医保办职能和能力建设精讲

• 第五节 体会与分享
解读政策是 基本功
发挥人员的 积极性
良好的沟通 是润滑剂
细节管理 考核评价
解读政策是做好医保管理工作 的基本功
•
政策和制度是医保管理工作的生命线，万万不
可粗心大意。要正确解读政策，通过消化、思考自 己的语言表达方式向医务人员进行宣讲，要做到通 俗易懂，便于熟记，贴近基层。可编写医保知识手 册、温馨提示卡片等。通过政策解读营造学政策、
• 有效沟通的基本原则：尊重、相容、理解。
• 沟通的种类：语言沟通、非语言沟通。
• 语言沟通包括：口头和书面。
• 非语言沟通包括：肢体语言等
• 沟通的三个行为：听、说、问。
沟通的三个行为
听
说
问
听的技巧
• 停止交谈
• 开放心灵---同情心 • 避免情绪影响,不要打岔 • 注视,反应,表现兴趣
• 注意肢体语言,言外之意
做好医保管理
工作
服务作用
领导
参保人 临床业务 部门
提供基础信息
提高政策咨询 规范医疗行为
医保办的重要性
• 2、“医保”患者的医疗保障。
• 3、保障医院医保工作正常运转。 • “医保”联系着患者与医院的切身利益， 作 为医院医保的负责人，担负着双方利益的重大 责任，可以说，没有医保，就没有患者的保 障，那么医院的保障更无从提起。
与医院内部人员的关系
医务人员
政策落实 检查指导 个别辅导
职能部门
院领导
及时汇报 贯彻执行
合作 寻求帮助
合理控费与医疗质量
• 实行总额控制的核心是医保成本控制应在 保证医疗质量的前提下，合理控制费用，不 能因控制费用而忽视了医疗质量；也不能出 现推诿医保病人的情况。最大效能地发挥医 保基金的作用。
保护医 医生是 医疗保 险政策 的执行 者 发挥“ 兼 管员” 的作 用 务人员 的利益
考核的重要性
考核
标题文字内容
标题文字内容
标题文字内容
标题文字内容
奖优罚劣 促进工作
激励的 重要手段
提高工作效率 提升队伍建设 的前提 的重要手段
人员少
摊子大
医疗保险事业的前景
思考
忙碌
事多
政策强 执行
保障范围 人口老龄化 医疗费用使用不合理 保险费用不能保障 医疗需求的增长
医保与护理
• 1、优质护理服务工作，关系到医院、患者的切身
利益。 • 2、行之有效的护理能够促进康复，减少患者住院 时间，从而减少病人的负担，降低医院的成本，减 少医保基金的支出。
医保与医技：
•
医技科室是临床的一部分，服务于临床，提供诊
断依据。诊断准确率，减少漏诊误诊，推进医疗技
术质量，也能减少医保基金的使用。
和情感在个人或群体间传播，并达成共同协议的过 程。 • 2、沟通技巧，是指管理者具有收集和发送信息的 能力，通过书写、口头与肢体语言的媒介，有效的
和明确地向他人表达自己的想法、感受和态度，也
能比较快的、正确地解读别人的信息，从而了解别 人的想法、感受和态度。
沟通的意义
人际沟通有助于心理健康与自我完善 事业成功需要沟通 合作需要沟通
• 精心设计、精心组织。
• 发现问题及时修正。 • 上下联动、内外结合、统一步调、执行到位。
信息的采集者和提供者
• 1、获取有效的信息，要在实践中做到信息
及时、准确、真实、完整、有效，保证信息 的时效性、经济性和有用性。 • 2、充分使用信息，信息价值在于其使用， 发挥出特有的功效。
• 3、分析信息，对积累的信息进行定量、定
• 药品供应商谈话
规范医生行为
• 医生在减少病人和医保费用支出方面起着
非常重要的作用，检查费、药费、手术费以 及由此产生的耗材费用等。 • 医生可以提高患者治疗的有效性，可靠 性、科学性。
规范方法
• 1、医保医师能够很好滴控制医疗费用。
• 2、有经验临床医生可以减少费用。 • 3、目标考核
• 第四节 应处理好的几个关 系
行动的组织者
• 1、组织全院医务人员学习
• 2、向医保患者进行宣传，解释医保政策
• 3、保证医保政策在医疗服务过程中有效落 实
组织培训
分层次、人员、科室
岗前培训 定期培训 专项培训
宣传医保政策
• 设医保咨询窗口。
• 在医院显著的位置张贴了医保政策宣传栏。 • 发放宣传单，规范参保人的就以行为，提高从 医性。
• 1、担负着整个医院的一医保管理工作的重任。
医保办公室的组织建设
01 人员结构 02
知识结构
学历结构
03 04
年龄结构
知识结构
医学
医疗保险 卫生经济
计算机管理
3 2
医保从业 人员
4
信息统计和分析
1
5
医保办的组织结构
主管院长 医保办 兼管员
临床
信息
wenku.baidu.com
药剂
病案
医保办的工作内容
医保办
宣传 培训
目 录 库
性、专项、回顾性分析，搭建一个信息共享
的管理平台。
•第三节 医院医保管理
医保管理体系
1
横向 管理体系
1
2
2
纵向 管理体系
医保办工作职责
政策培训
建立兼职管 理员制度 定期检查 持续改进
1
2
3
4
5
6
加强宣传
指导临床
终末管理
医保办日常工作
转诊
监督
物价 对外联系
本院职工医疗费用报销
……….
