腹腔镜肝叶切除幻灯片
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完全腹腔镜下肝叶切除术 治疗肝内外胆管结石
湖南省人民医院 湖南省肝胆医院 微创外科
尹新民 周海兰 吴金术
腹腔镜历经二十多年迅速发展, 腹腔镜手术
已在外科多领域得普及，但腹 腔 镜 肝 叶 切 除 在国内少数大医院开展，目前未能到广泛开展.
腹腔镜肝叶切除未能普及原因：
肝脏解剖及功能复杂性，腹腔镜肝叶切除 手术难度大 腹腔镜手术时间长、技术要求高，考验外 科医生的决心和耐心
腹腔镜肝叶切除需要高新器械，成本高， 需要高投入
病例选择
病例选择严格
1.肝内胆管结石集中边缘肝段（Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ Ⅵ） 或一侧肝叶（左\右半肝、左肝外叶、右肝后叶） 2.肝功能Child-pugh分级:A/B分级 3.年龄最好<65岁
4.无上腹手术史
手术器械要求
★ 30度腹腔镜、胆道镜 ★ 高频电刀、双极电凝、氩气刀 ★ 左弯分离钳、直角分离钳、抓钳、组织钳、 取石钳、持针器 ★ 钛夹钳及长短钛夹、吸引器 ★ 有条件者可备用Ligsure刀、超声刀等 ★ 常规备开腹切肝器械等
腹腔镜肝切除—第一肝门肝段血管解剖
左肝外叶段血管 门静脉左支分支
手 术 步 骤 <三>
第二肝门区域出肝血流阻断 分离肝左静脉或肝右静脉
A B C D 结扎 钛夹夹闭 逢扎 血管切割闭合器
腹腔镜肝切除—第二肝门肝左静脉显露
腹腔镜肝切除—第二肝门肝左静脉处理
手 术 步 骤 <四>
断肝方法 1 高频电刀（80-120HZ）+双极电凝断
入肝血流阻断是腹腔镜下肝叶 切除术成败关键，区域入肝血流 阻断可以有效保护残肝功能，手 术从容不迫
ห้องสมุดไป่ตู้
完全腹腔镜下肝叶切除术 治疗肝内外胆管结石体会 C
断肝是腹腔镜肝切除中最困难最费时环节
高频电刀+双极电凝是最廉价断肝工具，但 并非最佳,所产生烟雾影响手术进程，考验 术者耐心
使用高新器械如Ligsure刀、血管切割闭合器 等断肝更方便省事，但成本高，目前难以 广泛应用
麻醉体位要求
麻醉
体位
全麻气管插管
头高脚低 ：膀胱截石位 分腿位
手 术 步 骤 <一>
探查 游离 1、分离肝园韧带、镰状韧带 2、分离肝胃韧带 3、分离三角韧带、冠状韧带
腹腔镜肝切除视频—探查
腹腔镜肝切除视频—探查
手 术 步 骤 <二>
第一肝门区域入肝血流阻断
肝动脉分支血流阻断 左肝动脉 左肝外叶动脉 左肝中动脉 门静脉分支血流阻断 门脉左支/ 右支 门脉左支Ⅱ/Ⅲ 分支 右肝动脉 右肝后叶动脉分支
完全腹腔镜下肝叶切除术 治疗肝内外胆管结石体会 D
在左半肝切除中，肝中静脉分支出血处理：
压 1 2 钛 逢
迫 夹 扎
完全腹腔镜下肝叶切除术 治疗肝内外胆管结石体会 E
腹腔镜下清除结石较开腹手术困难
腹腔镜下清除结石器械有待开发和
完善
完全腹腔镜下肝叶切除术 治疗肝内外胆管结石体会 F
完全腹腔镜下肝叶切除术治疗肝内 外管 结石是高度选择病例手术，风 险大，须谨慎从之，否则将给患者 带来致命伤害
左肝外叶切除术后T管造影
左半肝切除术后T管造影
左半肝切除术后情况
左半肝切除术后情况
左肝外叶切除术后情况
出院留影
完全腹腔镜下肝叶切除术
治疗肝内外胆管结石体会
A
肝内外胆管结石，完全腹腔镜下肝 叶切除术较肿瘤等病种切肝复杂， 复杂在于：切肝 、清除结石、胆道 引流。
完全腹腔镜下肝叶切除术 治疗肝内外胆管结石体会 B
外科潮流
