简化护理文书书写要点PPT课件
合集下载
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
❖ 患者接受特殊药物或其它治疗，需要连续密切观察治疗效果 应准确记录。
❖ 医嘱需要或护理组长以上人员认为需要记录的情况。
8
焦点问题2：首次护理记录单
❖ “首次护理记录单”实际就是护理评估单和患 者入院后首次记录的整合，是管床护士对病 人首次的全面评估和了解。
❖ 评估的目的是为了提供更加科学、有效的护 理，也是为了提供恰当的、适度的护理。
❖ （五）完善临床护理质量管理，持续改进质 量
❖ 14、取消不必要的护理文件书写，简化护理 文书，鼓励医院结合实际，采用表格化护理 文书，临床护士每天书写护理文书时间原则 上不超过半小时。
2
卫生部关于印发《病历书写基本规范》 的通知（卫医政发（2010）11号
❖ 卫生部护理病历书写规范 ❖ 简化 ❖ 表格式 ❖ 护士需要填写或书写的护理文书包括：体温
❖ 可按医院情况修改简化首次护理记录单 （《临床护理文书规范》）
13
焦点问题3：手术安全核对与“术前 准备单”
❖ 手术安全核查记录是由于手术医师，麻醉医师和巡 回护士三方共同完成。
❖ 手术清点记录是手术巡回护士和器械护士共同完成. ❖ 护士要带齐患者与手术有关的病历文书，这是手术
安全核查的依据。 ❖ 使用“术前准备单”就是一个检查术前准备和应该
❖ （设计非常科学，给年轻护士提供一个很好工具）
10
中华人民共和国卫生部《医院实施优 质护理服务工作标准（试行）》
❖ （七)护患关系和谐 ❖ 1、责任护士熟悉自己负责患者的病情、观察
重点、治疗要点、饮食和营养状况、身体自 理能力等情况，并能够及时与医师沟通。
❖ （护士如果不评估病人，如何明白自己在照顾一个 什么样的病人？）
11
❖ 2010年12月卫生部党校，卫生部干部培训中 心举办的全国“创建护理优质服务于表格式 文书培训班”，解读专家在《护理文书及其 意义》的课件中向学员介绍了广东的“首次 护理记录单”和“三级护理查房”。
12
❖ “首次护理记录单”的设计表达出不同年龄、 性别、疾病和不同专科患者的重点评估项目 和内容，护士在评估病人时，借助评估单， 使评估更有针对性也更有成效。
❖ 通过评估判断患者的护理需要，需要提供照 顾的护理内容及剂量。
9
焦点问题2：首次护理记录单
❖ 不能单纯地将“首次护理记录单”理解为护 理记录，它更主要还是一个评估工具.
❖ 护士只有通过选择正确的评估工具和方法， 客观，系统进行护理评估，才能前瞻地发现 患者基础护理，专科护理和安全等方面的问 题。
❖ 同时也有很多单独的专科护理单（如疼痛观 察护理单，跌倒评估护理单等）供临床护士 根据患者的需要选择使用
17
卫生部关于印发《病历书写基本规范》 的通知（卫医政发（2010）11号）
❖ 第二十二条病程记录的要求和内容
❖ （二十三）病重（病危）患者护理记录是指护士根 据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过 程的客观记录。病重患者护理记录应当根据相应专 科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住 院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期 和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病 情观察，护理措施和效果、护士签名等。记录时间 应当具体到分钟。
15
❖ 案例： ❖ 一个全麻术后的病人发生呕吐，误吸 ❖ 是意外，还是失误？ ❖ 医嘱没开禁食 ❖ 送手术记录单是记录了病房护士已告知病人
禁食，病房护士与手术室护士一起确认病人 禁食的签名。
16
❖ 在香港，与美国部分医院一样，护士的护理 记录与医生、营养师、康复治疗师的一起记 在同一张病程记录单上
❖ （模凌两可）
7
护理记录范围应包括下列情况：
❖ 患者病情不稳定，病情随时发生变化时，护士应密切观察做 好记录。
❖ 外科手术后、一级护理患者病情不稳定者、特殊患者，如新 生儿、老年高危患者等，责任护士应做好病情观察和护理措 施，并做好记录。
❖ 进行特殊侵入性的护理技术，操作者对评估、告知及效果等 情况进行记录。
❖ 上述内容不记录护士心里不踏实？
5
焦点问题1：
❖ 是否除了病重（病危）患者，其他患者都有不用记录？
