医疗纠纷协议书
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住址：联系电话：邮政编码：
与患者关系：□患者本人、□法定监护人、□委托代理人、
□其他直系亲属
（若非患者本人，必须附授权文件、身份关系证明材料；
如患者已经死亡，乙方必须为死者的合法第一顺序继承人或
其委托代理人，并出具相关身份证明材料或委托授权文件。）
甲、乙双方就患者（身份证号码：）
于年月日至年月
日因诊治在甲方住院/门诊治疗（住院/门诊病 案号）期间发生的医疗争议，经双方友好协商一
三份 甲乙双方各执一份两份协议书具有同等法律效力。
甲方 乙方
见证人
年 月曰
医疗事故协商赔偿协议书
甲方：（医疗机构）
乙方：（患方）
甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定，经协商，
在完全自愿的情况下达成如下协议：
一、患者基本情况：
姓名：年龄：性别：籍贯：住址:
身份证号：住院号：
疾病诊断：
治疗结果：
二、方共同认定的医疗事故等级：
因患者医疗问题引起的所有争议即告终结。乙方不得再以任 何理由和任何方式向甲方主张权利且不得以本协议作为
其主张权利的依据。
五、 甲、乙双方确认 本协议系双方在见证人在场见证 下充分协商的结果。在此过程中 不存在任何欺诈、胁迫、 显失公平、重大误解、乘人之危等情形。
六、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式
住宿费：元（不超过2
合计
:元
五、
_偿款给付时间：
六、
违约责任
七、
其他
1、
出院处理：
2、
如为死亡患者，尸体处理
3、
其他
八、上述协议经双方签字或盖章后生效。
甲方：乙方：
代理人：代理人：
日期：日期：
见证人：
日期：
注：具体条款根据不同情况可以增减
医疗纠纷调解协议书
甲方：医院
地址：联系电话：邮政编码：乙方:
性别：年龄：身份证号码：
致，自愿达成如下协议，以便共同遵守。
1.（简述治疗经
过）。
2.（患者的现
状）
3.（是否需要继续治疗以及如何治
疗）。
4.如患者已经死亡，乙方是否同意做尸检：□同意；口 不同意。
5.甲方已经告知乙方发生医疗纠纷后其享有的各项权
利和解决纠纷的所有合法途径，如：共同委托本地医学会进 行医疗事故技术鉴定、向卫生行政部门申请调解、向人民法 院提起民事诉讼等，但乙方自愿放弃就本医疗纠纷其所享有 的上述权利。
丿元。
三、补偿款给付时间:
乙方或直系亲属凭身份证（复印件）、户口本打领条领取
补助款。
四、违约责任：本协议一次性处理终结，任何一方不得 反悔，在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双方因 患者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何 理由和任何方式向甲方主张权利，甲乙双方任何一方违反本 协议，则需向对方支付补偿金额五倍违约金，且不得以本协 议作为其主张权利的依据。
二、医疗事故原因
四、赔偿数额
1、医疗费：
元；
2、误工费：
元；
3、住院伙食补助费:
•
•
元;
4、陪护费：
元；
5、残疾生活补助费:
•
•
元;
6、 残疾用具费：元；
7、 丧葬费：元；ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
&被抚养人生活费：元；
9、 交通费：元；
10、 住宿费：元；
11、 精神损害抚慰金：元；
12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所 需交通费、误工费、
医疗纠纷协议书
甲方
乙方
患者
甲乙双方因患者医疗问题发生争议但均愿通过协商
解决 甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则根据
《侵权责任法》、《医疗事故处理条例》及相关法律法规
经充分协商 双方就该争议自愿达成如下补偿协议：
一、甲方同意乙方要求不通过医疗事故鉴定明确争议
原因和责任的情况下自行协商解决。
二、甲方同意乙方要求一次性补偿乙方各类费用共计
人民币******元。该补偿费包括但不限于根据我国现有法律 甲方可能应向乙方支付的下述全部费用乙方已发生的医
疗费、护理费、交通费、住院伙食补助费、营养费、精神损 害抚慰金等费用。
三、补偿款支付时间及方式甲方在年 月 日前以现金
方式一次性付清。乙方在收到甲方补偿款后应向甲方出具书 面收款凭证。
