵妄患 者持续输注右美托咪定，而不是苯二氮卓类药物进行镇静，以在此类 患者缩短谵妄的持续时间（+2B）——用右美！
•我们建议在机械通气的成人ICU患者采用非苯二氮卓类的镇静药物方案 （右美托咪定），可能优于苯二氮卓类药物（咪达唑仑、或劳拉西泮）， 并改善临床结局（+2B）。——镇静用药选择 •我们建议应用非阿片类药物来减少阿片类药物的用量（或彻底解除静脉 应用阿片类药物的需求），并减少应用阿片类药物相关的副作用（+2C）。 （右美托咪定是唯一兼有镇痛的镇静药，可减少阿片类药物的用量）
• 可唤醒的镇静 • 更好的合作交流能力 • 减少镇静过度 • 便于觉醒 • 促进撤机
• 机械通气时间更短 • 减少镇静药物用量 • 减少阿片类药物用量 • 减轻躁动和谵妄
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早 期 目 标 导 向 型 镇 静 具 体 实 施 流 程 图
书山有路勤为径， 学海无涯苦作舟
镇静评估 持续镇静
患者机械通气
疼痛评估
输注右美托咪定： 0.5μg/kg/hr
临床选择阿片类， 其他
镇痛完善
RASS ≥2
RASS -2 to
+1
持续输注右美可达28天
丙泊酚10-70 mg/hr. 或咪唑
急性躁动过后， 停用丙泊酚
早期目标导向型镇静的策略体会
1 患者入室后即选择镇静，而不是患者出现躁动焦虑等镇静指征 右美泵注0.3-0.7ug/kg/h，同时复合镇痛药物。 患者血压下降剧烈，如低于（50/80)考虑患者液体容量不足
书山有路勤为径， 学海无涯苦作舟
早期目标导向型镇静, 理论基础
• 浅镇静是理想的 • 平均通气时间通常为 5-7 天 • 机械通气早期普遍是进行深镇静
• 79% 患者在机械通气一开始就深镇静 • > 50% 患者在镇静4天后仍然深镇静
• 之前的镇静研究忽视了通气开始后的前48~72小时内
书山有路勤为径， 学海无涯苦作舟
静的优势相结合的措施； • 要求频繁地监测患者的自主反应（“觉醒能力”），镇静
深度，以及谵妄； • 所有干预治疗都是在开始机械通气不久后实施的，使其潜
在的优势最大化; • 治疗由床边护士实施，早期目标导向型镇静将会用于目前
ICU护理实践。
书山有路勤为径， 学海无涯苦作舟
为什么用右美托咪定作为早期目标导 向型镇静?
2 常规剂量：0.3-0.7ug/kg/h，拔管不需要停药 非机械通气患者同上路径
书山有路勤为径， 学海无涯苦作舟
右美托咪定作用机制
镇静 • 脑干-蓝斑核
--抗焦虑作用 --诱导自然睡眠状态（催眠hypnosis）
镇痛 • 脊髓神经背根α2受体
--镇痛作用
• 整个大脑
器官保护 --降低大脑血流达45% --降低大脑氧代谢
书山有路勤为径， 学海无涯苦作舟
与拟 GABA 药物的差别
• Dexmedetomidine（右美托咪定）
– 作用于脑干（蓝斑） – 自然非快动眼睡眠 – 唤醒系统功能依然存在
• 拟GABA药物
– 作用于下丘脑 – 非自然睡眠
书山有路勤为径， 学海无涯苦作舟
书山有路勤为径， 学海无涯苦作舟
早期目标导向型镇静
712 名患者 8500 个ICU住院天数 4 个国家 43 ICUs 中心
书山有路勤为径， 学海无涯苦作舟
EGDS组减少躁动发生率
➢ EGDS组与标准镇静组患者 相比：适度镇静范围内的 比例高于标准组
➢ 处于躁动范围的比例显著 低于标准镇静组；右美托 咪定能够预防躁动的发生