妊娠合并心血管疾病的风险评估

妊娠合并心血管疾病的风险评估

妊娠合并心脏病发病率为0.5~3％，随着我国二孩政策实施，生育年龄增大，妊娠合并心脏病发病率呈上升趋势，并成为孕产妇死亡的前三位原因之一，需引起关注。

一妊娠合并心脏病类型

1.心脏病合并妊娠：先天性心脏病、风湿性心脏病、心肌病、其它系统疾病累及心脏和心律失常；

2.妊娠期发生的心脏病：妊娠高血压、围产期心肌病；

3.妊娠期血液动力学改变诱发心脏病：贫血、高血压导致的心脏功能减退。

二流行病学

1.高血压：6~8％妊娠妇女有高血压；

2.先天性心脏病：在西方国家，先天性心脏病占妊娠心脏病75~82％，欧洲和北美以外国家此比例为9~19％；

3.瓣膜病：主要集中在发展中国家，其中风湿性瓣膜病为主，占90％；

4.冠心病：较少见，但有上升趋势；

5.心肌病：较少见。

三妊娠心脏病风险评估

目前用于妊娠合并心脏病风险评估的评分系统包括WHO风险分级标准、CARPREG风险评分系统和ZAHARA风险预测系统。ESC于2011年推出《妊娠期心血管疾病管理指南》推荐WHO风险分级标准作为首选。WHO风险分级标准如下：

I级：包括轻度肺动脉狭窄、小的动脉导管未闭（≤3mm）或者二尖瓣脱垂；房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭和肺静脉畸形引流修补术后，房性或室性早搏。这类患者妊娠风险无明显增加，在整个怀孕过程仅需1~2次心脏科就诊。

Ⅱ级：包括未手术的房间隔缺损或室间隔缺损、法洛四联症修复术后以及大部分心律失常。此类疾病轻度增加孕妇病死率，中度增加母胎并发症，建议每3月一次心脏科随诊。

Ⅱ～Ⅲ级：包括轻度左室收缩功能下降、肥厚性心肌病、心脏瓣膜疾病、二叶式主动脉瓣疾病（主动脉直径＜45 mm）、无明显主动脉扩张的马方综合征（主动脉直径＜40 mm）、修复后的主动脉缩窄。此类患者妊娠风险取决于孕妇个体情况，孕妇死亡率中度增加，而母胎并发症风险重度增加。建议每月一次心脏科及产科随诊。

III级：包括机械瓣膜置换术后、Fontan循环，复杂、未修复紫绀性心脏病（SpO2 85~90％），中度二尖瓣狭窄（MVA 1.0~1.5cm2）、主动脉瓣狭窄（压差>50mmHg)、马方综合征（主动脉直径40～45mm）、二叶式主动脉瓣膜疾病（主动脉直径45～50mm）、中度肺动脉高压（50~80mmHg）、左心功能不全（EF<40％）、严重心律失常（三度AVB，频发室性心动过速）及急性心肌梗死。孕妇病死率明显增加，建议每月心脏科及产科随诊。

IV级：包括严重左室功能下降（心功能Ⅲ/Ⅳ级或EF＜30％），左心室功能下降的围产期心肌病、重度二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄，复杂、未

修复紫绀性心脏病，马方综合征（主动脉直径>45 mm），二叶式主动脉瓣膜疾病（主动脉直径>50 mm）、先天性重度主动脉缩窄、重度肺动脉高压（≥80mmHg）、感染性心内膜炎。此类属于妊娠禁忌证，孕产妇死亡率及母胎严重并发症发生率极高。对怀孕妇女建议终止妊娠，若不同意终止妊娠，需心脏科和产科全程严密监测。

四妊娠期不同阶段综合评估

1.孕前评估：由心脏科及产科联合咨询与评价，预测妊娠带来的风险，充分告知，尽量怀孕前纠正不正常状态（如先天性心脏病、风湿性心脏病外科手术，药物治疗）

2.孕早期评估：评估继续怀孕风险，建议患者根据风险分级到相应等级医院随诊和产检，对不适合继续妊娠者建议终止妊娠。

3.孕中晚期评估：对首诊者评估是否适合继续妊娠；根据严重程度、医院条件及患者意愿进行分级管理；进行必要的辅助检查，明确风险，为继续妊娠及分娩作准备。

五何时终止妊娠

1.风险I~Ⅱ级，心功能I级可妊娠至足月。

2.风险Ⅲ级，心功能I级可妊娠至34~35周终止，条件良好可至37周后终止妊娠。

3.风险Ⅳ级，即使心功能I级，建议32~34周终止妊娠。

若因妊娠导致孕妇心功能恶化，不适宜继续妊娠，则在处理心脏情况稳定后24~72小时内剖宫产终止妊娠。

六分娩方式选择

阴道分娩：适合心功能I~Ⅱ级，无产科手术指征患者采用。优点是出血量少，恢复快，卧床时间短，血栓风险低。

剖宫产：适合心功能Ⅲ~Ⅳ级或合并产科手术指征时采用。此外也适用于以下特殊情况：分娩前一直口服抗凝药、马凡综合征、急性或慢性主动脉夹层、严重心衰、严重主动脉瓣狭窄或流出道梗阻、艾森曼格综合征。剖宫产优点是对患者血流动力学的变化干扰小，并能缩短产程，预防出现急性肺水肿或心力衰竭。

妊娠合并心脏病属于高危妊娠，如何保证孕产妇及胎儿安全对于产科及内科医师都是一个重大的挑战。对于心功能不全及WHO风险分级Ⅲ级以上患者，往往需多学科协作，严密监测，及时诊断及处理，最大程度保证母婴安全。