四、 在甲方依本协议约定支付全部款项后甲、乙双方
住院号： 患者于年月日在甲方住院，诊断为：
住院天，患者治疗结果：（死亡、伤残、好转、痊
愈）后造成纠纷。 经过协商，双方就该争议自愿达成如下赔 偿协议：
一、甲乙双方自愿放弃上诉、申诉、起诉、医疗事故鉴
定等权利，同意不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况
下，自行协商或调解解决。
二、由甲方一次性补偿乙方生活补助费共计人民币：
、医疗纠纷处理流程
1、医疗纠纷或投诉发生后，所在科室负责人应立即向 医务科报告，隐匿不报者，将承担可能发生的一切后果。
2、因医疗问题所致的纠纷，所在科室应先进行调查， 迅速米取积极有效的处理措施，控制事态，争取科内解决， 防止矛盾激化，并接待纠纷患者及家属，认真听取患者的意 见，针对患者的意见解释有关问题，如果患者能够接受，纠 纷投诉到此终止。
五、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式 四份，甲乙双方各执一份，公证处公证一份，报卫生局备案 一份。
甲方：乙方（或直系亲属）：
见证律师（或公证）:
年 月曰
附：医疗纠纷处理流程及解决途径
医疗纠纷是指发生在医疗机构中，患方（及家属）认为医 方在提供医疗服务或履行法定义务和约定义务时存在过失， 造成实际损害后果，应当承担违约责任或侵权责任，但双方 当事人对所争议事实认识不同、 相互争执、各执己见的情形。
6.补偿数额和给付方式:
甲方就本次医疗纠纷向乙方一次性支付人民币
丿元。
7.乙方自甲方给付补偿款后，不再以任何理由就本次医 疗纠纷向甲方提出任何要求，或要求第三方追究甲方责任。
8.违约责任：甲乙双方如一方违反本协议，则向对方支
付违约金元。
9.本协议一式份，甲乙双方各执一份，，附
件一份，为乙方与患者的身份关系证明材料或授权文件。根
据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国侵权责任法》 经调解，
10.本协议自双方签字、盖章之日起生效。
甲方：（盖章）
乙方：（签字）（患者本人）
（患者父母）
（患者配偶）
（患者所有子女）
（委托代理人）
年 月曰
医疗纠纷处理协议书
甲方：医院：乙方（或患方直系亲属）:
患者基本情况：
姓名：性别：年龄：住址：
与患者关系：□患者本人、□法定监护人、□委托代理人、
□其他直系亲属
（若非患者本人，必须附授权文件、身份关系证明材料；
如患者已经死亡，乙方必须为死者的合法第一顺序继承人或
其委托代理人，并出具相关身份证明材料或委托授权文件。）
甲、乙双方就患者（身份证号码：）
于年月日至年月
日因诊治在甲方住院/门诊治疗（住院/门诊病 案号）期间发生的医疗争议，经双方友好协商一
三份 甲乙双方各执一份两份协议书具有同等法律效力。
甲方 乙方
见证人
年 月曰
医疗事故协商赔偿协议书
甲方：（医疗机构）
乙方：（患方）
甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定，经协商，
在完全自愿的情况下达成如下协议：
一、患者基本情况：
姓名：年龄：性别：籍贯：住址:
身份证号：住院号：
疾病诊断：
治疗结果：
二、方共同认定的医疗事故等级：
因患者医疗问题引起的所有争议即告终结。乙方不得再以任 何理由和任何方式向甲方主张权利且不得以本协议作为
其主张权利的依据。
五、 甲、乙双方确认 本协议系双方在见证人在场见证 下充分协商的结果。在此过程中 不存在任何欺诈、胁迫、 显失公平、重大误解、乘人之危等情形。
六、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式
住宿费：元（不超过2
合计
:元
五、
_偿款给付时间：
六、
违约责任
七、
其他
1、
出院处理：
2、
如为死亡患者，尸体处理
3、
其他
八、上述协议经双方签字或盖章后生效。
甲方：乙方：
代理人：代理人：
日期：日期：
见证人：
日期：
注：具体条款根据不同情况可以增减
医疗纠纷调解协议书
甲方：医院
地址：联系电话：邮政编码：乙方:
性别：年龄：身份证号码：
致，自愿达成如下协议，以便共同遵守。
1.（简述治疗经
过）。
2.（患者的现
状）
3.（是否需要继续治疗以及如何治
疗）。
4.如患者已经死亡，乙方是否同意做尸检：□同意；口 不同意。
5.甲方已经告知乙方发生医疗纠纷后其享有的各项权
