骶管囊肿

骶管内肿瘤 肿瘤多为实性肿瘤，MRI增强扫描可见肿瘤强化； Tarlov囊肿位于骶部硬脊膜外，呈大小不等多发囊性肿物， MRI增强扫描囊肿无强化。[3]
手术适应症
一般来说，出现下列情况可行手术治疗：腰腿 疼或间歇性跛行保守治疗无效，影响正常生活或工
作；腰腿疼伴下肢肌力、感觉减退；会阴部疼痛或
感觉减退，大小便或性功能障碍。
也有人建议把骶管囊肿分为二型：根据囊肿内是 否有神经纤维或细胞,可将骶管囊肿分为单纯型和神经 根型两种类型，单纯型囊肿内和壁上不含有神经纤维 或细胞，而神经根型及Tarlov囊肿有神经纤维穿行于 囊肿内或壁上。
不含有脊神经根纤维的硬膜外脊膜囊肿患者多数无 症状；25%的含有脊神经根纤维的硬膜外脊膜囊肿患者 有症状。骶管内有支配鞍区、大腿背侧、会阴区的感觉
也有人狭义认为骶管囊肿属于硬脊膜囊肿，起源于
脊髓被膜，故用“椎管内脊膜囊肿”来总称这类疾病。
发病率
由于医学影像学的发展，特别是MRI的应用，对
本病的诊断率明显提高。骶神经根囊肿的临床发病率
约1％～4.6％，该病往往累及骶2～3神经后支或背侧 神经节，MRI和椎管造影可以明确其部位和大小，其 中70％为无症状者，患者可出现下腰痛、坐骨神经痛 或大小便功能障碍以及骶尾部会阴区麻木不适，仅有
保守治疗
由于大多数骶神经根囊肿(约70％)临床症状较轻或无 明确的神经症状，可行保守治疗，如物理治疗及硬膜外
药物注射等。
手术治疗
骶椎板切除并囊肿切除术：VOYADZIS等［16］对10 例骶神
经根囊肿的患者施行此手术，70％的患者临床症状缓解。 SU等［17］采用显微外科的方法，把与囊肿外壁粘连的神经
完全分离后，将囊肿全部切除。
SIQUEIRA［18］采用单纯椎板减压术，将囊肿切开，囊肿内 壁电凝烧灼挛缩后旷置；而对于囊肿＜1.5 cm且无放射性疼痛的患
者疗效较差。在国内此手术应用较普遍。
囊肿显微手术切除并硬膜成型术：Caspar等报道此
手术成功率为85％手术治疗手术应在显微镜下操作，将
囊肿壁修剪成型。用显微剪刀锐性切除囊肿壁，不应钝 性剥离，避免损伤神经根，不要强求完整切除囊壁。手 术应找到脑脊液漏口，用血管吻合线进行关闭（IA型）， 或重塑神经根袖（II型）。
1/5的患者需要手术干预［7］。自从核磁共振检查在
临床上广泛应用以来，骶管囊肿的发现率愈来愈高， 引起患者极大的顾虑。
分型
Goyal[9]等提出椎管内囊肿的新分类方法，将椎管内囊肿分为5类:
(1)神经周围囊肿及神经根憩室----位于后根神经节的神经鞘 （Tarlov囊肿）。
(2)神经根袖扩张----神经节近侧的蛛网膜腔扩大。
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随着年龄的增长，囊肿也逐渐增大，压迫症状也
随之加重。常有间歇性跛行，临床上常误诊为腰椎管
狭窄症。如骶神经根受累，则表现为马尾神经压迫和 刺激症状，以会阴部马鞍区感觉异常为主，有的表现 为排尿功能紊乱或性功能障碍、肛门烧灼样疼痛，有 的误诊为马尾神经瘤。临床症状轻重与囊肿大小和压 迫程度有关。
影像学检查
(3)硬膜内蛛网膜囊肿----硬膜内或硬膜的蛛网膜囊袋。 (4)硬膜外蛛网膜囊肿----经硬膜缺损的蛛网膜疝。 (5)创伤性神经根囊肿----软脊膜撕裂后的脑脊液积聚。
Nabors[10]等将脊膜囊肿分为3类:
Ⅰ型无神经根纤维的硬膜外脊膜囊肿。
Ⅱ型 有神经纤维的硬膜外脊膜囊肿(即Tarlov囊肿)。 Ⅲ型 即硬膜内脊膜囊肿
