胸腰椎脊柱骨折手术入路及技巧
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
自体骨移植加强融合
内固定器的目的
➢复位：矫正畸形、维持矫形 ➢固定：增加脊柱稳定 ➢最终达到脊柱骨性融合
效果好的固定含义
➢即刻稳定性 ➢保持脊柱稳定性，通过机械装置避
免上、下椎体负荷过重 ➢长期的生物曲度的维持
手术时机
➢不完全脊髓损伤：一周以后 ➢进行性加重：急症 ➢合并脊髓完全损伤，伤后2周左右进行
正旋转畸形
侧前方内固定
➢ Kaneda日本北海道大学研制，包括椎弓根螺钉， 带叶片椎体板和螺棒
➢ Armstrong 89年加拿大 ➢ Dunn ➢ Kostuik-Harrington ➢ Z-plate ➢ Centaur ➢ Profile ➢ MacsTL
ZPLATE
钢板
螺钉 螺栓
垫片 锁定螺帽
后路间接减压
➢紧张后纵韧带的韧带整复技术
临床和实验证实这种韧带整复机制减压不彻底
➢椎管容积压缩在1/3以内
后纵韧带对移位骨块整复作用有限
➢大多数爆裂性骨折的后纵韧带
存在不同程度的损伤
后路
➢后外侧切除一侧椎弓根来减压前方骨块或 后路用器械将植骨块顶回椎体内，减压也 不彻底，而且牵拉脊髓有加重神经损伤的 风险
侧前方入路缺点
➢ 创伤较大，出血较多
手术原则 减压+纠正畸形+植骨+内固定
手术复位
➢纠正节段后凸畸形 ➢提供利于神经组织恢复的最大空间 ➢预防侧凸畸形的发展：120 ➢矢状面指数SI概念=脊柱后凸畸形 --
正常外形
骨移植原理
➢植骨融合技术与内固定技术同样重要 ➢融合失败则内固定终将失败 ➢结构性移植骨或植入物支撑 ➢细致的去皮质、小关节面关节切除和大量
➢后路撑开没有侧前方撑开直接有效 ➢后路手术大多数需要作椎板切除减压，会
进一步加重爆裂骨折脊柱的不稳定性。
后路
➢手术创伤小 ➢时间短 ➢出血少
如何选择
➢骨折部位 ➢伤后时间 ➢脊髓受压程度 ➢术者对手术入路的熟悉程度
前路手术适应证
1. 脊柱骨折后有前脊髓损伤表现； 2. 椎体骨片向后明显移位至椎管严重狭窄； 3. 陈旧性爆裂骨折伴不全瘫； 4. 后方手术后前方致压物仍存在，且神经功
胸腰椎骨折入路 及手术技巧探讨
复旦大学附属中山医院骨科
董健
前言
➢胸腰段骨折是否手术？ ➢选择何种手术？ ➢何时手术？
是否手术？
非手术治疗
➢Guttman等强调非手术治疗，椎管受累与 神经损伤缺乏明确相关性；保守治疗骨块 吸收，椎管重新塑形。
是否手术？
手术治疗
➢ 不稳定型的压缩骨折（椎体前缘高度减少>30-50%， 后凸畸形>25°）
谢 谢！
1986年
棒系统缺点
➢固定节段长，影响椎体活动 ➢达不到三柱固定 ➢暴露大，出血多
椎弓根螺钉系统
➢板 系 统 ： 钢 板 ＋ 螺 钉 Steffec, RoyCamille, AO, Louis等
➢棒系统：棒＋螺钉 Verment, C.D. Dick, R-F等
椎弓根螺钉系统优点
➢固定节段短，不影响邻近椎体活动 ➢达到三柱固定，稳定性好 ➢适应症广泛，疗效好 ➢不但可矫正冠状面和矢状面畸形，还可矫
陈旧性爆裂骨折
➢残留神经症状 ➢两年以内 ➢翻修手术仍然有效
T7骨折
小切口技术（TTA），miaspas
T5、6病变，小切口手术macsTL
优点：
后路手术
➢ 操作简单 ➢ 时间短 ➢ 手术风险小
