NHL淋巴瘤

临床特点：
①常伴有慢性炎症、自身免疫性疾病或某些特殊病原微生物感 染等疾病；如干燥综合征，甲状腺桥本甲状腺炎，幽门螺杆菌 性胃炎等，在上述疾病的基础上，发生MALT淋巴瘤； ②病变可长期局限于原发部位而不扩散，仅在疾病的后期，才 发生系统性播散； ③初始病因根除后，肿瘤可能消退。 慢性炎症可致MALT发生，是从反应性淋巴增生向B细胞淋巴瘤逐 渐过渡。MALT淋巴瘤惰性，缓慢扩散，多数MALT淋巴瘤病例预 后良好，抗肿瘤幽门螺杆菌治疗对幽门螺杆菌相关胃MALT淋巴 瘤可达到长期缓解的目的。晚期可发生远距离转移，部分病例可 向DLBCL转化。 三个亚型：结外粘膜相关淋巴组织边缘区淋巴瘤（MALT）；脾B 细胞边缘区淋巴瘤；淋巴结边缘区淋巴瘤。
非霍金奇淋巴瘤
江苏大学附属医院 陆益龙
2015
非霍金奇淋巴瘤
与HD不同组织学特点及不同起病部位的 淋巴瘤。 临床以无痛性，进行性淋巴结肿大为主 要表现。 早期可累及多部位。 临床表现形式多样：发热、 溃疡、皮疹 等。

非霍奇金病分型
低度恶性 A．小淋巴细胞型 B．滤泡性小裂细胞为主型 C．滤泡性小裂细胞与大细胞混合型 中度恶性 D．滤泡性大细胞为主型 E．弥漫性小裂细胞型 F．弥漫性大、小细胞混合型 G．弥漫性大细胞型 高度恶性 H．大细胞、原免疫细胞型 I．原淋巴细胞型 J．小无裂细胞（Burkitt)型 其它 毛细胞型、蕈样霉菌病（皮肤T细胞型）、组织细胞 型、 骨髓外浆细胞瘤、不能分类型
①肿瘤细胞常见于反应性淋巴滤泡套区的外侧； ②瘤细胞多为中心细胞样细胞(centrocyte like cells，cLc)或单核 样B细胞(morlocytoid B—cell)； ③瘤细胞与上皮腺管共同形成淋巴上皮病变(1ylnphoepithehal lesioil，LEL)； ④常见浆细胞分化及类似于核内包涵体的杜氏小体；⑤有时瘤细胞侵 入生发中心形成滤泡内植入。
淋巴结和淋巴组织表现



原发于腹膜后淋巴结的恶性淋巴瘤，以NHL为多见， 可引起长期，不明原因的发热，给临床诊断造成困 难。 首发于咽淋巴环的淋巴瘤，多见于NHL，且常伴随 膈下侵犯。症状有咽痛、异物感、呼吸不畅和声音 嘶哑等。 原发于脾和肝的淋巴瘤较少见，但在病程中侵犯脾 和肝则常见，尤以脾受累更为多见。肝的病变系由 脾脏通过静脉播散而来的。肝脾肿大和黄疸为常见 症状。少数病人发生门脉高压，酷似肝硬化。


粘膜相关淋巴组织结外边缘带B细胞淋巴瘤 (MALT lymphoma)



是一种结外淋巴瘤，由形态多样的小B细胞组成，其中包括 边缘带细胞（中心细胞样细胞Hale Waihona Puke Baidu、单核样细胞、小淋巴细胞， 也可见到散在的免疫母细胞和中心母细胞样细胞。部分细胞 有浆细胞样分化，肿瘤细胞可向反应性滤泡中心浸润，也可 向滤泡间区浸润,当肿瘤细胞浸润上皮时，可形成典型的淋 巴上皮病变 大多数MALT 淋巴瘤病例有慢性炎症性疾病病史，常常是自 身免疫性疾病，引起结外淋巴组织聚集，例如，幽门螺杆菌 相关的慢性胃炎、干燥综合征、桥本甲状腺炎。 累及部位：胃肠道是MALT 淋巴瘤最好发部位，占所有病例 的50％，在胃肠道中胃是最常受累的部位（85％）。小肠和 结肠是IPSID病人典型的发生部位。其他常见部位包括肺 （14％），眼附属器（12％），皮肤（11％），甲状腺（4 ％），乳腺（4％）。
粘膜相关淋巴组织结外边缘带B细胞淋巴瘤 (MALT lymphoma)




