典型病案-失眠

同仁堂系内师承

典型医案（跟师□独立□）

患者姓名：胡某某性别：男年龄：41岁

就诊日期： 2017年10月17日

主诉：睡眠差近2个月

现病史：既往失眠病史，近2个月加重，每晚口服安定2片方可入睡，自觉心律快，心悸时作，白天精神尚可，时有头痛，眼睑麦粒肿反复发作，口干喜饮，纳食可，大便调，易急躁，BP135/95mmHg，舌淡胖大苔白略腻，脉细数。

既往史：长期失眠病史

过敏史：无

中医诊断：不寐

证候诊断：心肝火旺

西医诊断：失眠

治法：清肝泻火，清心安神

处方：凉血散合安眠汤加减

黄芩15g 赤芍15g 丹皮10g 川芎10g

密蒙花15g 白蒺藜10g 地龙15g 知母15g

煅龙骨20g 煅龙齿20g 合欢花15g 炒枣仁20g

柏子仁20g 夜交藤15g 茯神15g 夏枯草15g

炒栀子10g 淡豆豉10g 莲子心10g 淡竹叶15g

7付

复诊：

复诊日期（第1次）：2017年10月24日

服药后睡眠增进，已可睡5-6小时，入睡不难，精神增进，入夜口渴，出汗多，恶寒，下半身明显，偶有心前区隐痛，纳食可，大便日行2-3次，成形便，BP:120/90mmHg,舌淡胖大苔薄白，脉细略数。

处方：

黄芩15g 赤芍15g 丹皮10g 川芎10g

密蒙花15g 白蒺藜10g 煅龙骨20g 煅龙齿20g

合欢花15g 炒枣仁20g 柏子仁20g 夜交藤15g

茯神15g 夏枯草15g 莲子心10g 淡竹叶15g

灵芝10g 浮小麦30g 桂枝10g 丹参15g

继服14付。

二诊处方减白蒺藜、地龙、栀子、淡豆豉；加灵芝、浮小麦、桂枝、丹参。

复诊日期（第2次）：2017年11月7日

血压平稳，心率快，90-95次/分，伴心悸，易早醒，醒后不能再睡，纳食可，大便2-3次/日，不成形，眼睑麦粒肿反复发作，心前区偶痛，口不渴，舌淡胖苔薄白，脉弦。

处方：

黄芩15g 赤芍15g 丹皮10g 川芎10g

密蒙花15g 煅龙骨20g 煅龙齿20g 合欢花15g

炒枣仁20g 柏子仁20g 茯神15g 夏枯草15g

灵芝15g 丹参15g 女贞子15g 墨旱莲15g

煅牡蛎20g 檀香6g 磁石30g

7付

三诊处方减知母、莲子心、竹叶、浮小麦、桂枝；加女贞子、墨旱莲、煅牡蛎、檀香、磁石。

心得体会（要求：由本人独立完成，理论联系实际，能反映指导老师临床经验和专长，体现疾病诊疗全过程，不少于500字）：

失眠中医称不寐，以经常性不能获得正常睡眠为主要特征，是中医神志病中常见的一种病证。不寐病名出自《难经·第四十六难》，中医古籍中亦有“不得卧”、“不得眠”、“目不瞑”、“不眠”、“少寐”等名称。临证轻者入寐困难，时寐时醒，醒后不能再寐，或寐而不酣；重者可彻夜不寐。人体正常睡眠乃阴阳之气自然而有规律地转化结果，这种规律如果被破坏，就可导致不寐症。

时下，因工作节奏加快、社会竞争不断加剧，以及人们日常生活欠规律等因素，失眠带来的危害对人群的影响越来越严重，短暂失眠可致头昏、头痛、食欲下降、精神不振和记忆力减退，而持续性失眠则极易引起血压、血糖、血脂升高，导致心脑血管的并发症，甚至造成内分泌失调而促发精神障碍。

本案病例之不寐，患者病情较重，每需服西药安眠药方可入睡，常伴头痛、心悸、麦粒肿反复发作、情绪易急躁，李老师认为该病例为心肝火盛，火热上攻，扰乱神明，遂至失眠不寐，老师以黄芩、丹皮、赤芍、栀子、淡竹叶、知母等清热凉血以除烦安神志；酸枣仁、柏子仁、茯神、夏枯草、首乌藤、合欢花、龙骨、龙齿镇静安神止心悸；佐密蒙花、白蒺藜、川芎清热明目；二诊睡眠增进，但有出汗多，恶寒，下半身明显，偶有心前区隐痛，故加浮小麦敛汗、桂枝止身恶寒、丹参活血治心痛。三诊心悸、心痛、早醒复作故加二至丸补肾阴，煅牡蛎、檀香、磁石以镇心阳，使水火既济，心肾相交而达安神助眠止悸之功。

签名：陈立杰

2017年 11 月 8 日

指导老师评语：

签名：

年月日