医保管理
北京市基本医疗保险体系框架
• 北京市2001年4月建立了城镇职工基本医
疗保险制度，2003年开始在农村实施新型农 村合作医疗制度，2007年建立了“一老一 小”、城镇居民大病医疗保险制度。 截止到目前，初步形成了以城镇职工基本 医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农 村合作医疗。
医院医疗保险办公室定义
困惑我们的问题
当前医疗保险形势
• 1、基金收支平衡面临较大压力
• 2、医疗费用支出结构性矛盾得到改善 • 3、医疗卫生体制改革对医疗保险提出挑战 • 4、管理基础不够完善
结 束 语
• 1、医院是执行医保政策的前沿和窗口，医
保办和医保从业人员是医保政策的执行者。 • 2、医疗保险是一个新生事物，它的发展和 完善需要一个过程，而且是漫长的过程。 • 3、以合理的费用提供优质的医疗服务，构
农 合
信 息
咨 询
异 地
审 核
其 他
与医院其他工作的关系
• • • • • • • 医保与医政 医保与物价 医保与药学 医保与护理 医保与医技 医保与信息 医保与病案
医保与医疗：
• 医疗质量是医院生存的根本。 • 医疗质量管理是不分患者类别。 • 医疗保险政策的制定直接影响医疗服务标 准、医保 • 病人的结算方式、就医途径。 • 医保管理依托医疗管理，尊重医疗管理。
建和谐“医”、“保”、“患”的新关系，推动我
国医疗保险事业的健康发展。
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谢谢聆听!
职能部门在医院管理中的作用
作用一 作用二 作用三
桥梁 枢纽作用
参谋 助手作用
服务作用
职能部门是指组织中对下属单位具有计划、 组织、指挥权力的部门。
纽带和桥梁
经办机构
参保人
医保办
医院
参谋和助手
提供 信息 加强学习， 强化意识。 追求规范， 健全机制。 围绕中心， 强化大局意识。
提出管理 协助医院 建议
兼职 管理 员
指导 临床
规范医疗行为
住院管理—临床科室
实名就医 病历书写
合理用药 合理检查 合理治疗 合理收费
复核
住院管理
疾病控制
病案
药剂
各相关部门形成合力
医务处
医保办
住院管理
• 定期抽查各病房病历 • 病历讨论、医嘱点评 • 定期召开合理用药研讨会 • 严格控制药品比例 • 每月院内公布用药前20名医生名单 • 抗菌药物分级管理
处理关系
经办机构
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医疗质量
医保办
医院人员
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合理控费
与经办机构的关系
• 1、共同点：管理医保基金。
• 2、接受经办机构的业务指导、监督检查。 • 3、医保经办机构既是医保政策的制定者， 也是监督检查者，在业务上经办机构和医院 之间，是指导 • 与被指导的关系。
症、物价收费规定，避免重复开药、超量开药
• 3.药品说明书、适应症
门诊管理
定期抽查、持续改进
专人负责
追踪病人
提醒医生
办公室工作人员 每周抽查处方
药量、金额大 面对面的宣传
多种方式提醒 规范医疗行为
门诊管理
经济 处罚 违规 警告
多部门联合
医务 疾病控制 药剂 专家
专家 讨论
处方 点评
住院管理
各科室设1-2位医生，可以 有效地起到与医保办之间 的桥梁和纽带作用
• （１）充分认识医技科室的医院建设中的作
• （２）理顺医技科与临床科的关系，谋求共同发 展； • （３）加强医技科室的科学化管理，走内涵发展 的道路。
•
医保与信息
• 1、实现医疗保险的管理信息化，将会大幅度降低
医疗保险的管理成本，提高社会经济效益。
• 2、实现医疗保险管理信息化，将带动医疗保险管
懂政策、氛围。
良好的沟通能力是润滑剂
•
医保管理工作就是做人的工作，而做人的工作