缺点：
➢ 间接减压，不够彻底 ➢ 后凸畸形的矫正率低 ➢ 椎板切除加重了后柱不稳定
显露
经椎弓根螺钉内固定
能恢复不满意； 5. 前方致压的迟发性不全瘫。
侧方入路
➢胸椎：剖胸经胸膜腔或胸膜外途径，肋横 突切除显露
➢腰椎：剖腹经腹腔或腹膜后途径
侧前方入路
➢经胸腔入路 ➢胸腹联合入Байду номын сангаас ➢经腹膜后入路
侧前方入路优点
➢ 暴露充分，减压彻底 ➢ 不影响脊柱后柱结构 ➢ 减压、植骨、固定同时进行 ➢ 一期恢复脊柱稳定性
➢ 爆裂骨折（椎管面积减少30%或50%）有或无脊髓 损伤
➢ 明确的不稳定性骨折与骨折－脱位 ➢ 神经损伤
是否手术？
➢是否并发有脊髓受压或神经损伤 ➢是否存在不稳定
➢脊柱不稳定：脊柱在生理负重情况下维持椎间关系 的能力丧失
➢DENIS三柱理论 ➢急性不稳定:骨或韧带断裂引起 ➢慢性不稳定:畸形不断发展的结果,可以引起疼痛、
椎管内的骨片一一去除 ➢上下椎体保留部分终板
➢撑开椎体间隙，避免过度 ➢植骨块适度加压，避免侧弯 ➢在髂骨块与前纵韧带之间植入碎骨块
➢选择合适内固定长度，注意螺钉置入 方向
——前路系统的稳定性取决于后柱结构 的完整
临近脊柱退变
➢迟发性疼痛和不稳——多种病因 ➢螺钉撞击正常小关节 ➢纵杆过长 ➢负重和应力增加 ➢手术时胸椎后凸畸形矫正不够 ➢术后8.5年发生
手术技巧
测量螺钉长度 螺栓定位
螺栓向前倾斜100
打孔
螺栓的头部植入皮 质不能超过1/2
撑开复位
测量植骨块尺寸
植入植骨块
选用合适的钢板
放置钢板
完成后的结构
T12, Profile
L1, Z-plate
L2
L3, Centaur
L1爆裂骨折
侧前方减压术后CT表现
术后CT表现
减压，再前路支撑植骨分担负荷
内固定失败翻修病例
患者，女性，腰1爆裂骨折
术前CT可见骨折块明显压迫脊髓
术后X线表现，可见1枚螺钉打入椎间 隙，钛网位置好。
术后MRI，脊髓减压彻底
术后半年，隐约可见钛网下陷
术后1年，钛网下陷、松动，钢板也明 显松动。
翻修后的X线表现
前路手术的注意要点
➢体位绝对侧卧位，固定确切 ➢小心结扎肋间动静脉，腰动、静脉 ➢处理伤椎时，用髓核钳、刮匙逐步把突入
神经损伤
手术目的
➢恢复椎管容积 ➢解除脊髓压迫 ➢纠正畸形 ➢重建脊柱稳定 ➢防止迟发神经炎
手术入路的选择—前路还是后路？
前路
➢ 减压彻底
直接切除突入椎管的致压物
➢ 融合率高
压应力作用
➢ 纠正后凸畸形容易
直接纠正后凸畸形，重建脊柱正常序列
➢ 脊柱更加稳定
80%负荷分担概念
手术入路的选择—前路还是后路？
1、L2
S4 Spinal System
➢前柱严重损伤
➢过分依赖器械复 位
L1骨折，术后未植骨
前后路联合
➢适于三柱严重损伤，脊柱不稳定的爆 裂骨折
L4三柱爆裂骨折
SSE+MacsTL
L1陈旧性
L1，Moss- Miami
L2爆裂骨折，三柱损伤
前后路联合手术的顺序
➢先前路支撑固定，再后路减压融合 ➢骨折脱位和多个神经根卡压，先后路复位
手术侧的选择
➢胸椎：两侧均可 ➢腰椎：左侧较好
Transpleural approach
胸腹联合入路
经腹膜后入路
Retropleural approach
小切口侧方入路
小切口侧方入路
肋骨处理
胸腰段内固定回顾