利和解决纠纷的所有合法途径，如：共同委托本地医学会进 行医疗事故技术鉴定、向卫生行政部门申请调解、向人民法 院提起民事诉讼等，但乙方自愿放弃就本医疗纠纷其所享有 的上述权利。
丿元。
三、补偿款给付时间:
乙方或直系亲属凭身份证（复印件）、户口本打领条领取
补助款。
四、违约责任：本协议一次性处理终结，任何一方不得 反悔，在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双方因 患者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何 理由和任何方式向甲方主张权利，甲乙双方任何一方违反本 协议，则需向对方支付补偿金额五倍违约金，且不得以本协 议作为其主张权利的依据。
二、医疗事故原因
四、赔偿数额
1、医疗费：
元；
2、误工费：
元；
3、住院伙食补助费:
•
•
元;
4、陪护费：
元；
5、残疾生活补助费:
•
•
元;
6、 残疾用具费：元；
7、 丧葬费：元；ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
&被抚养人生活费：元；
9、 交通费：元；
10、 住宿费：元；
11、 精神损害抚慰金：元；
12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所 需交通费、误工费、
医疗纠纷协议书
甲方
乙方
患者
甲乙双方因患者医疗问题发生争议但均愿通过协商
解决 甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则根据
《侵权责任法》、《医疗事故处理条例》及相关法律法规
经充分协商 双方就该争议自愿达成如下补偿协议：
一、甲方同意乙方要求不通过医疗事故鉴定明确争议
原因和责任的情况下自行协商解决。
二、甲方同意乙方要求一次性补偿乙方各类费用共计
人民币******元。该补偿费包括但不限于根据我国现有法律 甲方可能应向乙方支付的下述全部费用乙方已发生的医
疗费、护理费、交通费、住院伙食补助费、营养费、精神损 害抚慰金等费用。
三、补偿款支付时间及方式甲方在年 月 日前以现金
方式一次性付清。乙方在收到甲方补偿款后应向甲方出具书 面收款凭证。
四、 在甲方依本协议约定支付全部款项后甲、乙双方
住院号： 患者于年月日在甲方住院，诊断为：
住院天，患者治疗结果：（死亡、伤残、好转、痊
愈）后造成纠纷。 经过协商，双方就该争议自愿达成如下赔 偿协议：
一、甲乙双方自愿放弃上诉、申诉、起诉、医疗事故鉴
定等权利，同意不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况
下，自行协商或调解解决。
二、由甲方一次性补偿乙方生活补助费共计人民币：
、医疗纠纷处理流程
1、医疗纠纷或投诉发生后，所在科室负责人应立即向 医务科报告，隐匿不报者，将承担可能发生的一切后果。
2、因医疗问题所致的纠纷，所在科室应先进行调查， 迅速米取积极有效的处理措施，控制事态，争取科内解决， 防止矛盾激化，并接待纠纷患者及家属，认真听取患者的意 见，针对患者的意见解释有关问题，如果患者能够接受，纠 纷投诉到此终止。
五、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式 四份，甲乙双方各执一份，公证处公证一份，报卫生局备案 一份。
甲方：乙方（或直系亲属）：
见证律师（或公证）:
年 月曰
附：医疗纠纷处理流程及解决途径
医疗纠纷是指发生在医疗机构中，患方（及家属）认为医 方在提供医疗服务或履行法定义务和约定义务时存在过失， 造成实际损害后果，应当承担违约责任或侵权责任，但双方 当事人对所争议事实认识不同、 相互争执、各执己见的情形。
6.补偿数额和给付方式:
甲方就本次医疗纠纷向乙方一次性支付人民币
丿元。
7.乙方自甲方给付补偿款后，不再以任何理由就本次医 疗纠纷向甲方提出任何要求，或要求第三方追究甲方责任。
8.违约责任：甲乙双方如一方违反本协议，则向对方支
付违约金元。
9.本协议一式份，甲乙双方各执一份，，附
件一份，为乙方与患者的身份关系证明材料或授权文件。根
据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国侵权责任法》 经调解，
10.本协议自双方签字、盖章之日起生效。
甲方：（盖章）
乙方：（签字）（患者本人）
（患者父母）
（患者配偶）
（患者所有子女）
（委托代理人）
年 月曰
医疗纠纷处理协议书
甲方：医院：乙方（或患方直系亲属）:
患者基本情况：
姓名：性别：年龄：住址：