女性骨质疏松与绝经ppt

对于HRT的知晓率＆使用率
• 1993年：应用雌激素治疗更年期症状且持
续半年以上者仅占绝经后妇女的0.14% • 2007年，北京流调
– 知晓率：19.1% – 近期使用率：1.4%
• 2009年，绝经学组全国调查（来就诊患者）
– 知晓率为56.3% – 接受激素治疗的比率达12.3%
王赵，中国妇女绝经过渡期特征研究. 2009. 博士毕业论文. 徐苓, 赵珩, 葛秦生. 围绝经期的流行病学调查. 生殖医学杂志. 1993. (01): 23-27 李颖, 郁琦, 马良坤, 孙正怡. 北京市城区围绝经期妇女更年期症状分析. 生殖医学杂志. 2008. (05): 329-334.
维持骨量,防止发生骨质疏松发生
围绝经期激素变化对全身各系统的影响
近期后果
• • • • • • •
异常子宫出血 血管舒缩症状 性功能降低、抑郁 月经前期综合征 (PMS?)和乳房疼痛 阴道干燥/性交困难 围绝经期尿失禁 其他
远期危害
• 骨质疏松和骨折 • 血脂升高和心脑血管疾病 • 老年痴呆
World Health Organization. Research on the menopause in the 1990s: report of the WHO scientific group. Geneva: WHO technical report series 866;1996
雌激素的全身作用
雌激素受体 的表达存在 于全身几乎 所有组织中， 骨骼 对全身所有 系统都有作 用 大脑 眼睛 牙齿 血管舒缩症状
心脏
乳房 结肠 尿道
皮肤
雌激素的作用
影响情绪,并有神经保护作用
美化皮肤，减少皱纹
促进乳腺的生长发育
心血管保护作用
减少结肠癌发生的危险性
促进阴道组织的发育，并 维持第二性征， 防止阴道组织萎缩，预防 泌尿生殖道感染的发生
• 预计2050：630 万 • 亚洲为增长最快的地区
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
制桶工人et al.Osteoporosis Int 1992; 2: 285-9瞜$
骨质疏松：世界性的疾病
• 据估计全世界约有2亿女性患有骨质疏松1,2
– 60－70岁的女性中1/3有骨质疏松2 – 80岁以上的女性中2/3有骨质疏松2
1。是J Med 1991;90:107-10 2.Ross PD. 骨质疏松症.的流行病学1998, ? ?
• • • • •
女性的妇产科医生 妇产科医生的妻子 女性的GP GP的妻子 总体人群 88% 86% 72% 68% 35% 62% 59% 49% 31% 15%
85% 81% 59% 40% 32%
WG GW WGP GPW O
Anderson et Al. , Lancet 1996 Updates DP 2007.
怒、轻度抑郁。）
2.泌尿生殖道萎缩（阴道干涩及疼痛、排尿困难、
反复阴道炎、性交后膀胱炎、夜尿多、尿频尿急、）
3.绝经后骨质疏松症及低骨量（低体重、早绝
经、家族史、体育运动少等）
（二）
禁忌证
1.已知或怀疑妊娠 2.原因不明的阴道出血或子宫内膜增生 3.已知或怀疑患有乳腺癌 4.已知或怀疑患有性激素相关的恶性肿瘤 5.6个月内患有活动性静脉或动脉血栓栓塞 性疾病 6.严重肝肾功能障碍 7.血卟啉、耳硬化症、系统性红斑狼疮 8.与孕激素相关的脑膜瘤
性激素补充疗法
( Hormone Replacement Therapy － HRT )
外源地给予具有性激素活性的药物
以纠正与性激素不足有关的健康问题
•HRT对骨骼的益处
• 雌激素有效地抑制绝经后所有部
位的骨丢失 • 椎体骨对HT敏感 • 髋部骨对HT反应慢 • HT降低髋关节的骨折率27％
预防永远不晚
骨质疏松和骨折发生情况
• 约 三分之一50 岁以上的中国妇女有脊椎部
位的骨质疏松1,2。 • 北京50岁以上妇女脊椎骨折的患病率为 15%，随年龄增长而上升3 ：
– 50-59岁：骨折4.9%，骨质疏松15％ – 80岁以上：骨折36.6%，骨质疏松81％
1. Ho et al. Maturitas 1999: 32; 171-8 2. Li NH et al, Chin Med J 2002;115（5）:773-5 3.Xu L, et al. J Bone Mineral Res 2000: 15; 2019-25
开始HRT的最佳时机？期限？
绝经早期（围绝经期），受益最大。 没有理由对HRT期限做强行限制，但应 用HRT至少每年进行一次个体化危险/受益评估， 然后再决定是否继续用。
如何选择HT药物
口服雌激素 经皮吸收雌激素 阴道用雌激素
雌激素
孕激素 雄激素
HRT常用药物
雌激素： 口服： 结合雌激素：0.625mg、0.3mg/片 戊酸雌二醇：1mg、0.5mg/片 经皮肤吸收： 贴剂、霜剂 阴道吸收:欧维婷（雌三醇软膏） 栓剂、霜剂 孕激素：安宫黄体酮2mg/片 利维爱：具有雌、孕、雄三种激素样活性 2.5mg/片 ， 适合已绝经的患者 雄激素：安特尔 40mg/粒 适合男性更年期
影响骨量的因素
遗传因素 环境因素 内分泌因素
白种人< 黄种人< 黑人
遗传因素
女人< 男人
身材矮小、体形偏廋
适当的锻炼
环 需氧运动影响下丘脑－垂体－卵巢轴的功能 境 恰当的饮食 因 吸烟? 素 健康的生活方式 过量的咖啡?
