儿童中枢神经系统免疫性疾病
合集下载
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
(a) 非特异性前驱症状 : 发热、头痛或病毒感染样症状，数天或数周 (b) 精神和行为问题 (c) 认知障碍: 近期记忆缺失、注意力不集中、意识水平下降 (d) 运动障碍: 肌张力不全、舞蹈样动作或姿势，不自主运动, 诊断线索 (e) 自主神经功能紊乱: 排便异常，多汗、心律不齐、低通气综合征、T↑ (f) 与已知疾病相关: 肿瘤，或HSV感染后
缺陷是严重的问题 ➢ 预后不佳或畸胎瘤的患者中抗体滴度要高 ➢ 脑脊液变化与复发相关性比血清更明显 ➢ 复发：12-31.4%，平均间隔5个月（危险因素：无畸胎瘤或病情严重）
脱髓鞘疾病
➢ 原发性脱髓鞘疾病（髓鞘破坏型）： 形成正常，发病后破坏，如ADEM、MS、GBS
髓鞘形成障碍（脑白质营养不良）： 遗传性、先天性
Dalmau J. Paraneoplastic anti-N-methyl-D-aspartate receptor encephalitis associated with ovarian teratoma. Ann Neurol 2007; 61: 25–36.
临床表现
NMDAR
标志性 精神症状、语言障碍、自主神经功能障碍、运动障碍
➢ 抗体滴度随访有利于评估（如复发或治疗效果） 更换或中断治疗需更多依赖临床评估,临床恢复后仍能检测到抗体
➢ 必要时去除肿瘤
NMDAR 预后
➢ 80% 2年基本或完全康复 ➢ 首先是意识水平、自主功能、肌张力障碍和抽搐，精神症状可能再现， ➢ 社会行为问题持续数月：冲动、行为失控、注意力问题、社交和记忆
③一个或更多脊髓病灶
④一个或更多视神经病灶
⑤一个或更多皮层或皮层下病灶
时间多发性（DIT）
①参考基线扫描，随访MRI出现新的T2 和/或钆增强病灶，不考虑基线MRI时间
②任何时间同时出现无症状钆增强和无增强病灶
(3) 排除其他可能
治疗
MS
目标：降低复发率、减缓神经系统残疾进展 急性期：减轻症状、缩短病程、防治并发症 ➢ 糖皮质激素—原则：大剂量、短疗程(A级证据，I级推荐)
➢ 白质为主：皮层下白质（90%）、中央区白质（44%）
➢ 基底节、丘脑、脑干、皮层、小脑、脊髓等多部位,甚至皮层灰质
➢ 病灶部位与临床具有相关性
电生理
➢脑电图：异常率90%，慢波、痫样放电
➢诱发电位：视觉听觉 50%阳性 ➢外周神经传导速度减慢—脑脊髓神经根神经病（43.6%）
ADEM
儿童单相性诊断标准
1. 首次发作累及中枢神经系统临床多灶性表现 2. 脑病定义为意识改变，并不归因为发热、系统性疾病或发作后状态 3. 临床症状出现后的头3个月内头颅MR异常表现，典型表现为：
主要影响白质的弥漫、分界不清、大 (>1–2 cm)病灶 病灶通常位于丘脑、基底节、深部灰质或脊髓束 (典型长节段) 4. 在症状出现的3个月后，没有新的临床症状或 MR 异常
MOG抗体病
