急诊科 2017急诊科PDCA

1.现状：（1）急诊病人多、杂，有时连患者的姓名、年龄包括地址都不清楚；（2）急诊医师需要抢救危重病人，顾不上登记；（3）病人意识不清，没有家人，不能提供有效信息（4）医师思想上不重视，填写不仔细

2、根据现状，确认主题：应用PDCA提高急诊病人登记完整率

项目时间

项目

急诊病人人数登记完整人数登记完整率

2017.:6 2364 1980 83% 2017.5 2007 1890 94% 变化幅度17.7 4.5 -11%

项目时间

项目

急诊病人人数登记完整人数登记完整率

2017.6 2364 1980 83%

2016.5 2046 1890 92% 变化幅度15.5 4.8 -9%

3、根据现状，结合具体数据，选定PDCA主题，提高急诊病人登记完整率，PDCA管理小组，确定6名成员，采用头脑风暴法，集思广益，讨论问题发生的原因，用因果图绘制提高急诊病人登记完整率低的原因，见表11.

表11 急诊病人登记完整率低鱼骨图分析

PDCA 4.问题原因量化降序排列

5.应用柏拉图，确定主要原因，图附后

急诊病人登记完整率低柏拉图

6.应用分层图（5W1H）表达主要问题及其应对措施、责任部门、责任人

提高急诊病人登记完整率

Why who when wher

e what How 效果

9.补充改进措施：10：标准化总结：

1）柱状图比较前后2）标准化制度、流程3）持续改进

急诊科提高病历书写合格率PDCA(汇编版)

项目：提高急诊观察室电子护理病历书写的合格率科室：急诊科日期：2015年8月一、计划阶段（P）（一）现况调查急诊科新开张不久，许多护理人员从未接触护理电子病历，急诊观察室刚开始实行电子病历，因此许多护理电子病历书写不规范，主要存在体温单体温、血压、大便次数、身高体重漏登、物理降温录入错误、出入量漏登记或登记位置错误以及护理记录单书写不合格等。（二）原因分析经过分析，找出急诊观察室电子病历书写不合格的原因，作如下鱼骨图：见图1图1：急诊观察室电子病历书写合格低原因之鱼骨头分析

（三）改进目标通过对护理人员的相关培训，完善电子病历系统加强检查及整改力度使急诊观察室电子护理病历书写合格率达95%以上二、实行阶段（D ）针对主要原因，制定、实施计划 1、与信息科联系，利用科务会及晨会，组织工程师在科室进行多次护理电子病历系统的操作演示和培训，要求每个护士至少参加一次，保证掌握操作流程。 2、针对电子护理病历系统临床应用中存在的问题及时反馈给信息科，进行操作系统的修改和完善，以便适用于急诊观察室。 3、制定急诊观察室的护理病历书写规范，指导临床护士正确书写护理病历。 4、加大对护理病历书写的监控和检查力度，定期安排专人进行护理病历的检查，对存在的问题及时反馈给当事人予修改，对存在的共性问题在早会上予以讨论，形成规范。三、效果评价（C ）整改后，观察室护理病历书写的合格率由整改前的88%提高到整改后的96%。见图2 图2 改进前后观察室电子护理病历书写的合格率 84%86% 88% 90% 92% 94% 96% 四、标准化结果（A ）总结成功经验，制定相应标准：制定急诊观察室护理文件书写规范（附件1）

急诊科提高病历书写合格率PDCA汇编版

急诊科提高病历书写合格率P D C A汇编版文稿归稿存档编号：[KKUY-KKIO69-OTM243-OLUI129-G00I-FDQS58-

项目：提高急诊观察室电子护理病历书写的合格率科室：急诊科日期：2015年8月一、计划阶段（P ）（一）现况调查急诊科新开张不久，许多护理人员从未接触护理电子病历，急诊观察室刚开始实行电子病历，因此许多护理电子病历书写不规范，主要存在体温单体温、血压、大便次数、身高体重漏登、物理降温录入错误、出入量漏登记或登记位置错误以及护理记录单书写不合格等。（二）原因分析经过分析，找出急诊观察室电子病历书写不合格的原因，作如下鱼骨图：见图1 图1：急诊观察室电子病历书写合格低原因之鱼骨头分析未制定观察室电子病历