典型的免疫表型是：IgM+、IgA+／-，IgG+／-，单一型轻 链（克隆性轻链）。在IPSID中浆细胞和边缘带B细胞都表 达α 重链，但不表达任何轻链。MALT淋巴瘤呈CD20+， CD79a +，CD5-，CD10-，CD23-，CD43+／-，CD11c+／（弱）。瘤细胞表达边缘带细胞相关抗原CD21和CD35。 CD21和CD35 染色可以显示被“殖入”滤泡的FDC网。 在与良性淋巴细胞浸润病变鉴别时，证明轻链的单一性 （克隆性）非常重要。在与其他小细胞淋巴瘤的鉴别时， 检查不到其他淋巴瘤所特有的标记是非常重要的（即排除 其他淋巴瘤）：如CD5－可以排除MCL和 SLL，CyclinD1－ 可以排除MCL，CD10可用于FL的鉴别。 细胞遗传学及癌基因:第 3号染色体三倍体可见于6％的病 例，t(11;18)(q21;q21)见于25－50％病例。相反， t(11;18)不见于原发性胃大B细胞淋巴瘤。 另外，MALT淋巴瘤不存在 t(14;18)和t(11;14)异位。
结外起病



除淋巴组织以外，身体任何部位都可发病，其中 以原发于胃肠最为常见，胃及高位小肠淋巴瘤可 有上腹痛、呕吐等症状。小肠淋巴瘤好发于回盲 部，常有慢性腹泻，也可发生脂肪泻，还可引起 肠梗阻。 原发于皮肤较少见（称为蕈样霉菌病），但淋巴 瘤的皮肤征象则较常见，有特异性和非特异性两 种表现。特异性表现有肿块、结节、浸润斑块、 溃疡、丘疹等。非特异性表现有搔痒、带状疱疹、 获得性鱼鳞癣、干皮症、剥脱性红皮病、结节性 红斑、皮肤异色病等。 少数病例原发于肺、骨骼、泌尿道及中枢神经系 统，引起各类症状。
国 际 工 作 分 类
临床表现
本病可发生于任何年龄，但发病年龄 高峰在31～40岁，其中非霍奇金淋巴 瘤高峰略往前移。男女之比为：2～ 3:1。 淋巴结和淋巴组织起病多见； 淋巴结肿大的表现； 结外表现。

淋巴结和淋巴组织表现


浅表淋巴结起病占多数，HD多于 NHL 。颈部为 最多，其次是腋下、腹股沟。多为无痛性，进行 性肿大，中等硬度。早期可活动，晚期多发生粘 连及多个肿大淋巴结融合成块。有些 HD 患者淋 巴结肿大在某一时间可暂时停顿，甚至缩小，以 致于误诊为淋巴结炎或淋巴结核。 深部淋巴结以纵隔淋巴结为多见，肿大淋巴结可 压迫上腔静脉，引起上腔静脉综合征。也可压迫 气管、食管、喉返神经而相应发生呼吸困难、吞 咽困难和声音嘶哑等症状。纵隔NHL并发淋巴肉 瘤细胞白血病者较多见。而青年妇女纵隔首发之 HD多为结节硬化型，对治疗反应常不满意。
边缘区淋巴瘤 (marginal zone lymphoma,MZL)


是一类低度恶性B细胞淋巴瘤，黏膜部位被多见，又称黏膜 相关淋巴组织(mucosa associated lymphoid tissue， MALT)淋巴瘤。 占所有B细胞淋巴瘤的7％～8％。成人多见，中位年龄60岁。 胃肠道发 病最多见。 病理特点是：

NHL常见类型
弥漫大B细胞淋巴瘤 (diffuse large B-cell lymphoma，DLBcL)


异质性B细胞，约占所有NHL的35％～40％。 病理:细胞形态相对单一、胞体大、瘤细胞 弥漫浸润。 免疫表型和细胞遗传学：CDl9、CD20和 CD79a阳性，多数表达表面Ig，不表达TdT。 常见遗传学改变是Bcl-6基因突变。基因表 型分为两组：①生发中心B细胞来源DLBcL： ②生发中心外活化B细胞来源DLB-CL。约10 ％P20％的DLBCL有t(14；18)。
淋巴瘤全身症状
常有全身无力、消瘦、食欲不振、 盗汗及不规则发热。 少数HD可有周期性发热（称为PelEbstein热）。 皮疹； 溶血性贫血；

非霍奇金病临床特点
非霍奇金淋巴瘤的播散规律不明显。 原发于腹腔者比HD为多，且滑车上、腘窝、 耳前、腹股沟、肠系膜淋巴结及咽淋巴环 的侵犯远比HD多见，是呈离心性或跳跃性 播散。

免疫表型和细胞遗传学 MALT淋巴瘤的肿瘤细胞表达cDl9、 cD20、cD22、cD79a。而cD5、cD10、CD23、cDyclin1阴性。 表面IgM、IgA阳性,IgD阴性。T(11；18) (q21；q21)是部 分MALT淋巴瘤的特征性细胞遗传学改变。
边缘区淋巴瘤 (marginal zone lymphoma, MZL)
慢性淋巴细胞性白血病／ 小淋巴细胞性淋巴瘤（CLL／SLL）