髓鞘少突胶质细胞糖蛋白（myelin oligodendrocyte glycoprotein，MOG） 特发性炎性脱髓鞘疾病 MOG抗体介导的IIDDs（简称“MOG抗体病”）。临床表现与其他类型有重叠 • AQP4抗体阴性视神经脊髓炎谱系病（NMOSD） • 急性播散性脑脊髓炎（ADEM ） • 复发性视神经炎（RION） • 双侧视神经炎（BION） • 急性横贯性脊髓炎（ATM）
视神经脊髓炎
（Neuromyelitis Optica，NMO）
➢ 视神经与脊髓同时或相继受累的急性或亚急性脱髓鞘病变 ➢ 发病年龄5～60岁，21～41岁最多，儿童少见 ➢ NMO-IgG儿童相对少见 ➢ 45% 脑部症状
（如脑病、眼肌瘫痪、共济失调、惊厥、中枢性呕吐、呃逆） ➢ 50%遗留视力受损和瘫痪
90% 病程1月内以下至少3种症状: 精神症状、记忆障碍、语言障碍、惊厥、肌张力障碍、意识水平下 降、自主功能障碍或低通气
起病时或数周后出现上述1-2种症状时需警惕
辅助检查
NMDAR
➢ CSF: 80% 常规正常,轻微无菌性脑膜炎改变，60% OB 阳性 ➢ NMDAR 抗体阳性（脑脊液确诊，血） ➢ 头颅 MRI: 60% 正常，其余为非特异性改变，轻微或暂时性 ➢ EEG 正常、背景活动弥漫性或局灶性慢波:
中枢神经系统免疫性疾病
自体免疫性脑炎
Autoimmune Encephalitis，AE
泛指一类免疫系统与中枢神经系统相互作用而导致的急性或亚急性炎性疾病 60%脑炎病因未明，21% 免疫介导，其中38% 神经抗体所致 ➢临床符合脑炎主要表现（急性或亚急性癫痫发作、认知障碍及精神行为症状） ➢ 神经病理学以淋巴细胞为主的炎症细胞浸润脑实质，并在血管周围形
主要临床表型为ADEM和RION，尤其与ADEM缓解后出现RION相关； 个别表型类似MS和NMOSD。 4--8岁：主要表现为脑病，可表现为意识水平下降或精神行为异常 13-18岁：多见ON MOG‐IgG滴度水平可随时间下降，与病情缓解相关，如MOG抗体持续 存在或滴度升高提示脱髓鞘事件更易反复发作
NMO
NMO 治疗
目标：降低复发率、减缓神经系统残疾进展 急性期：减轻症状、缩短病程、防治并发症 ➢ 糖皮质激素
静脉冲击：甲泼尼龙：20-30mg/kg/d (最大：1g/d) 每3-5d 减半 口服减量：泼尼松：1-2mg/kg/d 缓慢减量 ➢ 血浆置换 ➢ IVIG 2g/kg，分2-5天
缓解期：免疫调节剂：硫唑嘌呤、霉酚酸酯（骁悉）、利妥昔单抗
恢复期康复训练
预后：痊愈：57-94% ，0.25-6月
Acute disseminated encephalomyelitis (ADEM). Journal of Neuroimmunology (2011)
多发性硬化
（ Multiple Sclerosis , MS）
CNS慢性自身免疫性脱髓鞘疾病，累及脑、脊髓、视神经 ➢ 病理以多发性炎性脱髓鞘、轴索变性和胶质疤痕形成 ➢ 病因、发病机制尚未完全明确（遗传+环境） ➢ 女：男=1.5-2：1，北加州发病率0.51/100,000/年 ➢ 4-5%儿童病例, 1% 〈10岁 ➢ 临床表现：运动感觉症状、共济失调、视觉障碍、
视神经脊髓炎诊断标准（全部具备）
1. 视神经炎 2. 脊髓炎 3. 下列至少2项
3个节段以上的长节段脊髓病灶 脑 MRI 并不符合 MS 标准 血清NMO-IgG抗体阳性