X线检查
可以发现骶骨骨质的侵蚀，主要表现为骶管扩大， 椎体后缘骨质侵蚀呈扇状花边样改变。有时也可发现同
时存在腰骶部先天性畸形如隐性脊柱裂、脊柱滑脱、脊
柱后凸等。
CT检查
可清楚显示骨质破坏和占位病变，尤其对骶骨显示 清晰。
MRI检查
是诊断椎管内脊膜囊肿最可靠的检查方法，囊肿呈
长条状囊袋形、卵圆形和不规则形等，囊液信号与脑脊 液信号相似，TlWI呈低信号，T2WI呈高信号。IB型位于 骶管内，与硬脊膜囊之间有脂肪相隔。Ⅱ型位于硬脊膜 囊侧方，囊内有神经根存在。
鉴别诊断
腰椎间盘突出症
椎管内脊膜囊肿病程缓慢，临床症状轻且不典型，临
床表现及体征与腰椎间盘突出有相似之处。骶管囊肿的特 点：囊肿为良性病变，生长缓慢，病程较长，症状可有中 间缓解期；症状特点是腰骶部疼痛、会阴部感觉减退、慢 性过程；囊肿为膨胀性病变，脊柱X线平片可见病变区椎 管腔扩大，椎弓根变薄，椎弓根间距加宽；MRI可以明确 进行鉴别。
及运动神经，还有支配大小便的副交感神经纤维，囊肿
靠近头端会压迫坐骨神经。故骶管囊肿临床表现以慢性 下腰部、骶尾部、会阴部疼痛不适为主；还可伴有大腿 背侧疼痛、坐骨神经痛、甚至神经源性跛行。
发病机理
骶管囊肿属于硬脊膜囊肿，起源于脊髓被膜，故用
“椎管内脊膜囊肿”来总称这类疾病。椎管内脊膜囊肿多 数被认为是先天性的，也有部分是后天获得的，各型的成 因有所不同。不论何种原因，囊肿的形成总是由于其初期 与蛛网膜下腔相通，脑脊液随着动脉搏动进入，最终由于
流出不畅或因液体静水压而逐渐扩大。 [3]
骶神经根囊肿的发病机制尚无定论，TARLOV［1］认为与创
伤有关，他认为创伤后蛛网膜下隙出血，红细胞蓄积，阻碍神经
外膜静脉回流，引起蛛网膜下隙扩张，逐渐形成了囊肿。 Paulsen [7]等人认为：囊肿通过一个活瓣(阀门)与蛛网膜下隙相 通，活瓣只允许脑脊液进入，但脑脊液无法流出，这样液体逐渐 蓄积形成囊肿。BARTELS等［8］认为先天性、创伤性、退行性 和炎症改变均可诱发本病。但多数学者认为本病是一种先天性或 自发性硬膜憩室或蛛网膜疝，在腹压增大或动脉搏动时，脑脊液 的压力增高，脑脊液通过蛛网膜薄弱处逐渐流入先天性缺陷的憩 室而形成囊。
临床表现
骶神经根囊肿多表现为腰骶部钝痛，症状与体位的 变换有关，由于囊肿多与蛛网膜下隙相通，站立时脑脊 液可进入囊肿内，使囊肿扩张，囊壁上的神经纤维受到
牵张和压迫而症状加重。卧位囊肿内脑脊液则可流出，
囊肿体积缩小，其张力减低，从而减轻了对神经根的挤 压牵拉，症状随之减轻。一般上午轻下午重，站立或行 走后症状加重，卧床休息症状可减轻。在久坐或站起来 的过程中常有腰及下肢疼痛。
两种类型。
骶管囊肿
临床症状以骶管内神经受压表现为主,囊肿与硬膜囊 一般有交通孔。交通孔为瓣膜样。对骶管囊肿的研究最 早见于1938年TARLOV［1］在30 例尸体解剖中首次发 现了骶神经根囊肿，1972年片冈治［2］将其统称为骶
神经根囊肿。第二类是蛛网膜囊肿,由蛛网膜包绕脑脊液
开成袋状结构构成。临床上常误诊为腰椎间盘突出、椎 管狭窄或肿瘤等 。
骶管囊肿---概念及治疗
白胜辉
脊髓结构
概念
骶管囊肿是指发生于骶管内的囊性病变，命名及分 类较混乱,如骶骨脊膜囊肿、TARL OV囊肿(神经根周围 囊肿)、骶管内蛛网膜囊肿、骶管内硬膜外囊肿、骶管 滑膜囊肿等。多数学者认为它是先天性的硬膜憩室或蛛 网膜疝,是硬膜的一种先天性缺陷。根据囊肿内是否有
神经纤维或细胞,可将骶管囊肿分为单纯型和神经根型