书写的检查力度不够培训执行力度不够通过对护理人员的相关培训，完善电子病历系统加强检查及整改力度使急诊观察室电子护理病历书写合格率达 95%以上二、实行阶段（D ）针对主要原因，制定、实施计划 1、与信息科联系，利用科务会及晨会，组织工程师在科室进行多次护理电子病历系统的操作演示和培训，要求每个护士至少参加一次，保证掌握操作流程。 2、针对电子护理病历系统临床应用中存在的问题及时反馈给信息科，进行操作系统的修改和完善，以便适用于急诊观察室。 3、制定急诊观察室的护理病历书写规范，指导临床护士正确书写护理病历。 4、加大对护理病历书写的监控和检查力度，定期安排专人进行护理病历的检查，对存在的问题及时反馈给当事人予修改，对存在的共性问题在早会上予以讨论，形成规范。三、效果评价（C ）整改后，观察室护理病历书写的合格率由整改前的88%提高到整改后的96%。见图2

PDCA管理急诊科病历持续改进

PDCA循环法管理急诊科病历急诊科

Plan：一．发现问题：根据《省急诊病历管理标准》的要求，急诊病历应包含首次病历、抢救记录（急危重症者）、化验记录、用药记录、去向等要求病历书写规，现就急诊病历（约80份）进行查阅，主要存在以下问题： ?1、急危重患者病历完成不及时，主要是小儿外科、妇产科。 ?2、部分急诊普通患者的病历诊断书写不规，体格检查未填，无处理意见。 ?3、部分急危重患者抢救记录上级医生签名不及时。

二．分析原因： ?1、法律观念淡薄，对可能引发的纠纷知识不足，只注重技术操作而忽视书写； ?2、未严格执行《首诊医生负责制》、《急危重病例抢救制度》、《省急诊病历管理制度》。 ?3、个别同志危机意识及责任心不强，不注重医疗安全。 ?4、医患沟通不及时，记录不全。 ?5、未严格执行奖惩制度。 ?6、急诊小儿外科人员不足导致急诊科无定点人员，小儿外科、妇产科紧急情况替代制度执行不到位。

三、列出主要影响因素： ?通过对急诊病历质量问题的分析，主要原因为： 1、法律观念淡薄，对可能引发的纠纷知识不足，只注重技术操作而忽视书写。 2、未严格执行《首诊医生负责制》、《急危重病例抢救制度》、《省急诊病历管理制度》。 3、急诊小儿外科人员不足导致急诊科（8:00---17:00，22:00—8:00）无定点人员，

小儿外科、妇产科紧急情况下替代制度执行不到位。 4、管理力度有待加强。 ?在下一步工作中我们将有的放矢的制定出相应对策，实施相应的改进措施。四：制定解决措施、提出改进计划

人员不足与医务科、人力资源部、小儿外科、妇产科加强协调人员到岗率 100% 1、引进及培训人员。 2、合理调配人员。 3、出现的问题纳入 pdca持续改进医务科、人力资源部、小儿外科、妇产科、急诊科管小组持续改进 Do 一、质量管理小组正在集中查阅现岗病历：

急诊科PDCA循环管理

急诊科预检分诊PDCA循环一、项目背景表一 2018年5月-9月份预检分诊情况急诊科预检分诊调查情况表图一

预检分诊是急诊科窗口部门，急诊病人到达我科就诊时，通过病人的年龄、病情轻重，生命体征等由预检分诊护士把病人分诊到急诊科各诊室，根据病情轻重缓急，病情分级等进行诊治。统计2018年5月- 9月预检分诊情况进行分析，有预检分诊不到位，有未经分诊直接到达科室的。二、成立QC小组针对上述问题，我科决定成立一个QC小组，对预检分诊进行调查分析，以减少预检分诊差错，提高预检分诊率以及准确率，促进医疗、护理质量持续改进，QC小组成员如下：组长：张军（急诊科主任）组织实施副组长：钱雅莉（急诊科护士长）负责实施质控员：郝晓燕调查统计刘盼调查统计三、PDCA过程 1、P阶段 - 制定时间表 2018年10月10日召开QC小组成立及协调会，制定计划如下：表二

