狼疮性肾炎诊疗规范

狼疮性肾炎诊疗规范

【概述】

狼疮性肾炎（LN）是系统性红斑狼疮（SLE）最常见和最重要的内脏并发症，临床表现多样化，程度轻重不一，对治疗的反应和预后相差悬殊。

【诊断要点】

1．LN诊断标准：首先必须符合SLE 的诊断标准，同时应具备肾脏受累表现。

（1）SLE 的诊断标准：目前采用SLE 的诊断标准是由美国风湿病学会拟定的，11 条诊断条件中如有4 条以上符合就能诊断SLE。

（2）肾脏受累表现：LN 的临床表现差异很大，可为无症状蛋白尿和/或血尿、高血压，也可表现为肾病综合征、急性肾炎综合征或急进性肾炎综合征等。蛋白尿是LN最常见的临床表现，约25% 的患者出现肾病综合征。镜下血尿多见，肉眼血尿发生率低（6.4%），部分患者还会出现白细胞尿和管型尿。血尿、白细胞尿和管型尿的多少一定程度上反映肾脏病变的活动性。少数患者还出现肾小管功能障碍，表现为肾小管性酸中毒及钾代谢紊乱。15%～50% 的LN 患者存在高血压，伴有肾功能损伤，严重者表现为少尿、高血压、肾功能进行性减退。

2．明确肾脏病理类型：如患者接受并同意，应积极行肾活检明确肾脏病理类型。

（1）病理分型具体分型如下：

Ⅰ型系膜轻微病变型狼疮性肾炎

Ⅱ型系膜增生性狼疮性肾炎

Ⅲ型局灶性狼疮性肾炎

Ⅳ型弥漫性狼疮性肾炎

Ⅴ型膜性狼疮性肾炎

Ⅵ型终末期硬化性狼疮性肾炎

（2）免疫荧光LN 患者肾小球免疫荧光通常为IgG 为主的沉积，并出现C4、C1q 与C3 共沉积。IgG、IgA、IgM 以及C3、C4、C1q 染色均阳性，称之为“满堂亮”。对LN 的诊断有重要的提示意义。免疫复合物在小管-间质沉积也是LN 的特点之一。各型均可见小管-间质免疫荧光染色阳性（以Ⅳ型最突出）。

LN 除累及肾小球外，肾小管间质和血管也常受累，伴间质和血管病变者肾功能损害往往较重，对治疗的反应差，预后不好。

【治疗方案及原则】

（一）明确了肾脏病理类型的LN治疗方案及原则：

1、Ⅰ型及轻症Ⅱ型LN：无须针对LN 的特殊治疗措施，一般给予中、小剂量糖皮质激素治疗；当有严重肾外表现时，则按肾外情况给予相应治疗。

2、较重的II 型和轻症III型LN：给予单纯的糖皮质激素治疗，如泼尼松每日0.5-1.0mg/d。待病情控制后逐渐减量并维持。如单纯激素治疗反应不佳或激素治疗禁忌时，可给予免疫抑制剂治疗。

3、重症Ⅲ型及Ⅳ、Ⅴ型（包括Ⅴ+Ⅳ、Ⅴ+Ⅲ）：治疗一般包括诱导阶段及维持阶段。诱导阶段主要是针对急性严重的活动性病变，迅速控制免疫性炎症及临床症状。免疫抑制药物作用较强，剂量较大，诱导时间一般6～9 个月；维持阶段重在稳定病情，防止复发，减轻组织损伤及随后的慢性纤维化病变。

（1）诱导期常用药物①糖皮质激素②吗替麦考酚酯③环孢素A④环磷酰胺

（2）维持期常用药物用法LN 经过诱导治疗缓解后，可进入维持治疗。缓解分为完全缓解（CR ）和部分缓解（PR）。CR 是指尿蛋白定量<0.3g/24h ，尿沉渣检查正常，血清白蛋白≥35g/l，SCr 正常或上升不超过正常范围15%，无肾外狼疮活动；PR 是指24 小时

尿蛋白定量>0.3g/d，尿蛋白下降超过基础值50%，同时血清白蛋白≥30g/l，肾功能稳定，无肾外活动。维持期常用药物有：泼尼松、环磷酰胺、硫唑嘌呤（Aza）、吗替麦考酚酯、环孢素A、雷公藤多苷（TW）、来氟米特（LFM）等。

（3）不同类型重症LN的治疗

①重型Ⅲ型LN 诱导治疗可以选用激素联合MMF 、激素联合CTX；维持期可选用激素联合MMF、激素联合雷公藤多苷、激素联合Aza 或激素联合LFM 等治疗。

②Ⅳ型LN 诱导治疗可以选用激素联合MMF、激素联合CTX；维持期可选用激素联合MMF、激素联合雷公藤多苷、激素联合Aza 或激素联合LFM 等治疗。

③Ⅴ+Ⅳ型和Ⅴ+Ⅲ型LN 诱导治疗采用激素联合MMF、FK506 疗法；维持期可选用激素联合MMF、激素联合雷公藤多苷、激素联合Aza 或激素联合LFM 等治疗。

④其他对一些严重LN 如有大量新月体形成、合并栓塞性微血管病变，或抗核抗体/ANCA 高滴度阳性，或弥漫性肺泡出血者，可采用血浆置换或免疫吸附治疗。

⑤Ⅴ型LN

A、非免疫抑制治疗包括严格控制血压（<130/80 mmHg）、使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和（或）血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）减少蛋白尿、抗凝剂和降脂治疗预防血栓和心血管并发症。同时给予小剂量泼尼松及TW治疗。

B、免疫抑制剂治疗针对肾病综合征型患者，尤其是有肾病综合征并发症的高危患者。具体方案包括激素联合MMF、FK506 疗法或激素联合FK506 疗法，疗程一般6～9 个月，激素联合MMF、FK506 疗法可延长至12 个月；维持期可选用激素联合TW、激素联合FK506、激素联合Aza 等治疗。

（二）对经临床诊断但未行肾活检的LN治疗方案及原则：根据SLE的病情轻重程度和活动情况及LN的临床表现合理选择治疗方案。

①糖皮质激素

②免疫抑制剂：可选择环磷酰胺（CTX）、吗替麦考酚酯（MMF）及环孢素A（CsA），具体使用方法及副作用见前述。

③维持期常用药物用法LN 经过上述治疗缓解后，可进入维持治疗。维持期常用药物有：泼尼松、环磷酰胺、硫唑嘌呤（Aza）、吗替麦考酚酯、环孢素A、雷公藤多苷（TW）、来氟米特（LFM）等

（三）其他对症治疗(如高血压、肾功能衰竭等)。