2015年国际NMO诊断小组：NMOSD（系谱疾病）
AQP4高表达区： 室管膜周围（延髓最后区、丘脑、下丘脑、胼胝体、 第三/四脑室周围、脑室旁、大脑半球白质等）
30% 成人 “极度δ 刷” , 儿童少见 ➢ 肿瘤检查与年龄、性别相关 ➢ 是否伴非惊厥持续状态需持续脑电检测
误诊
脑 病：病毒性脑炎 惊 厥：癫 痫 不自主运动：肌张力障碍 意 识 障 碍：中毒/药物 精神行为异常：精神病
NMDAR
NMDAR 治疗
➢ 免疫治疗 一线：激素，甲基强的松冲击治疗（15-30mg/kg/d*3-5天）→ 强的松1.5-2mg/kg/d口服，根据病情好转情况逐渐减量 IVIG , 2g/kg，分2-5天 血浆置换 二线：利妥昔单抗、CTX
病毒：疱疹、麻疹、腮腺炎、流感、EBV、CMV等 其他病原体：支原体、衣原体、军团菌等 ➢ 疫苗接种后：疫苗后脑脊髓炎（PVE） 麻疹、狂犬病、百白破、乙脑、脊灰等
临床表现
ADEM
➢ 急性起病(94%) ，少数亚急性
➢ 前驱多为非特异性呼吸道感染(86%)
➢ 达峰时间：1-31天，平均7.1天 ➢ 症状：多灶性神经功能异常、多变 （脑病）
括约肌功能障碍、认知功能障碍、惊厥
诊断标准要点
MS
(1) 时间的多发性 临床发作及复发 功能障碍至少持续>24 h，2次临床发作必须间隔> 1个月
(2) MRI 空间的多发性（DIS）（2016年 MAGNIMS 推荐的诊断标准）
以下5个CNS 部位中最少两个受累：
①三个或更多脑室旁病灶 ②一个或更多幕下病灶
精神、意识障碍：异常精神状态 (92%) 运动障碍：瘫痪(94%)（偏瘫37%,四肢瘫34%,截瘫23%) 视神经炎:通常双侧 但也可先后出现 颅高压、颅神经受累、惊厥、小脑性共济失调及括约肌功能障碍 ➢ 体征：锥体束征阳性、脑膜刺激征阳性 ➢ 分型：脑型、脊髓型、脑脊髓型
辅助检查
ADEM
脑脊液
➢ 轻度异常率70%，无菌性脑膜炎改变， 病原学检查：大多阴性
诊断及鉴别诊断
MOG
无公认诊断标准 （1）在IIDDs患者中反复发生ON的患者、AQP4抗体阴性的NMOSD患者、
OB（-）的疑似MS患者。 （2）经CBA法检测 MOG‐IgG阳性的IIDDs。 （3）排除其他原因所致的炎性脱髓鞘疾病。
MOG抗体病需与AQP4抗体介导的NMOSD及MS进行鉴别 儿童MOG抗体病
➢ 继发性脱髓鞘疾病： 代谢、中毒、缺血、缺氧、营养缺乏
急性播散性脑脊髓膜炎
（Acute Disseminated EncephaloMyelitis, ADEM） ➢ CNS急性炎症脱髓鞘为特征的细胞免疫介导自身免疫性疾病
T细胞激活导致针对髓鞘或其他自身抗原的短暂性自身免疫反应 ➢ 发病率：<20岁 0.4/10万/年，平均发病年龄：5-8岁 ➢ 急性感染后：感染后脑脊髓炎（PIE）
成套袖样结构为主要表现 ➢ 类似病毒性脑炎改变，脑组织却检测不到病毒抗原、核酸和包涵体 ➢合并肿瘤者：副肿瘤AE（符合边缘性脑炎：副肿瘤性边缘性脑炎）
抗 N-甲基-天门冬氨酸受体(NMDAR)脑炎