➢Harrington技术 1962年 ➢Luque 1973年墨西哥 ➢Edwards套棒＝Harrington＋高分子套棒
内固定器的目的
➢复位：矫正畸形、维持矫形 ➢固定：增加脊柱稳定 ➢最终达到脊柱骨性融合
效果好的固定含义
➢即刻稳定性 ➢保持脊柱稳定性，通过机械装置避
免上、下椎体负荷过重 ➢长期的生物曲度的维持
手术时机
➢不完全脊髓损伤：一周以后 ➢进行性加重：急症 ➢合并脊髓完全损伤，伤后2周左右进行
正旋转畸形
侧前方内固定
➢ Kaneda日本北海道大学研制，包括椎弓根螺钉， 带叶片椎体板和螺棒
➢ Armstrong 89年加拿大 ➢ Dunn ➢ Kostuik-Harrington ➢ Z-plate ➢ Centaur ➢ Profile ➢ MacsTL
ZPLATE
钢板
螺钉 螺栓
垫片 锁定螺帽
后路间接减压
➢紧张后纵韧带的韧带整复技术
临床和实验证实这种韧带整复机制减压不彻底
➢椎管容积压缩在1/3以内
后纵韧带对移位骨块整复作用有限
➢大多数爆裂性骨折的后纵韧带
存在不同程度的损伤
后路
➢后外侧切除一侧椎弓根来减压前方骨块或 后路用器械将植骨块顶回椎体内，减压也 不彻底，而且牵拉脊髓有加重神经损伤的 风险
侧前方入路缺点
➢ 创伤较大，出血较多
手术原则 减压+纠正畸形+植骨+内固定
手术复位
➢纠正节段后凸畸形 ➢提供利于神经组织恢复的最大空间 ➢预防侧凸畸形的发展：120 ➢矢状面指数SI概念=脊柱后凸畸形 --
正常外形
骨移植原理
➢植骨融合技术与内固定技术同样重要 ➢融合失败则内固定终将失败 ➢结构性移植骨或植入物支撑 ➢细致的去皮质、小关节面关节切除和大量
➢后路撑开没有侧前方撑开直接有效 ➢后路手术大多数需要作椎板切除减压，会
进一步加重爆裂骨折脊柱的不稳定性。
后路
➢手术创伤小 ➢时间短 ➢出血少
如何选择
➢骨折部位 ➢伤后时间 ➢脊髓受压程度 ➢术者对手术入路的熟悉程度
前路手术适应证
1. 脊柱骨折后有前脊髓损伤表现； 2. 椎体骨片向后明显移位至椎管严重狭窄； 3. 陈旧性爆裂骨折伴不全瘫； 4. 后方手术后前方致压物仍存在，且神经功
胸腰椎骨折入路 及手术技巧探讨
复旦大学附属中山医院骨科
董健
前言
➢胸腰段骨折是否手术？ ➢选择何种手术？ ➢何时手术？
是否手术？
非手术治疗
➢Guttman等强调非手术治疗，椎管受累与 神经损伤缺乏明确相关性；保守治疗骨块 吸收，椎管重新塑形。
是否手术？
手术治疗
➢ 不稳定型的压缩骨折（椎体前缘高度减少>30-50%， 后凸畸形>25°）
谢 谢！
1986年
棒系统缺点
➢固定节段长，影响椎体活动 ➢达不到三柱固定 ➢暴露大，出血多
椎弓根螺钉系统
➢板 系 统 ： 钢 板 ＋ 螺 钉 Steffec, RoyCamille, AO, Louis等
➢棒系统：棒＋螺钉 Verment, C.D. Dick, R-F等
椎弓根螺钉系统优点
➢固定节段短，不影响邻近椎体活动 ➢达到三柱固定，稳定性好 ➢适应症广泛，疗效好 ➢不但可矫正冠状面和矢状面畸形，还可矫
陈旧性爆裂骨折
➢残留神经症状 ➢两年以内 ➢翻修手术仍然有效
T7骨折
小切口技术（TTA），miaspas
T5、6病变，小切口手术macsTL
优点：
后路手术
➢ 操作简单 ➢ 时间短 ➢ 手术风险小
缺点：
➢ 间接减压，不够彻底 ➢ 后凸畸形的矫正率低 ➢ 椎板切除加重了后柱不稳定