过量的酒精
骨量随妇女年龄的改变
骨量 (kg)
50
40 30 骨密度高峰期 20 绝经
发病率 （上海地区）
骨质疏松症
女性老年人 男性老年人 约50% 约20%
骨折
约19% 约12%
骨质疏松临床表现
早期常无任何症状。一旦出现症 状， 骨质已经丢掉了20%以上
1.疼痛 2.骨骼变形 3.骨折
骨骼的健康重在预防
预防骨骼结构的丧失
预防第一次骨折的发生
预防继发的骨折
绝经早期就应考虑！
绝经概念：
髋骨骨折死亡风险性同其它疾 病类似
年龄为50岁的妇女一生中因髋骨骨折 而死亡的风险同乳腺癌相似，要远远 高于子宫内膜癌的风险性： – 髋骨骨折: 2.8% – 乳腺癌: 2.8% – 子宫内膜癌: 0.7%
Cummings et al.Arch Intern Med 1989; 149: 2445-8編$
一生中丢失皮质骨的30％
55岁
65岁 75 岁
骨质疏松的脊柱演变过程
健康的脊 柱
驼背后的 脊柱
50岁 绝经期 55岁以上 绝经后期 75岁以上 驼背 有血管收缩症状 脊椎骨折比其它类型的骨折危险性更高 有髋部骨折危险
骨量丢失的危险
如果骨量轻度丢失，各个部位发生骨 折率将增加2倍
尤其是髋关节
髋部骨折的妇女中20－30％在发生骨折后一 年内死亡，死亡的相对危险度是7
女性骨质疏松与绝经
骨质疏松——是一种病
WHO （1994） • 骨质疏松是一种以骨量低下，骨微结构破 坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征 的全身性骨病
Bone trabeculae with Normal bone trabeculae
osteoporosis
骨骼
18岁时已积累90％的骨量
30岁骨量达到峰值（骨量积累终止）
• IMS（国际绝经协会）2007绝经后激素治疗
最新推荐： • 继续推荐临床使用HRT • 没有新的理由对HRT期限做强行限制 • 用药的原则是个体化用药，早期开始 • 老年男女应用激素或激素替代物将是延缓 衰老和提高生活质量的重要措施之一（健 康策略）
总结
各地区及欧洲妇女使用HRT的情况
50 45 40
曾经用过 正在使用 30.6 25 15.3 11 6 2.10.9 中国大陆 马来西亚 香港 台湾 泰国 6.3 9.3
42
% 妇女
35 30 25 20 15 10 5 0
22 12
欧洲
徐苓. 等，中国地区绝经调查，2006
欧洲使用 HRT的人群类别
治疗方案选择原则
• 雌孕激素连续联合治疗 • 适用于绝经后 • 补佳乐1mg或倍美力0.625/天加用安宫黄体酮
2mg/天、微粒化黄体酮50-100mg/天。
• 替勃龙1.25mg /天组织选择性雌激素活性调节剂，在
体内转化为雌激素、孕激素、雄激素三种活性代谢产物， 对不同的组织有特异性作用
总结
• 自然绝经
40-45岁 绝经过渡期 围绝经期（更年期） 49.5岁 50.5岁 56岁
绝经
• 手术或人工绝经
人工绝经前 手术、放疗
绝经后期
人工绝经后
围绝经期卵泡数量急剧减少
Burger HG. Medicin 2006;34(1): 27-30
“围绝经期 应该被看成是一种激素缺乏状态”
140 130 120 100 80 60 40 20 44 46 48 50 52 54 56 58 60
对HRT的恐惧心理
• 体重增加 • 导致癌症 • 药物成瘾
国际绝经学会（IMS） 关于绝经后激素治疗的最新推荐 （2011）