➢Dalmau 2007年首次提出 ➢边缘性脑炎，占脑炎4%,发病率最高的副肿瘤脑炎 ➢亚急性起病 ➢年轻女性或儿童多见 (2 ms- 85 ys, 40% <18 ys) ➢肿瘤 (多数为卵巢畸胎瘤) 具年龄依赖性, <12 ys 少见 ➢抗NMDAR抗体作用于多种神经元上的NMDAR，如GABA能中间神经元、谷氨 酸能神经元和多巴胺能神经元，导致多巴胺、谷氨酸调节失衡，产生神 经精神症状和运动障碍
成套袖样结构为主要表现 ➢ 类似病毒性脑炎改变，脑组织却检测不到病毒抗原、核酸和包涵体 ➢合并肿瘤者：副肿瘤AE（符合边缘性脑炎：副肿瘤性边缘性脑炎）
自体免疫性脑炎
Autoimmune Encephalitis，AE
泛指一类免疫系统与中枢神经系统相互作用而导致的急性或亚急性炎性疾病 60%脑炎病因未明，21% 免疫介导，其中38% 神经抗体所致 ➢临床符合脑炎主要表现（急性或亚急性癫痫发作、认知障碍及精神行为症状） ➢ 神经病理学以淋巴细胞为主的炎症细胞浸润脑实质，并在血管周围形
➢ 免疫学检查：特异性较高
Hale Waihona Puke IgG指数=(CSFIgG/血清IgG)/(CSF白蛋白/血清白蛋白），鞘内合成IgG的指标，升高 （>0.7）
OB （oligoclonal band，寡克隆带）单克隆抗体阳性
影像学 CT多示正常，MRI最有价值，早期即可异常
➢ T1WI低信号、 T2WI及Flair高信号，边界不清、多发、双侧非对称性或单侧分布
静脉冲击：甲泼尼龙：20-30mg/kg/d (最大：1g/d) 3-5d ↓恢复不明显
口服减量：泼尼松：1mg/kg/d ，每2天减5mg, 直至停用 ➢ 血浆置换 二线治疗，急性重症或对激素无效者可于起病
2-3周内应用5-7d ➢ IVIG 缺乏有效证据，仅作为一种可选择的治疗手段
缓解期：免疫调节剂，超适应症用药
儿童多相性诊断标准
1. 两次临床发作符合 ADEM 诊断标准，间隔3月以上 2. 两次发作间没有亚临床的 MR 新病灶
10% 儿童 ，首次发作的 2-8 年后再次发作 表现为新的（多相性）或先前的（复发性）神经症状、体征和 MR
IPMSSG Banwell Lancet Neurol. 2014
治疗
ADEM
➢ 糖皮质激素（一线治疗） 减轻脑水肿、炎症反应，减少BBB通透性 甲基强的松冲击治疗（20-30mg/kg/d*3-5天）→ 强的松1.5-2mg/kg/d口服 根据病情好转情况逐渐减量, 每1-2周减量
➢ IVIG：2g/kg，分2-5天
➢ 血浆置换：爆发型或上述治疗无效
➢ 免疫抑制剂
➢ 对症治疗：止痉、降颅压、维持生命体征及水电解质平衡
缺陷是严重的问题 ➢ 预后不佳或畸胎瘤的患者中抗体滴度要高 ➢ 脑脊液变化与复发相关性比血清更明显 ➢ 复发：12-31.4%，平均间隔5个月（危险因素：无畸胎瘤或病情严重）
脱髓鞘疾病
➢ 原发性脱髓鞘疾病（髓鞘破坏型）： 形成正常，发病后破坏，如ADEM、MS、GBS
髓鞘形成障碍（脑白质营养不良）： 遗传性、先天性
Dalmau J. Paraneoplastic anti-N-methyl-D-aspartate receptor encephalitis associated with ovarian teratoma. Ann Neurol 2007; 61: 25–36.
