卵巢子宫内膜异位症（五）

卵巢子宫内膜异位症（五）

作者：蒋学风、罗新（暨南大学附属第一医院）

来源：《卵巢疾病》

子宫内膜异位到子宫腔以外部位生长，出

现反复周期性出血，并形成疾病，出现症状等，

即可诊断内异症。卵巢为子宫内膜最易侵犯的

部位，约80%的子宫内膜异位症为卵巢子宫

内膜异位症（Endometriosis of the ovary），

临床上俗称“卵巢巧克力囊肿”。但卵巢巧克

力囊肿和卵巢子宫内膜异位症不能视为同一个

疾病，因黄体囊肿及卵泡囊肿出血也能形成外

观似巧克力样的囊肿，故确切的称呼应为卵巢

子宫内膜异位囊肿。

第五节治疗及预防

卵巢型子宫内膜异位症治疗的目的仍是：减灭和消除病灶，缓解并解除疼痛，改善和促进生育，减少和避免复发。治疗原则以手术为主，药物为重要的辅助治疗。腹腔镜手术是目前公认的手术治疗方式，抑制卵巢功能是最好的药物治疗方法，妊娠是最好的期待治疗疗法。微创外科技术在子宫内膜异位症治疗中的地位显得越来越重要。国内外经验均证明，腹腔镜手术较开腹手术创伤小、恢复快、腹部瘢痕小，术后粘连轻，已成为公认的治疗子宫内膜异位症的最佳方法。治疗时

主要应考虑患者年龄、生育要求、症状的严重性、病变范围、既往治疗史及患者的意愿。治疗措施要规范化与个体化。

一、期待治疗

传统的观点对症状较轻，卵巢囊肿较小（小于5 cm），囊壁薄，表面光滑的卵巢异位囊肿，可以采取期待治疗，但需严密随访，观察5－12个月有报道其妊娠率可达55％－75％，与保守手术及药物治疗效果相当。但卵巢子宫内膜异位症是一种进展性疾病，且目前腹腔镜技术不断发展及日趋熟练，在进行诊断的同时切除异位病灶，比期待治疗更能改善症状及提高妊娠率。对于病变轻微、无症状患者可数月随访一次，超声观察包块变化，并监测CA125的变化，若包块变大，CA125显著升高，则建议进行手术治疗。

二、药物治疗

卵巢内膜异位囊肿对药物反应差且存在一定的恶变风险，药物治疗往往用于手术后的巩固治疗或不能耐受手术的辅助治疗。药物治疗方法与子宫内膜异位症药物治疗类似。卵巢子宫内膜异位症的主要症状是由于病灶局部炎性反应和PGs增加而引起的慢性盆腔痛、痛经、性交痛和不孕，也是患者求治的主要目的。迄今，除根治性摘除子宫和卵巢外，还没有一种理想的根治手段。无论是药物还是保守性手术均有相当高的复发率。药物治疗的主要目的是创造一个低雌激素环境以达到抑制疾病的目的，以控制症状和解决生育要求，对不能确诊子宫内膜异位症所致的疼痛时，可以试用药物抑制卵巢功能的方案。药物治疗的主要目的是创造一个低雌激素环境以达到抑制疾病的目的。药物治疗包括对症治疗和激素抑制治疗，前者适用于病变局限在I-II期的有慢性盆腔疼痛，无生育要求者，对症治疗期间病情可能发展或导致不孕。使子宫内膜萎缩的激素抑制疗法比使病灶蜕膜化的效果好。在假孕期间，垂体与卵巢功能的抑制强于假绝经疗法。用药期间月经

中期的LH、FSH、P、E2水平均降低，失去正常的周期性，外源性的雌/孕激素和子宫内膜以及异位内膜上相应的受体结合，导致内膜萎缩，血管充血，水肿和蜕膜化等，继而使病灶发生坏死吸收。

（一）非甾体抗炎药物（non-steroidal anti-inflammatory drugs, NSAIDS）

一种前列腺素合成酶抑制剂，通过抑制环氧化酶降低子宫局部前列腺素水平，以及改变PGE2、PGF2a和PGI2、TXA2之间的比例而减少疼痛，常用药物如消炎痛口服用药及肛门栓剂等。常见副作用有头痛及胃肠功能紊乱。该药物虽有镇痛疗效，但对内异症病灶无改善作用，故不宜长期用药。

（二）激素治疗

1. 雌激素/孕激素诱发假孕疗法

怀孕是对内异症最好也是最自然的治疗，其间无排卵而闭经，显著升高的孕激素使异位灶蜕变并萎缩，因此，人工合成的孕激素与内源性雌激素共同起作用，造成高孕激素性的闭经和蜕膜化形成假孕，最终内膜萎缩，称为假孕疗法。同时可负反馈抑制下丘脑－垂体－卵巢轴。各种制剂疗效相似。可有抑郁、乳胀、水潴留、食欲增加及体重增加等副反应。此法可用于对丹那唑，GNRHA禁忌者。20世纪60年代，假孕疗法一度风靡全球，常用的药物包括安宫黄体酮（甲羟孕酮）﹑妇康片（炔诺酮）﹑妇宁片（甲地孕酮）以及口服避孕药等。用药原则以达到闭经为目的，用药剂量因人而异，主要的副作用是不规则阴道出血，发生率高达40%～50%，其他副作用还包括体重增加﹑乳房胀痛﹑恶心呕吐以及肝功能受损等。由于假孕疗法的副作用较明显，患者往往难以接受并坚持使用，故目前临床上的使用有减少的趋势。但这类药物疗效肯定且价格便宜，使用的期限也比其他药物要

长，仍有一定的选用价值。

短效复方口服避孕药：为低剂量高效孕激素和炔雌醇的复合片，通过阻断卵泡发育，减少雌激素的产生，使子宫内膜萎缩、减少经血倒流、缓解内异症疼痛症状并使异位内膜萎缩，减少经量。目前可为治疗痛经的一线药物，副作用较少，可有消化道症状或肝功能异常，此外有应用避孕药禁忌症者不适用。各种口服避孕药均可用来诱发假孕，以含地索高诺酮150ug＋乙炔雌二醇20ug的妈富隆，和含孕二烯醇75ug+乙炔雌二醇30ug的敏定偶，副反应较小，突破性出血发生少，且不增加体重，二者均具有高度孕激素受体结合力和生物活性。用法：每日1片，连续用药6－9月，每次突破性出血后增加1片，以能维持闭经为止，有效剂量因人而异。也可周期性用药，即用药21天停药7天，连续6周期。疗效：症状的缓解与否取决于能否维持闭经。部分患者在治疗的开始，病灶可扩大，症状加重，以后逐步减轻，其副反应和禁忌症与口服避孕药相同。缺点是停药后容易复发。

甲羟孕酮：每日口服30 mg，炔诺酮每日口服5 mg，甲地孕酮（megestrol）每日口服40 mg等。亦可采用甲羟孕酮避孕针（depo-provera）150 mg肌注，每月一次；应持续应用6个月。

左炔诺孕酮（levonorgestrel）宫内释放系统（曼月乐环）：曼月乐环每天释放20ug左炔诺孕酮，子宫局部浓度较高，而全身副反应轻，有效期5年。开始治疗6个月可能有不规则阴道流血，逐步经量减少。20％－30％闭经并缓解疼痛症状。

孕酮应用的主要副反应是恶心，体重增加、水钠潴留、突破性出血、乳房胀痛、消化道症状及肝功能异常等。突破性出血一般由于缺乏雌激素作用引起，可酌情短期加服妊马雌酮0.625mg或已烯雌芬0.5mg控制。