2、D阶段 DO -（1）现场调研及原因分析

图二调查问题分析系统图 DO -（2）具体分析原因： 1) 人员因素

A、患者因素：预检分诊可以帮助患者正确的选择就诊科室，节约患者的就诊时间，为需要紧急救助的危重患者赢得宝贵的抢救时间，但是患者不能足够了解预检分诊的作用，就可能造成急诊科非急症患者就诊增多，增加分诊护士工作量，甚至很多患者不通过预检分诊直接就诊。 B、分诊护士因素：对预检分诊的重要性认识不够、缺乏主动询问患者的意识；业务不熟或者对一些疑难病认识不够，分诊护士人员不足，从而造成漏分或漏诊了部分患者。 2）环境因素 A、门诊收费建卡处无急诊科专用建卡窗口，无绿色通道、危重患者优先标识 B、预检分诊设置不合理，预检分诊处无发热患者测体温标识，绝大部分患者将它当成一个咨询的地方，预检分诊的作用未得到发挥； 3）设备因素预检分诊处体温表、额温表、外科口罩、防护隔离用品等损耗或准备不全。 4）其他因素患者身份信息识别不清。部分患者用其他人的身份信息建卡或者建卡、就诊时没有留下联系方式，使得一些患者确诊为传染病但无法联系到患者本人。 DO -（3）制定方案并进行实施 1）人员： A、患者方面：更新就诊流程图，门诊大厅前台服务人员加强引导，对于急症患者、有发热、腹泻、皮疹等症状的病人均需到预检分诊处进行分诊；

急诊绿色通道PDCA

急诊科绿色通道PDCA（简图式）现状分析：各科室总体配合积极，但通道停留时间偏长其它问题：急诊科晨会讨问题一：相关人员对通道含问题二：相关检查论收集存在的问题义、流程不够了解等候时间过长原因分析原因分析急诊科自身问题其它科室问题相关科室未建立绿色通道相关宣传、培训不到位分析反馈给相关科室人员工作安排应对预案原因分析原因会议、网络方式传达相关科室建立绿色通提出解决方绿色通道重要性、必道应急预案：包括人提出要性；定期培训、考员、仪器、时间等协调解决核；急诊科建立通道反馈给急内容方案操作流程、规范并人诊科人熟知归纳、总结入 PDCA计划并认真执行各科室认真执行相关计划工作定期（每月）检查执行情况、找出问题→分析问题→提出解决方案总结：急诊科总结分析当月执行情况→更新、修正PDCA计划、相关制度及流程→医务科报备处理遗留问题及新发现问题→进入下一个PDCA循环，周而复始，不断完善

急诊科绿色通道流程建议图前提：全员熟知绿色通道流程；值班人员在岗并电话通畅；建立“急诊绿色通道内网通专用群”用于危重患者情况随时更新发布及追踪患者（转运途中）出诊医师病情了解评估→病情解释、初步治疗方案解释→开化验、B超、放射等医嘱→开住院卡→所有医嘱加盖绿色出诊护士通道专用章→费用押金问题解释血送检验科化验到达医院前5分钟检测生命体征并报告记录→通知急诊值班护士开通静脉通道→静脉抽血化验结果出 B超、放射等科室检查，医师陪同后立即截图通知相关通知B超、放射科发送至专用住院部科群并抖动通室出结果后立即截知相关住院启动紧急图发至专用群部科室查看预案、做好协调及病关注绿色人解释工通道专用作群住院部医师进行住院治疗或手术抢救出诊医生、护士相关手续、记录目标：各科室团结协作、认真协调把各项工作做好！

急诊科突发事件、大规模紧急救援PDCA。中医院上等级台账必备

突发事件、全体伤应急PDCA

应急预案执行不畅病人因素环境因素管理因素员工因素应急组织不严密，职员工环境领导层面意识没有明显的执行力未成立管理力度不够不积极不服从学习态度不端正空间狭小人才引进困难患者法律意识