临床表现
NMDAR
标志性 精神症状、语言障碍、自主神经功能障碍、运动障碍
➢ 抗体滴度随访有利于评估（如复发或治疗效果） 更换或中断治疗需更多依赖临床评估,临床恢复后仍能检测到抗体
➢ 必要时去除肿瘤
NMDAR 预后
➢ 80% 2年基本或完全康复 ➢ 首先是意识水平、自主功能、肌张力障碍和抽搐，精神症状可能再现， ➢ 社会行为问题持续数月：冲动、行为失控、注意力问题、社交和记忆
③一个或更多脊髓病灶
④一个或更多视神经病灶
⑤一个或更多皮层或皮层下病灶
时间多发性（DIT）
①参考基线扫描，随访MRI出现新的T2 和/或钆增强病灶，不考虑基线MRI时间
②任何时间同时出现无症状钆增强和无增强病灶
(3) 排除其他可能
治疗
MS
目标：降低复发率、减缓神经系统残疾进展 急性期：减轻症状、缩短病程、防治并发症 ➢ 糖皮质激素—原则：大剂量、短疗程(A级证据，I级推荐)
➢ 白质为主：皮层下白质（90%）、中央区白质（44%）
➢ 基底节、丘脑、脑干、皮层、小脑、脊髓等多部位,甚至皮层灰质
➢ 病灶部位与临床具有相关性
电生理
➢脑电图：异常率90%，慢波、痫样放电
➢诱发电位：视觉听觉 50%阳性 ➢外周神经传导速度减慢—脑脊髓神经根神经病（43.6%）
ADEM
儿童单相性诊断标准
1. 首次发作累及中枢神经系统临床多灶性表现 2. 脑病定义为意识改变，并不归因为发热、系统性疾病或发作后状态 3. 临床症状出现后的头3个月内头颅MR异常表现，典型表现为：
主要影响白质的弥漫、分界不清、大 (>1–2 cm)病灶 病灶通常位于丘脑、基底节、深部灰质或脊髓束 (典型长节段) 4. 在症状出现的3个月后，没有新的临床症状或 MR 异常
MOG抗体病
髓鞘少突胶质细胞糖蛋白（myelin oligodendrocyte glycoprotein，MOG） 特发性炎性脱髓鞘疾病 MOG抗体介导的IIDDs（简称“MOG抗体病”）。临床表现与其他类型有重叠 • AQP4抗体阴性视神经脊髓炎谱系病（NMOSD） • 急性播散性脑脊髓炎（ADEM ） • 复发性视神经炎（RION） • 双侧视神经炎（BION） • 急性横贯性脊髓炎（ATM）
视神经脊髓炎
（Neuromyelitis Optica，NMO）
➢ 视神经与脊髓同时或相继受累的急性或亚急性脱髓鞘病变 ➢ 发病年龄5～60岁，21～41岁最多，儿童少见 ➢ NMO-IgG儿童相对少见 ➢ 45% 脑部症状
（如脑病、眼肌瘫痪、共济失调、惊厥、中枢性呕吐、呃逆） ➢ 50%遗留视力受损和瘫痪
90% 病程1月内以下至少3种症状: 精神症状、记忆障碍、语言障碍、惊厥、肌张力障碍、意识水平下 降、自主功能障碍或低通气
起病时或数周后出现上述1-2种症状时需警惕
辅助检查
NMDAR
➢ CSF: 80% 常规正常,轻微无菌性脑膜炎改变，60% OB 阳性 ➢ NMDAR 抗体阳性（脑脊液确诊，血） ➢ 头颅 MRI: 60% 正常，其余为非特异性改变，轻微或暂时性 ➢ EEG 正常、背景活动弥漫性或局灶性慢波:
中枢神经系统免疫性疾病
自体免疫性脑炎
Autoimmune Encephalitis，AE
泛指一类免疫系统与中枢神经系统相互作用而导致的急性或亚急性炎性疾病 60%脑炎病因未明，21% 免疫介导，其中38% 神经抗体所致 ➢临床符合脑炎主要表现（急性或亚急性癫痫发作、认知障碍及精神行为症状） ➢ 神经病理学以淋巴细胞为主的炎症细胞浸润脑实质，并在血管周围形
