病历书写完整版

3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院：指医疗机构根据 患者诊疗情况，将患者转往相应社区卫生服务机构进一 步诊疗、康复，如果接收患者的社区卫生服务机构明确， 需要填写社区卫生服务机构/乡镇卫生院名称。
4.非医嘱离院：指患者未按照医嘱要求而自动离院，如： 患者疾病需要住院治疗，但患者出于个人原因要求出院， 此种出院并非由医务人员根据患者病情决定，属于非医 嘱离院。
5.死亡 6.其他
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常见错误：
1、漏填、错填：如电话号码、身份证号、血型等， 出院情况未选择，诊断不全面：如“腰、颈椎 退行性改变”未诊断。
2、医院感染未填写 3、食物、药物过敏未填写 4、入院时情况选择错误：如患者为“脑出血”，
入院情况填写为“一般”。 5、前后不符：门诊与出院诊断，入院病情与疾病
市
县
电话
邮编
户口地址
省（区、市） 市
县
邮编
工作单位及地址
单位电话
邮编
联系人姓名
关系
地址
电话
入院途径 □ 1.急诊 2.门诊 3.其他医疗机构转入 9.其他
入院时间
年月日时
入院科别
病房
转科科别
出院时间
年 月 日 时 出院科别
病房
实际住院
天
门（急）诊诊断
疾病编码
出院诊断
疾病编码
入院 病情
出院诊断
疾病编码
病历书写要求
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病历
病历是指医务人员在医疗活动过程中形 成的 文字、符号、图表、影像、切片等资 料的总和，它记载着患者的诊疗信息，是 临床医生医师根据问诊、查体、辅助检查 以及对病情的详细观察所获得的资料，经 过归纳、分析、整理，书写而成的疾病资 料档案。
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2
医疗机构
（组织机构代码：
）
医疗付费方式：□
3.情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明。例如：乙 型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期，因患者 入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊断或主 观上未能明确此诊断。
4.无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断 的诊断条目。例如：患者出现围术期心肌梗死。
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6
注意： 1.无药物过敏史时一定要把“药物过敏”前面的 “√”去掉 2.血型、Rh记住选择 3.责任护士签名
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手术级别
1.一级手术（代码为1）：指风险较低、过程简单、技术难 度低的普通手术
2.二级手术（代码为2）：指有一定风险、过程复杂程度一 般、有一定技术难度的手术；
3.三级手术（代码为3）：指风险较高、过程较复杂、难度 较大的手术；
4.四级手术（代码为4）：指风险高、过程复杂、难度大 的重大手术。
是否有出院 31 天内再住院计划 □ 1.无 2.有，目的:
4.非医嘱离院 5.死亡 9.其他
颅脑损伤患者昏迷时间： 入院前 天 小时 分钟 入院后 天 小时 分钟
住院费用（元）：总费用_
_（自付金额：
）
1.综合医疗服务类：（1）一般医疗服务费：
（2）一般治疗操作费：
（3）护理费：
（4）其他费用：
2.诊断类：（5）病理诊断费：
（6）实验室诊断费：
（7）影像学诊断费：
（8）临床诊断项目费：
3.治疗类：（9）非手术治疗项目费：
（临床物理治疗费：
）
（10）手术治疗费：
（麻醉费：
手术费：
）
4.康复类：（11）康复费：
5.中医类：（12）中医治疗费：
6.西药类：（13）西药费：
（抗菌药物费用： ）
7.中药类：（14）中成药费：
（15）中草药费：
入院 病情
主要诊断：
其他诊断：
其他诊断：
入院病情：1.有，2.临床未确定，3.情况不明，4.无 损伤、中毒的外部原因
疾病编码
病理诊断：
药物过敏 □1.无 2.有，过敏药物： 血型 □ 1.A 2.B 3.O 4.AB 5.不详 6.未查 Rh □
疾病编码 病理号 死亡患者尸检 □ 1.是 2.否 1.阴 2.阳 3.不详 4.未查
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一、病案首页
与大病历一致
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避免漏诊
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入院病情：指对患者入院时病情评估情况。将“出
院诊断”与入院病情进行比较，按照“出院诊断” 在患者入院时是否已具有，分为以下四种：
1.有：对应本出院诊断在入院时就已明确。
2.临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入 院时该诊断为可疑诊断。例如：患者因“乳腺恶性肿瘤不除 外”、“乳腺癌？”或“乳腺肿物”入院治疗，因缺少病理 结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或 乳腺纤维瘤。
科主任 责任护士
主任（副主任）医师 进修医师
病案质量 □ 1.甲 2.乙 3.丙 质控医师
主治医师 实习医师
质控护士
住院医师 编码员
质控日期
年
月日
手术及 手术及 手术 操作编码 操作日期 级别
手术及操作名称
手术及操作医师 术者 Ⅰ助 Ⅱ助
切口愈 合等级
麻醉方式
麻醉医师
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离院方式 □ 1.医嘱离院 2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称： 3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称：
8.血液和血液制品类：（16）血费：
（17）白蛋白类制品费：
（18）球蛋白类制品费：
（19）凝血因子类制品费：
（20）细胞因子类制品费：
9.耗材类：（21）检查用一次性医用材料费：
（22）治疗用一次性医用材料费：
（23）手术用一次性医用材料费：
10.其他类：（24）其他费：
说明：（一）医疗付费方式 1.城镇职工基本医疗保险 2.城镇居民基本医疗保险 3.新型农村合作医疗 4.贫困 救助 5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险 9.其他 （二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。
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切口愈合等级
切口分组 0类切口 Ⅰ类切口 Ⅱ类切口 Ⅲ类切口 Ⅳ类切口
内涵 有手术，但体表无切口或腔镜手术切
口
清洁手术
相对清洁手术
Leabharlann Baidu
清洁-污染手术
污染手术
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离院方式
1.医嘱离院：指患者本次治疗结束后，按照医嘱要求出院， 回到住地进一步康复等情况。
2.医嘱转院：指医疗机构根据诊疗需要，将患者转往相应 医疗机构进一步诊治。如果接收患者的医疗机构明确， 需要填写转入医疗机构的名称。
住院病案首页
健康卡号：
第 次住院
病案号：
姓名
性别 □ 1.男 2.女 出生日期
年 月 日 年龄
国籍
（年龄不足 1 周岁的） 年龄
月
新生儿出生体重
克
新生儿入院体重
克
出生地
省（区、市） 市 县 籍贯
省（区、市） 市
民族
身份证号
职业
婚姻 □ 1.未婚 2.已婚 3.丧偶 4.离婚 9.其他
现住址
省（区、市）