老化落实不到措施不强有效性不重视个人性格情绪反应能力懒惰主观意识强政府层面支持力度制度及预案执行力度自身因素落实不演练不重预案未全面流应急预案不是工对员工管理人员培训学习环境欠缺主动性情绪工作量大医院扩展，新人员建设投入不足积极性员工知晓管理力度学习氛围没有一定的个人状态自身因素遗忘身体情绪年龄大工作年限

一、改进方案 1、制定突发群体中毒应急预案及相关流程图 2. 完善绿色通道制度、流程及预检分诊制度及流程。 3. 针对预案的知晓率低及可操作性不强进行整改，体现预案有效性，进行多处强化模拟演练 4．加强学习及培训，提高员工应急操作能力 5.制定各预案的评分标准，指出演练细节问题并及时整改员工对应急操作能管理因素对工作过于自信缺少知识强化责任心经验缺缺少学习氛围辅助临床各后群人员真实遗忘紧张抢救时间个人状情绪年资久-不强化自己低-经验缺乏麻痹大意工作机械化新同事多依赖指挥缺少氛围缺少强化人人知晓新制度管理力度不够手段不强硬培训不到位未落实到无计制定标准及流程

六、改进措施 1、制定突发群体中毒应急预案及相关流程图杭州詹氏中医骨伤医院急诊科应对突发事件及大规模紧急救援事件活动计划为了提高急诊科及相关科室对突发事件及大规模紧急救援的反应及科间协作能力，提高全科医务人员对常规医疗项目操作的熟练度及群体救治的团队配合能力，保证各项模拟病案预演的常规有效进行，特制定本计划： 1、急诊科人员需定期参加学习与考核，人人应掌握电击除颤、心肺复苏术等常规抢救技术，进一步学习呼吸机使用技术，培训气管插管技术及深静脉留置技术。创建一支在关键时刻反应迅速、医技精湛、配合默契的急救团队，保证紧急救援时及时有效完成各项分配任务。 2、定期开展危重病及突发事件、大规模医疗事件的模拟演练及实际事件评估，提高与相关临床科室及后勤科室在遭遇突发事件及大规模紧急救援时的医疗协作能力，并全程记录预演流程，寻找演习“结点”，及时总结并反馈相关科室，推进模拟病案参演科室对演习的执行深度，提高相关负责人协调指挥才能。杭州詹氏中医骨伤医院急诊科 2011年10月31日急诊科大规模救治模拟演练 1. 做好一切急救物质准备，24小时随时启用（包括通讯、呼叫、抢救设备、药品等）。 2. 急诊室在接到急救电话通知后，应立即通知急诊急救领导小组成员：科主任、护士长、医务科（夜：总值班）、分管副院长、护理部、总务科、保卫科。调遣抢救人员立即到达现场抢救。根据需要由院领导决定启动应急管理组织。 3. 开通“绿色通道”（包括收费、挂号、配药、检查等一条龙服务）。 4. 预检首先要问清病史，根据病人主诉、症状、体征，初步确定中毒种类。按中毒程度分成轻、中、重三类（重危病人送复苏室或抢救室，中轻度分别安排到各诊室）。

急诊科PDCA循环管理系统

急诊科预检分诊PDCA循环项目背景表一2018 年5 月-9 月份预检分诊情况急诊科预检分诊调查情况表图一

预检分诊是急诊科窗口部门，急诊病人到达我科就诊时，通过病人的年龄、病情轻重，生命体征等由预检分诊护士把病人分诊到急诊科各诊室，根据病情轻重缓急，病情分级等进行诊治。统计2018年5月- 9 月预检分诊情况进行分析，有预检分诊不到位，有未经分诊直接到达科室的。二、成立QC小组针对上述问题，我科决定成立一个QC小组，对预检分诊进行调查分析，以减少预检分诊差错，提高预检分诊率以及准确率，促进医疗、护理质量持续改进，QC小组成员如下：组长：张军（急诊科主任）组织实施副组长：钱雅莉（急诊科护士长）负责实施质控员：郝晓燕调查统计刘盼调查统计三、PDCA过程 1、P 阶段- 制定时间表 2018年10月10日召开QC小组成立及协调会，制定计划如下：表二