显露
经椎弓根螺钉内固定
能恢复不满意； 5. 前方致压的迟发性不全瘫。
侧方入路
➢胸椎：剖胸经胸膜腔或胸膜外途径，肋横 突切除显露
➢腰椎：剖腹经腹腔或腹膜后途径
侧前方入路
➢经胸腔入路 ➢胸腹联合入Байду номын сангаас ➢经腹膜后入路
侧前方入路优点
➢ 暴露充分，减压彻底 ➢ 不影响脊柱后柱结构 ➢ 减压、植骨、固定同时进行 ➢ 一期恢复脊柱稳定性
➢ 爆裂骨折（椎管面积减少30%或50%）有或无脊髓 损伤
➢ 明确的不稳定性骨折与骨折－脱位 ➢ 神经损伤
是否手术？
➢是否并发有脊髓受压或神经损伤 ➢是否存在不稳定
➢脊柱不稳定：脊柱在生理负重情况下维持椎间关系 的能力丧失
➢DENIS三柱理论 ➢急性不稳定:骨或韧带断裂引起 ➢慢性不稳定:畸形不断发展的结果,可以引起疼痛、
椎管内的骨片一一去除 ➢上下椎体保留部分终板
➢撑开椎体间隙，避免过度 ➢植骨块适度加压，避免侧弯 ➢在髂骨块与前纵韧带之间植入碎骨块
➢选择合适内固定长度，注意螺钉置入 方向
——前路系统的稳定性取决于后柱结构 的完整
临近脊柱退变
➢迟发性疼痛和不稳——多种病因 ➢螺钉撞击正常小关节 ➢纵杆过长 ➢负重和应力增加 ➢手术时胸椎后凸畸形矫正不够 ➢术后8.5年发生
手术技巧
测量螺钉长度 螺栓定位
螺栓向前倾斜100
打孔
螺栓的头部植入皮 质不能超过1/2
撑开复位
测量植骨块尺寸
植入植骨块
选用合适的钢板
放置钢板
完成后的结构
T12, Profile
L1, Z-plate
L2
L3, Centaur
L1爆裂骨折
侧前方减压术后CT表现
术后CT表现
减压，再前路支撑植骨分担负荷
内固定失败翻修病例
患者，女性，腰1爆裂骨折
术前CT可见骨折块明显压迫脊髓
术后X线表现，可见1枚螺钉打入椎间 隙，钛网位置好。
术后MRI，脊髓减压彻底
术后半年，隐约可见钛网下陷
术后1年，钛网下陷、松动，钢板也明 显松动。
翻修后的X线表现
前路手术的注意要点
➢体位绝对侧卧位，固定确切 ➢小心结扎肋间动静脉，腰动、静脉 ➢处理伤椎时，用髓核钳、刮匙逐步把突入
神经损伤
手术目的
➢恢复椎管容积 ➢解除脊髓压迫 ➢纠正畸形 ➢重建脊柱稳定 ➢防止迟发神经炎
手术入路的选择—前路还是后路？
前路
➢ 减压彻底
直接切除突入椎管的致压物
➢ 融合率高
压应力作用
➢ 纠正后凸畸形容易
直接纠正后凸畸形，重建脊柱正常序列
➢ 脊柱更加稳定
80%负荷分担概念
手术入路的选择—前路还是后路？
1、L2
S4 Spinal System
➢前柱严重损伤
➢过分依赖器械复 位
L1骨折，术后未植骨
前后路联合
➢适于三柱严重损伤，脊柱不稳定的爆 裂骨折
L4三柱爆裂骨折
SSE+MacsTL
L1陈旧性
L1，Moss- Miami
L2爆裂骨折，三柱损伤
前后路联合手术的顺序
➢先前路支撑固定，再后路减压融合 ➢骨折脱位和多个神经根卡压，先后路复位
手术侧的选择
➢胸椎：两侧均可 ➢腰椎：左侧较好
Transpleural approach
胸腹联合入路
经腹膜后入路
Retropleural approach
小切口侧方入路
小切口侧方入路
肋骨处理
胸腰段内固定回顾
➢Harrington技术 1962年 ➢Luque 1973年墨西哥 ➢Edwards套棒＝Harrington＋高分子套棒