是最难的工作。只有做好沟通工作，对上、对内、 对社会进行有效的沟通，反映诉求、化解矛盾、增 加理解、达成共识，医保管理工作才会形成和谐合 作的局面，才能凝聚各方面的力量共同做好医保管
理工作。
沟通技巧
• 1、所谓沟通，是为了设定的目标，把信息、思想
A
门诊管理
历史处方查询 提示功能 诊断拦截 拒付管理
B
住院管理
历史信息查询 兼职管理员 。。。。。。。
门诊管理
• 管理工具：（以信息技术为支撑）便捷的电子提 示和查询功能 • 1.病人历史处方查询： • 可查询病人历史开药情况，包括开药时间、药品 名称、用量、诊断、病情，
• 2.提示：同一病人开同一种药品的剩余量、适应
医保与物价：
• 物价管理与医保管理不可分开。 • • • • 两个办公室相互独立、各司其职。 1、工作效率低。 2、内部矛盾多。 3、病人满意难。
•
两个办公室合二为一。互相补台
医保与药学：
• 1、药品占医疗卫生费用的比例过高，因此，医疗
保险制度改革必须面对日益增长的药品费用问题。 • 2、医保费用预付制对药品费用控制提出高要求。 • 3、使用疗效好、价格低的药物。
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医疗保险办公室 职能与能力建设
民航总医院 邵玫
目录
概 述
医院医疗保险办公室 医保管理 应处理好的几个关系 体会与分享
基本医疗保险
• 是为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损 失而建立的一项社会保险制度。通过用人单 位和个人缴费，建立医疗保险基金，参保人 员患病就诊发生医疗费用后，由医疗保险经 办机构给予一定的经济补偿，以避免或减轻 劳动者因患病、治疗等所带来的经济风险。
医保办职能
01 02
医保政策的执行者
医保政策的制定者
03 行动的组织者 04 绩效的监督者
05
信息的采集者和提供者
政策的执行者
医保政策具有指导性、时代性、约束性、强制性。
集体学习、讨论、请教、研讨等。
政策的执行者
•
•
解读能力是医保管理人员必须具备的政治 素质。
落实到每个科室、每个人和每一个环节。
• 医疗保险办公室是执行和落实各项医疗保
险政策、医疗保险相关制度以及规定，作为
医院的医保办是执行医疗保险政策有关的前
沿阵地和窗口。
管理的5W1H
Where
What Why
When
3
4 5
Who How
2
5W1H
1
6
医疗保险办公室是职能部门
• 较明确的业务工作范围和相对独立的工作 职权。
• 医院管理的中坚力量。 • 医院管理指令畅通运行的枢纽。 • 保证医院持续稳定协调发展。
理系统的自动化作业，医保管理者能动态收集医疗
情况和信息，变医疗保险的终端管理为医疗保险过 程环节的控制管理，及时发现医疗保险中存在问 题，采取相应的管理措施，将事后管理变成事前管 理。
医保与病案
• 病案为医疗保险费用支付提供可靠依据。
• 病案质量管理工作对医疗保险的影响： • 1、直接影响到病种结算分类的准确。 • 2、有利于医疗保险费用审核
城镇职工基本医疗保险制度历史沿革及 现状
• 1、1952年开始实行公费医疗。
• 2、94年开始 “两江”医改试点。
• 3、97年建立社会统筹和个人账户相结合的医疗保障。 • 4、2007年城镇非就业医疗保障制度开始试点。 • 5、2009年中发6号文件〈中共中央国务院关于深化医 • 疗卫生体制改革的意见〉。 • 到目前全国医疗保险覆盖面已达到97%以上。
• 作笔记写下重点
• 对关键字的正面回应
语音、语调的运用
音色
高兴的
练习语句：
你工作做完了吗？
你的体会
沮丧的
愤怒的 平和的 亲切的
沟通失败的原因
• 缺乏信心和知识 • 没有说明重要性 • 没有完全理解对方的意思和需求 • 时间不够 • 不良情绪 • 没有注重反馈 • 职位的差距和文化的差距
调动医务人员的作用