关于骨质疏松
• 60岁以前：HT是预防骨丢失合理的一线治疗
• 60岁以后：以预防骨折为唯一目的时是否应用HT
应根据个体情况，应考虑可能的
长 期影响酌情而定。
（一）
适应证
1.绝经相关症状（潮热、盗汗、睡眠障碍、疲倦、易
50岁开始HRT－－预防骨微结构 的损坏，保护正常的骨结构
60岁开始HRT－－只能预防发生 第一次骨折
70岁开HRT－－只能期望预防
再次发生骨折
骨质疏松的脊柱演变过程
健康的脊 柱
驼背后的 脊柱
50岁 绝经期 55岁以上 绝经后期 75岁以上 驼背 有血管收缩症状 脊椎骨折比其它类型的骨折危险性更高 有髋部骨折危险
10 青春期 0 0 10 20 30 40 50 60
老年
70
80
年龄(岁)
适合的从Birdwood, 1996
随着雌激素的减少骨量迅速下降
(绝经后的头 3 - 6 年) 2 0 0
脊柱骨骼矿物成分(mg/cc) 高峰量
1 6 0
绝经
骨折阈值 骨折的危险 同年龄/雌激素缺乏 相关的骨量损失 50 60 年龄 (年) 70 80
HRT方案选择原则
• 单孕激素治疗
围绝经期用于调整卵巢衰退过程中出现的月经问 题
治疗方案选择原则
• 单雌激素治疗
适用于没有子宫的患者，倍美力0.625/天或补佳乐 1mg/天
治疗方案选择原则
• 雌孕激素周期治疗
适用有子宫，有雌激素缺乏症状 希望来月经 雌孕序贯治疗（1）复方制剂：克龄蒙。 （2）补佳乐1—2片/天或倍美力1片/天x20天， 后10天加用安宫黄体酮2mg bid
（三）慎用情况 1.子宫肌瘤
2.子宫内膜异位症
3.尚未控制的糖尿病及严重高血压
4.血栓栓塞史或血栓形成倾向
5.胆囊疾病、癫痫、偏头痛、哮喘
6.高泌乳素血症
7.乳腺良性疾病
8.乳腺癌家族史
（五）应用流程
1.HRT前评估 （1）评估目的 1） 是否有HRT适应证 2） 是否有HRT禁忌症 3） 是否存在慎用情况 （2）评估项目 1）病史 2）检查：常规妇查、肝肾功、血脂血糖、乳腺彩超、盆 腔B超（宫内膜厚度为必查）
骨质疏松各个部位发生骨折率将是3－9倍，
髋部骨折的妇女中50%在以后的生活中不 能独立
女性50岁以后脊椎、腰椎和髋 骨骨折的发生率
脊椎骨折
髋骨骨折 腰椎骨折
年龄(岁)
Wasnich RD: 入门书在代谢作用的骨疾病和矿物新陈代谢.的杂乱4th edition, 1999帠$
全球髋骨骨折逐年增加
• 1990：170 万
1 2 0
8 0 4 0
0
40
适合的从Ettinger B.Obstet Gynecol. 1988:72 (Suppl):125駈$
骨量丢失
皮质骨（四肢 骨干）占全身骨骼的4/5 松质骨（四肢骨的末端及扁平骨）占1/5
妇女可能在大约35岁时开始丢失松质骨
一生中丢失松质骨的50％
40岁时开始丢失皮质骨
雌酮 绝经后期 雌二醇 围绝经期 FSH (pg/ml) (ng/ml)
32 28 24 20 16 12 8 4
FSH, 雌二醇+雌酮不同年龄的变化 (n=257)
Kim W. Endocninolgy of menopause Editor Ratnam SS, Campana A. Medical Forum Intermational(1998) 33-36 Klinga K et al. Matioitas 4 (1982) 9-17 Notelovitz M. Gynecol Endocrinol 12 (1998) 249-258