❖ 请仔细对比前后两个文件的变化： ❖ 《病历书写基本规范：》：病重（病危）患者护理记录是指
护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程 的客观记录。 ❖ 卫生部《关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫 办医政发［2010］125号），推荐的表格是护理记录单，适 用范围：所有病重（病危）患者 ❖ 以及病情发生变化，需要监护的患者
6
全国“优质护理服务示范工程”重点联系医院 工作会议----马晓伟副部长讲话
❖ 简化是原则，但在护理记录问题上同志们要 谨慎，不能连根拔，有人说不写了，该写得 写点，不能从一个极端走向另一极端。
❖ 重病是要记录的：轻病不记，要慎重，要考 虑
❖ 护理记录是护理的客观记录。可以简化，但 如果护理记录没进入病历，这事值得商量， 护士没有书写，这对思维是有影响的。
单日、医嘱单、病程记录中的手术安全核查 记录、手术清点记录和病危、病重患者护理 记录
3
百度文库 ❖ 除了病重、病危病人 ❖ 其他都不用写了？ ❖ 不安
切忌心浮气燥
4
困惑：非病危、病重患者的以下情况 记在哪？都不记了？
❖ 特殊主诉、特殊情况 ❖ 手术病人回病房的时间，麻醉后的护理观察
记录 ❖ 特殊治疗，用药后效果观察 ❖ 医嘱要观察项目 ❖ 病情变化……
携带到手术室的病历文书是否齐全的过程，这是安 全检查的“基础护理”
14
术前准备单（送手术记录）
❖ 是病房护士与手术室护士对手术病人的术前 准备情况安全核对的交接记录：包括有手术 前准备、术前用药、配血、病人情况，交接 物品、交接时间……
❖ 是进行手术安全核对的基础，是安全管理的 关键环节（接口管理），各医院可根据情况 用术前准备单查漏补缺。
简化护理文书书写
❖ 2010年《关于在医疗机构推行表格式护理文 书》一文中指出： “为切实减轻临床护士书写护理文书的 负担，使护士有更多时间和精力为患者提供 直接护理服务，密切护患关系，提高护理质 量”。
1
卫生部办公厅关于印发《2010年“优质护理服 务示范工程”活动方案》的通知
） （卫办医政发（2010）13号
❖ 医嘱需要或护理组长以上人员认为需要记录的情况。
8
焦点问题2：首次护理记录单
❖ “首次护理记录单”实际就是护理评估单和患 者入院后首次记录的整合，是管床护士对病 人首次的全面评估和了解。
❖ 评估的目的是为了提供更加科学、有效的护 理，也是为了提供恰当的、适度的护理。
❖ （五）完善临床护理质量管理，持续改进质 量
❖ 14、取消不必要的护理文件书写，简化护理 文书，鼓励医院结合实际，采用表格化护理 文书，临床护士每天书写护理文书时间原则 上不超过半小时。
2
卫生部关于印发《病历书写基本规范》 的通知（卫医政发（2010）11号
❖ 卫生部护理病历书写规范 ❖ 简化 ❖ 表格式 ❖ 护士需要填写或书写的护理文书包括：体温
❖ 可按医院情况修改简化首次护理记录单 （《临床护理文书规范》）
13
焦点问题3：手术安全核对与“术前 准备单”
❖ 手术安全核查记录是由于手术医师，麻醉医师和巡 回护士三方共同完成。
❖ 手术清点记录是手术巡回护士和器械护士共同完成. ❖ 护士要带齐患者与手术有关的病历文书，这是手术
安全核查的依据。 ❖ 使用“术前准备单”就是一个检查术前准备和应该
❖ （设计非常科学，给年轻护士提供一个很好工具）
10
中华人民共和国卫生部《医院实施优 质护理服务工作标准（试行）》
❖ （七)护患关系和谐 ❖ 1、责任护士熟悉自己负责患者的病情、观察
重点、治疗要点、饮食和营养状况、身体自 理能力等情况，并能够及时与医师沟通。
❖ （护士如果不评估病人，如何明白自己在照顾一个 什么样的病人？）
11
❖ 2010年12月卫生部党校，卫生部干部培训中 心举办的全国“创建护理优质服务于表格式 文书培训班”，解读专家在《护理文书及其 意义》的课件中向学员介绍了广东的“首次 护理记录单”和“三级护理查房”。
12
❖ “首次护理记录单”的设计表达出不同年龄、 性别、疾病和不同专科患者的重点评估项目 和内容，护士在评估病人时，借助评估单， 使评估更有针对性也更有成效。
❖ 通过评估判断患者的护理需要，需要提供照 顾的护理内容及剂量。
9
焦点问题2：首次护理记录单
❖ 不能单纯地将“首次护理记录单”理解为护 理记录，它更主要还是一个评估工具.