时代在变 赶快行动，否则可能被时代抛弃！ 为期不远，机器人可能取代人工！
腹腔镜左半肝切除—断肝
腹腔镜左半肝切除—肝断面
腹腔镜左半肝切除—肝断面
腹腔镜左半肝切除—断肝
腹腔镜左半肝切除—肝断面
腹腔镜左肝外叶切除—断肝
腹腔镜肝叶切除—肝断面
腹腔镜左肝切除—肝断面
手 术 步 骤 < 五> 胆管取石
1 2 3 4 经切开胆总管取石 经肝断面胆管取石 胆道镜取石 导管冲洗
腹腔镜肝叶切除—经胆总管取石
腹腔镜肝叶切除—断面胆管取石
腹腔镜肝叶切除—断面胆管取石
腹腔镜肝叶切除—断面胆管取石
腹腔镜肝叶切除—胆道冲洗
腹腔镜肝叶切除—胆道冲洗
腹腔镜肝叶切除—胆道镜
手 术 步 骤 <六>
胆管关闭
1 2 3 4 胆 管钛夹夹闭 切割封闭器 胆管逢闭 注水试验
腹腔镜肝叶切除—胆管关闭
门脉右支后叶分支
腹腔镜肝切除—第一肝门血管解剖
左肝外叶动脉
腹腔镜肝切除—第一肝门血管解剖
腹腔镜肝切除—第一肝门血管解剖
门静脉左支
腹腔镜肝切除—第一肝门血管解剖
腹腔镜肝切除—第一肝门血管解剖
腹腔镜肝切除—第一肝门血管解剖
腹腔镜肝切除—第一肝门血管解剖
胆总管
左肝中动脉
门静脉左支及分支 左肝外叶动脉
肝，有条件者可使用超声刀、Ligsure刀断肝 更方便、省时 2 所遇血管可上钛夹夹闭或逢扎 3 所遇扩张胆管尽可能敞开
第一肝门左肝外叶区域入肝血流阻断后
腹腔镜左半肝切除—断肝
腹腔镜左半肝切除—断肝
腹腔镜左半肝切除—断肝
腹腔镜左半肝切除—断肝
腹腔镜左半肝切除—断肝
腹腔镜左半肝切除—断肝
腹腔镜肝叶切除—胆管关闭
手 术 步 骤 <七> 引流管放置
1 腹腔引流管 2 胆道引流管
腹腔镜左半肝切除—放置引流管
腹腔镜左肝外叶切除—放置引流管
左半肝切除术前CT
左半肝切除术前CT
左半肝切除术后CT
左半肝切除术后CT
左肝外叶切除术前CT
左肝外叶切除术前CT
左肝外叶切除术后CT
湖南省人民医院 湖南省肝胆医院 微创外科
尹新民 周海兰 吴金术
腹腔镜历经二十多年迅速发展, 腹腔镜手术
已在外科多领域得普及，但腹 腔 镜 肝 叶 切 除 在国内少数大医院开展，目前未能到广泛开展.
腹腔镜肝叶切除未能普及原因：
肝脏解剖及功能复杂性，腹腔镜肝叶切除 手术难度大 腹腔镜手术时间长、技术要求高，考验外 科医生的决心和耐心
腹腔镜肝叶切除需要高新器械，成本高， 需要高投入
病例选择
病例选择严格
1.肝内胆管结石集中边缘肝段（Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ Ⅵ） 或一侧肝叶（左\右半肝、左肝外叶、右肝后叶） 2.肝功能Child-pugh分级:A/B分级 3.年龄最好<65岁
4.无上腹手术史
手术器械要求
★ 30度腹腔镜、胆道镜 ★ 高频电刀、双极电凝、氩气刀 ★ 左弯分离钳、直角分离钳、抓钳、组织钳、 取石钳、持针器 ★ 钛夹钳及长短钛夹、吸引器 ★ 有条件者可备用Ligsure刀、超声刀等 ★ 常规备开腹切肝器械等
腹腔镜肝切除—第一肝门肝段血管解剖
左肝外叶段血管 门静脉左支分支
手 术 步 骤 <三>
第二肝门区域出肝血流阻断 分离肝左静脉或肝右静脉
A B C D 结扎 钛夹夹闭 逢扎 血管切割闭合器
腹腔镜肝切除—第二肝门肝左静脉显露
腹腔镜肝切除—第二肝门肝左静脉处理
手 术 步 骤 <四>
断肝方法 1 高频电刀（80-120HZ）+双极电凝断
入肝血流阻断是腹腔镜下肝叶 切除术成败关键，区域入肝血流 阻断可以有效保护残肝功能，手 术从容不迫
ห้องสมุดไป่ตู้
完全腹腔镜下肝叶切除术 治疗肝内外胆管结石体会 C