主要临床表型为ADEM和RION，尤其与ADEM缓解后出现RION相关； 个别表型类似MS和NMOSD。 4--8岁：主要表现为脑病，可表现为意识水平下降或精神行为异常 13-18岁：多见ON MOG‐IgG滴度水平可随时间下降，与病情缓解相关，如MOG抗体持续 存在或滴度升高提示脱髓鞘事件更易反复发作
NMO
NMO 治疗
目标：降低复发率、减缓神经系统残疾进展 急性期：减轻症状、缩短病程、防治并发症 ➢ 糖皮质激素
静脉冲击：甲泼尼龙：20-30mg/kg/d (最大：1g/d) 每3-5d 减半 口服减量：泼尼松：1-2mg/kg/d 缓慢减量 ➢ 血浆置换 ➢ IVIG 2g/kg，分2-5天
缓解期：免疫调节剂：硫唑嘌呤、霉酚酸酯（骁悉）、利妥昔单抗
恢复期康复训练
预后：痊愈：57-94% ，0.25-6月
Acute disseminated encephalomyelitis (ADEM). Journal of Neuroimmunology (2011)
多发性硬化
（ Multiple Sclerosis , MS）
CNS慢性自身免疫性脱髓鞘疾病，累及脑、脊髓、视神经 ➢ 病理以多发性炎性脱髓鞘、轴索变性和胶质疤痕形成 ➢ 病因、发病机制尚未完全明确（遗传+环境） ➢ 女：男=1.5-2：1，北加州发病率0.51/100,000/年 ➢ 4-5%儿童病例, 1% 〈10岁 ➢ 临床表现：运动感觉症状、共济失调、视觉障碍、
视神经脊髓炎诊断标准（全部具备）
1. 视神经炎 2. 脊髓炎 3. 下列至少2项
3个节段以上的长节段脊髓病灶 脑 MRI 并不符合 MS 标准 血清NMO-IgG抗体阳性
2015年国际NMO诊断小组：NMOSD（系谱疾病）
AQP4高表达区： 室管膜周围（延髓最后区、丘脑、下丘脑、胼胝体、 第三/四脑室周围、脑室旁、大脑半球白质等）
30% 成人 “极度δ 刷” , 儿童少见 ➢ 肿瘤检查与年龄、性别相关 ➢ 是否伴非惊厥持续状态需持续脑电检测
误诊
脑 病：病毒性脑炎 惊 厥：癫 痫 不自主运动：肌张力障碍 意 识 障 碍：中毒/药物 精神行为异常：精神病
NMDAR
NMDAR 治疗
➢ 免疫治疗 一线：激素，甲基强的松冲击治疗（15-30mg/kg/d*3-5天）→ 强的松1.5-2mg/kg/d口服，根据病情好转情况逐渐减量 IVIG , 2g/kg，分2-5天 血浆置换 二线：利妥昔单抗、CTX
病毒：疱疹、麻疹、腮腺炎、流感、EBV、CMV等 其他病原体：支原体、衣原体、军团菌等 ➢ 疫苗接种后：疫苗后脑脊髓炎（PVE） 麻疹、狂犬病、百白破、乙脑、脊灰等
临床表现
ADEM
➢ 急性起病(94%) ，少数亚急性
➢ 前驱多为非特异性呼吸道感染(86%)
➢ 达峰时间：1-31天，平均7.1天 ➢ 症状：多灶性神经功能异常、多变 （脑病）
括约肌功能障碍、认知功能障碍、惊厥
诊断标准要点
MS
(1) 时间的多发性 临床发作及复发 功能障碍至少持续>24 h，2次临床发作必须间隔> 1个月
(2) MRI 空间的多发性（DIS）（2016年 MAGNIMS 推荐的诊断标准）
以下5个CNS 部位中最少两个受累：
①三个或更多脑室旁病灶 ②一个或更多幕下病灶
精神、意识障碍：异常精神状态 (92%) 运动障碍：瘫痪(94%)（偏瘫37%,四肢瘫34%,截瘫23%) 视神经炎:通常双侧 但也可先后出现 颅高压、颅神经受累、惊厥、小脑性共济失调及括约肌功能障碍 ➢ 体征：锥体束征阳性、脑膜刺激征阳性 ➢ 分型：脑型、脊髓型、脑脊髓型
辅助检查
ADEM
脑脊液
➢ 轻度异常率70%，无菌性脑膜炎改变， 病原学检查：大多阴性
诊断及鉴别诊断
MOG
无公认诊断标准 （1）在IIDDs患者中反复发生ON的患者、AQP4抗体阴性的NMOSD患者、