CLL／SLL是一种发生在外周血、骨髓和淋巴结的形态单一的小圆B细 胞淋巴瘤，伴有前淋巴细胞和副免疫母细胞（假滤泡），通常表达 CD5和CD23。SLL与CLL其实为同一疾病的不同时相，SLL是指那些 具组织形态和CLL免疫表型，但没有白血病表现的病例。 CLL病人都同时有骨髓和外周血受累并且淋巴细胞数>10×109/L。如 果形态学和免疫表型为典型的CLL，淋巴细胞计数< 10×109/L，也有 可能做出CLL的诊断。 淋巴结、肝脾是典型的受累部位，皮肤、乳腺、眼附件等结外部位也 偶尔受累及。只有组织证据而没有骨髓和外周血受累时才做出SLL的 诊断。 临床特点：多数病人没有症状，但有些病人可出现疲乏，自身免疫溶 血性贫血，感染，肝脾淋巴结肿大，结外浸润，极少数CLL病人表现 为非白血病淋巴结受累，但后期通常会发展到骨髓和血液浸润。在部 分病人血中可查到小M成分（单克隆蛋白成分） 。
弥漫大B细胞淋巴瘤 (diffuse large B-cell lymphoma，DLBcL)


临床表现 老年男性患者略多，平均年龄60岁。淋巴瘤 生长迅速。可累及肝脾，骨髓受累者少。 可原发于淋巴结外，还可原发于纵隔、口咽环、胃肠道、 皮肤、骨和脑等处。部分发生于淋巴结外的DLBcL，根 据其病变部位的特殊性或临床表现不同，又有数种临床 亚型，如纵隔原发大B细胞淋巴瘤、血管内大B细胞淋巴 瘤、原发渗出性大B细胞淋巴瘤等。 病情进展迅速，短期内死亡。强化疗60％～80％患者可 完全缓解，约50％患者可临床痊愈。 病变局限者远较病变弥漫或肿瘤体积大者的预后好。生 发中心来源的DLBcL预后较生发中心外活化B细胞来源 DLBCL预后好。
套细胞淋巴瘤 mantle cell lymphoma


来源于滤泡外套CD5+的B细胞， 套细胞淋巴瘤：在bcl-1断裂点发生染色体易位t （11；14）（q13；q32）的淋巴瘤（后证实为套 细胞淋巴瘤），由于免疫球蛋白重链的增强子转移 至CCND1位点，促进了cyclin D1蛋白的合成和过度 表达。bcl-1位点在CCND1基因上游110-130 kb处， 但该间隙内不存在别的基因，因此认为bcl-1基因可 能就是cyclin D1/ prad-1基因。 占NHL5%，中位存活2-3年，化疗敏感性差、缓解 率低。
滤泡性淋巴瘤 滤泡性淋巴瘤(follicular lymphoma ，FL)


是滤泡生发中心细胞来源的惰性 B细胞肿瘤，欧、 美国家常见，约占所有NHL的25％～45％。在中国， 约占NHL的10％～13％。 临床表现FL常见于中年人。主要表现为局部或全身 淋巴结无痛性肿大．以腹股沟淋巴结受累多见。常 有脾脏大，部分患者发热和乏力等。约30％～50％ 的病例有骨髓受累。但不影响预后。尽管FL难以治 愈。强化治疗也不会改善病情，但在临床上表现为 惰性过程。病情进展缓慢，预后较好。五年生存率 超过70％。约30％～50％的患者可转化为DLBcL。
滤泡性淋巴瘤 (follicular lymphoma ，FL)





病理特征:在低倍镜下肿瘤细胞常呈明显的结节状生长方式。肿瘤性滤泡 主要由中心细胞(cencrocyte，cc)和中心母细胞(centroblast，cB)以不同 比例组成。中心细胞的细胞核形态不规则、有裂沟，核仁不明显，胞质 稀少；中心母细胞的体积比正常淋巴细胞大3～4倍，核圆形或分叶状， 染色质呈斑块状近核膜分布。有1～3个近核膜的核仁。 多数FL的肿瘤细胞是中心细胞，随着病程的进展，中心母细胞数量逐渐 增多。生长方式从滤泡型发展成弥漫型，提示肿瘤侵袭性增高。 免疫表型和细胞遗传学 FL的肿瘤细胞表达cDl9、cD20、cD10和单克隆 性的表面Ig。约90％的病例之肿瘤细胞表达Bcl-2蛋白. 几乎所有肿瘤细胞都表达Bcl-6、 Bcl-2 。 T(14；18)是FL的特征性细胞遗传学改变，其结果是14号染色体上的IgH 基因和18号染色体上的Bcl-2基因拼接．导致Bcl-2基因的活化，以及Bcl2蛋白的高表达（区别与正常滤泡生发中心B细胞，为Bcl-2阴性。 ）。 Bcl-2蛋白也是区别反应性增生的滤泡和FL肿瘤性滤泡的有用标记。