断肝是腹腔镜肝切除中最困难最费时环节
高频电刀+双极电凝是最廉价断肝工具，但 并非最佳,所产生烟雾影响手术进程，考验 术者耐心
使用高新器械如Ligsure刀、血管切割闭合器 等断肝更方便省事，但成本高，目前难以 广泛应用
麻醉体位要求
麻醉
体位
全麻气管插管
头高脚低 ：膀胱截石位 分腿位
手 术 步 骤 <一>
探查 游离 1、分离肝园韧带、镰状韧带 2、分离肝胃韧带 3、分离三角韧带、冠状韧带
腹腔镜肝切除视频—探查
腹腔镜肝切除视频—探查
手 术 步 骤 <二>
第一肝门区域入肝血流阻断
肝动脉分支血流阻断 左肝动脉 左肝外叶动脉 左肝中动脉 门静脉分支血流阻断 门脉左支/ 右支 门脉左支Ⅱ/Ⅲ 分支 右肝动脉 右肝后叶动脉分支
完全腹腔镜下肝叶切除术 治疗肝内外胆管结石体会 D
在左半肝切除中，肝中静脉分支出血处理：
压 1 2 钛 逢
迫 夹 扎
完全腹腔镜下肝叶切除术 治疗肝内外胆管结石体会 E
腹腔镜下清除结石较开腹手术困难
腹腔镜下清除结石器械有待开发和
完善
完全腹腔镜下肝叶切除术 治疗肝内外胆管结石体会 F
完全腹腔镜下肝叶切除术治疗肝内 外管 结石是高度选择病例手术，风 险大，须谨慎从之，否则将给患者 带来致命伤害
左肝外叶切除术后T管造影
左半肝切除术后T管造影
左半肝切除术后情况
左半肝切除术后情况
左肝外叶切除术后情况
出院留影
完全腹腔镜下肝叶切除术
治疗肝内外胆管结石体会
A
肝内外胆管结石，完全腹腔镜下肝 叶切除术较肿瘤等病种切肝复杂， 复杂在于：切肝 、清除结石、胆道 引流。
完全腹腔镜下肝叶切除术 治疗肝内外胆管结石体会 B
外科潮流
时代在变 赶快行动，否则可能被时代抛弃！ 为期不远，机器人可能取代人工！
腹腔镜左半肝切除—断肝
腹腔镜左半肝切除—肝断面
腹腔镜左半肝切除—肝断面
腹腔镜左半肝切除—断肝
腹腔镜左半肝切除—肝断面
腹腔镜左肝外叶切除—断肝
腹腔镜肝叶切除—肝断面
腹腔镜左肝切除—肝断面
手 术 步 骤 < 五> 胆管取石
1 2 3 4 经切开胆总管取石 经肝断面胆管取石 胆道镜取石 导管冲洗
腹腔镜肝叶切除—经胆总管取石
腹腔镜肝叶切除—断面胆管取石
腹腔镜肝叶切除—断面胆管取石
腹腔镜肝叶切除—断面胆管取石
腹腔镜肝叶切除—胆道冲洗
腹腔镜肝叶切除—胆道冲洗
腹腔镜肝叶切除—胆道镜
手 术 步 骤 <六>
胆管关闭
1 2 3 4 胆 管钛夹夹闭 切割封闭器 胆管逢闭 注水试验
腹腔镜肝叶切除—胆管关闭
门脉右支后叶分支
腹腔镜肝切除—第一肝门血管解剖
左肝外叶动脉
腹腔镜肝切除—第一肝门血管解剖
腹腔镜肝切除—第一肝门血管解剖
门静脉左支
腹腔镜肝切除—第一肝门血管解剖
腹腔镜肝切除—第一肝门血管解剖
腹腔镜肝切除—第一肝门血管解剖
腹腔镜肝切除—第一肝门血管解剖
胆总管
左肝中动脉
门静脉左支及分支 左肝外叶动脉
肝，有条件者可使用超声刀、Ligsure刀断肝 更方便、省时 2 所遇血管可上钛夹夹闭或逢扎 3 所遇扩张胆管尽可能敞开
第一肝门左肝外叶区域入肝血流阻断后
腹腔镜左半肝切除—断肝
腹腔镜左半肝切除—断肝
腹腔镜左半肝切除—断肝
腹腔镜左半肝切除—断肝
腹腔镜左半肝切除—断肝
腹腔镜左半肝切除—断肝
腹腔镜肝叶切除—胆管关闭
手 术 步 骤 <七> 引流管放置
1 腹腔引流管 2 胆道引流管
腹腔镜左半肝切除—放置引流管
腹腔镜左肝外叶切除—放置引流管
左半肝切除术前CT
左半肝切除术前CT
左半肝切除术后CT
左半肝切除术后CT
左肝外叶切除术前CT
左肝外叶切除术前CT
左肝外叶切除术后CT