2、D阶段 DO -（1）现场调研及原因分析

图二调查问题分析系统图 DO -（2）具体分析原因： 1）人员因素

A、患者因素：预检分诊可以帮助患者正确的选择就诊科室，节约患者的就诊时间，为需要紧急救助的危重患者赢得宝贵的抢救时间，但是患者不能足够了解预检分诊的作用，就可能造成急诊科非急症患者就诊增多，增加分诊护士工作量，甚至很多患者不通过预检分诊直接就诊。 B、分诊护士因素：对预检分诊的重要性认识不够、缺乏主动询问患者的意识；业务不熟或者对一些疑难病认识不够，分诊护士人员不足，从而造成漏分或漏诊了部分患者。 2)环境因素 A、门诊收费建卡处无急诊科专用建卡窗口，无绿色通道、危重患者优先标识 B、预检分诊设置不合理，预检分诊处无发热患者测体温标识，绝大部分患者将它当成一个咨询的地方，预检分诊的作用未得到发挥； 3)设备因素预检分诊处体温表、额温表、外科口罩、防护隔离用品等损耗或准备不全。 4)其他因素患者身份信息识别不清。部分患者用其他人的身份信息建卡或者建卡、就诊时没有留下联系方式，使得一些患者确诊为传染病但无法联系到患者本人。 DO -( 3)制定方案并进行实施 1)人员： A、患者方面：更新就诊流程图，门诊大厅前台服务人员加强引导，对于急症患者、有发热、腹泻、皮疹等症状的病人均需到预检分诊处进行分诊； B、预检分诊护士：向医院申请，补充急诊科护理人员配置，加强业务知识培训，使全体工作人员认识到预检分诊的重要性和传染病的危害。 2)完善相关规章制度、提高执行力并加强监督考评。

急诊科PDCA-新版.doc

中国科学院大学深圳医院 1. 现状：（1）急诊病人多、杂，有时连患者的姓名、年龄包括地址都不清楚；（2）急诊医师需要抢救危重病人，顾不上登记；（ 3 ）病人意识不清，没有家人，不能提供有效信息（4）医师思想上不重视，填写不仔细 2、根据现状，确认主题：应用PDCA提高急诊病人登记完整率 2. 表1：急诊患者登记环比比较表项目项目时间急诊病人人数登记完整人数登记完整率2018.:6 6325 5980 83% 2018.5 6142 5890 94% 变化幅度 2.5 4.5 -11% 表2：急诊患者登记同比比较表项目项目时间急诊病人人数登记完整人数登记完整率2018.6 6325 5980 83% 2017.5 5920 5890 92% 变化幅度15.5 4.8 -9% 3、根据现状，结合具体数据，选定PDCA主题，提高急诊病人登记完整率，PDCA管理小组，确定 6 名成员，采用头脑风暴法，集思广益，讨论问题发生的原因，用因果图绘制提高急诊病人登记完整率低的原因，见表11. 表11 急诊病人登记完整率低鱼骨图分析

环境医务人员不守岗布局不合理协作能力差思想不重视交接班时漏接诊室距离抢救室远病人多、工作忙工作区域狭窄意识差完急整诊率病低人不配合医师工作科室领导不重视登记按班不合理，手术多患者多、工作量大患者管理

PDCA 2

护理质量安全管理与持续改进记录 4. 问题原因量化降序排列问题原因汇总并排序原因频次累计百分比科室领导不重视，排班不合理 6 20.7% 病人多，医师不能同时完成 6 41.% 患者不配合医师工作 5 58.6% 医师思想不重视 5 75.8% 布局不合理，诊室距离抢救室远 4 89.6% 团队意识差，协作能力不强 2 96.5% 交班时漏接 1 100% 5. 应用柏拉图，确定主要原因，图附后 3