妇产科护理查房

妇产科2014年2月护理业务查房记录
查房时间：2014年02月26日
参加查房人员：
主持人：赵艳
内容：待产妇的护理
一：病人基本情况
姓名：杨华瑞住院号：12094249 年龄:22岁民族：汉
产妇因停经10月余，腹隐痛2小时入院。

精神好，步入病房。

宫口未开，宫缩不规律，胎膜未破，胎心音133-140次/分，遵医嘱给产科Ⅱ级护理，普食，严观产程进展情况。

体温：36.4℃脉搏：81次/分呼吸：19次/分血压：124/81mmHg
身高：155cm 体重：62KG
发育：正常营养：良好体形：适中体位：自主体位步态：正
表情：自如面容：正常面容神态：清楚配合检查:合作
腹围：97cm 身高：35cm 胎位：LO 胎心：135次/分宫缩：有不规律宫缩
外阴及肛门：未见水肿，静脉曲张，痔疮等异常。

髂前上棘间径26cm，髂嵴间径28cm，骶耻外径18cm，坐骨结节间径8cm,出口后失状径未测，肛查先露头-3~-2，宫口容受1指尖，内
骨盆未见异常，综上，估计胎儿约3000~3500g
2014年2月25日 B超：胎方位：头位，有胎心胎动，脐带绕颈。

二：初步诊断
1、G1P040周宫内孕LO活胎待产 2：脐带绕颈
三：护理诊断及护理措施
P1疼痛：与宫缩及胎动有关。

I1减轻疼痛
1、鼓励产妇描述对疼痛的感受，产妇家属及助产人员陪伴在侧
耹听，帮助其采取有效的措施来缓解疼痛，如指导产妇深呼吸等。

若产妇腰骶部胀痛时，用手拳压迫腰骶部，常能减轻不适感。

2、通过音乐、谈话等方法转移产妇的注意力，减轻其疼痛的感觉。

O1 患者的疼痛得到一定的缓解
P2 焦虑：与知识缺乏及担心分娩有关。

I2 减轻或消除焦虑
1、充分做好心理疏导工作，缓解患者不良情绪，安慰患者，
为其讲解相关知识，尽力做到使患者放心舒适。

2、积极配合医生处理危机母儿生命的危险因素，达到母儿
平安的目的，缓解其焦虑、紧张的情绪。

O2 患者的焦虑情绪得到缓解
P3 舒适的改变：与环境嘈杂、子宫收缩、膀胱充盈、胎膜破裂有关。

I3 促进舒适
1、提供良好的环境：病房保持安静无噪音，尽量避免操作
时的金属碰撞声，减少不良刺激。

2、补充液体和热量：鼓励产妇在宫缩间隙期少量多次进食
高热量、易消化、清淡食物，注意摄入足够的水分，以保证产程中保持精力和体力的充沛。

3、排尿：临产后，鼓励产妇每2~4h排尿1次，以免膀胱
充盈影响宫缩及抬头下降。

O3 产妇表示不同程度的不适减轻，没有痛苦面容
P4 有胎儿受伤的危险
I4 严密观察胎儿情况
1、密切观察胎心率的变化，检测胎动及胎儿宫内安危，定
时观察羊水性状、颜色、气味等。

2、头先露者，如混有胎粪的羊水流出，则是胎儿宫内缺氧
的表现，应及时给与吸氧等处理。

O4 胎儿无并发症发生
四、讨论发言：
1、主管护师黄丽梅发言：密切观察患者的胎心音及产程进展，宫口开3cm以前至少每小时听胎心音1次，宫口开3cm以后，每15-30分钟听胎心音1次。

2、护师陈婷发言：我们观察产程的责任护士应该及时向医生报告患者的产程进展，如产程无进展，应该遵医嘱给相应的处理。

3、护士马艳发言：此患者不能忽略了心理护理，应该教会病人对疼痛的正确认识。

五、护士长总结发言：
大家发言的很好，真正的为患者考虑了，希望大家能将所提出的护理措施落实到位。