OB（-）的疑似MS患者。 （2）经CBA法检测 MOG‐IgG阳性的IIDDs。 （3）排除其他原因所致的炎性脱髓鞘疾病。
MOG抗体病需与AQP4抗体介导的NMOSD及MS进行鉴别 儿童MOG抗体病
➢ 继发性脱髓鞘疾病： 代谢、中毒、缺血、缺氧、营养缺乏
急性播散性脑脊髓膜炎
（Acute Disseminated EncephaloMyelitis, ADEM） ➢ CNS急性炎症脱髓鞘为特征的细胞免疫介导自身免疫性疾病
T细胞激活导致针对髓鞘或其他自身抗原的短暂性自身免疫反应 ➢ 发病率：<20岁 0.4/10万/年，平均发病年龄：5-8岁 ➢ 急性感染后：感染后脑脊髓炎（PIE）
成套袖样结构为主要表现 ➢ 类似病毒性脑炎改变，脑组织却检测不到病毒抗原、核酸和包涵体 ➢合并肿瘤者：副肿瘤AE（符合边缘性脑炎：副肿瘤性边缘性脑炎）
抗 N-甲基-天门冬氨酸受体(NMDAR)脑炎
➢Dalmau 2007年首次提出 ➢边缘性脑炎，占脑炎4%,发病率最高的副肿瘤脑炎 ➢亚急性起病 ➢年轻女性或儿童多见 (2 ms- 85 ys, 40% <18 ys) ➢肿瘤 (多数为卵巢畸胎瘤) 具年龄依赖性, <12 ys 少见 ➢抗NMDAR抗体作用于多种神经元上的NMDAR，如GABA能中间神经元、谷氨 酸能神经元和多巴胺能神经元，导致多巴胺、谷氨酸调节失衡，产生神 经精神症状和运动障碍
成套袖样结构为主要表现 ➢ 类似病毒性脑炎改变，脑组织却检测不到病毒抗原、核酸和包涵体 ➢合并肿瘤者：副肿瘤AE（符合边缘性脑炎：副肿瘤性边缘性脑炎）
自体免疫性脑炎
Autoimmune Encephalitis，AE
泛指一类免疫系统与中枢神经系统相互作用而导致的急性或亚急性炎性疾病 60%脑炎病因未明，21% 免疫介导，其中38% 神经抗体所致 ➢临床符合脑炎主要表现（急性或亚急性癫痫发作、认知障碍及精神行为症状） ➢ 神经病理学以淋巴细胞为主的炎症细胞浸润脑实质，并在血管周围形
➢ 免疫学检查：特异性较高
Hale Waihona Puke IgG指数=(CSFIgG/血清IgG)/(CSF白蛋白/血清白蛋白），鞘内合成IgG的指标，升高 （>0.7）
OB （oligoclonal band，寡克隆带）单克隆抗体阳性
影像学 CT多示正常，MRI最有价值，早期即可异常
➢ T1WI低信号、 T2WI及Flair高信号，边界不清、多发、双侧非对称性或单侧分布
静脉冲击：甲泼尼龙：20-30mg/kg/d (最大：1g/d) 3-5d ↓恢复不明显
口服减量：泼尼松：1mg/kg/d ，每2天减5mg, 直至停用 ➢ 血浆置换 二线治疗，急性重症或对激素无效者可于起病
2-3周内应用5-7d ➢ IVIG 缺乏有效证据，仅作为一种可选择的治疗手段
缓解期：免疫调节剂，超适应症用药
儿童多相性诊断标准
1. 两次临床发作符合 ADEM 诊断标准，间隔3月以上 2. 两次发作间没有亚临床的 MR 新病灶
10% 儿童 ，首次发作的 2-8 年后再次发作 表现为新的（多相性）或先前的（复发性）神经症状、体征和 MR
IPMSSG Banwell Lancet Neurol. 2014
治疗
ADEM
➢ 糖皮质激素（一线治疗） 减轻脑水肿、炎症反应，减少BBB通透性 甲基强的松冲击治疗（20-30mg/kg/d*3-5天）→ 强的松1.5-2mg/kg/d口服 根据病情好转情况逐渐减量, 每1-2周减量
➢ IVIG：2g/kg，分2-5天
➢ 血浆置换：爆发型或上述治疗无效
➢ 免疫抑制剂
➢ 对症治疗：止痉、降颅压、维持生命体征及水电解质平衡