❖ 护士只有通过选择正确的评估工具和方法， 客观，系统进行护理评估，才能前瞻地发现 患者基础护理，专科护理和安全等方面的问 题。
❖ 同时也有很多单独的专科护理单（如疼痛观 察护理单，跌倒评估护理单等）供临床护士 根据患者的需要选择使用
17
卫生部关于印发《病历书写基本规范》 的通知（卫医政发（2010）11号）
❖ 第二十二条病程记录的要求和内容
❖ （二十三）病重（病危）患者护理记录是指护士根 据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过 程的客观记录。病重患者护理记录应当根据相应专 科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住 院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期 和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病 情观察，护理措施和效果、护士签名等。记录时间 应当具体到分钟。
15
❖ 案例： ❖ 一个全麻术后的病人发生呕吐，误吸 ❖ 是意外，还是失误？ ❖ 医嘱没开禁食 ❖ 送手术记录单是记录了病房护士已告知病人
禁食，病房护士与手术室护士一起确认病人 禁食的签名。
16
❖ 在香港，与美国部分医院一样，护士的护理 记录与医生、营养师、康复治疗师的一起记 在同一张病程记录单上
❖ （模凌两可）
7
护理记录范围应包括下列情况：
❖ 患者病情不稳定，病情随时发生变化时，护士应密切观察做 好记录。
❖ 外科手术后、一级护理患者病情不稳定者、特殊患者，如新 生儿、老年高危患者等，责任护士应做好病情观察和护理措 施，并做好记录。
❖ 进行特殊侵入性的护理技术，操作者对评估、告知及效果等 情况进行记录。
❖ 上述内容不记录护士心里不踏实？
5
焦点问题1：
❖ 是否除了病重（病危）患者，其他患者都有不用记录？
❖ 请仔细对比前后两个文件的变化： ❖ 《病历书写基本规范：》：病重（病危）患者护理记录是指
护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程 的客观记录。 ❖ 卫生部《关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫 办医政发［2010］125号），推荐的表格是护理记录单，适 用范围：所有病重（病危）患者 ❖ 以及病情发生变化，需要监护的患者
6
全国“优质护理服务示范工程”重点联系医院 工作会议----马晓伟副部长讲话
❖ 简化是原则，但在护理记录问题上同志们要 谨慎，不能连根拔，有人说不写了，该写得 写点，不能从一个极端走向另一极端。
❖ 重病是要记录的：轻病不记，要慎重，要考 虑
❖ 护理记录是护理的客观记录。可以简化，但 如果护理记录没进入病历，这事值得商量， 护士没有书写，这对思维是有影响的。
单日、医嘱单、病程记录中的手术安全核查 记录、手术清点记录和病危、病重患者护理 记录
3
百度文库 ❖ 除了病重、病危病人 ❖ 其他都不用写了？ ❖ 不安
切忌心浮气燥
4
困惑：非病危、病重患者的以下情况 记在哪？都不记了？
❖ 特殊主诉、特殊情况 ❖ 手术病人回病房的时间，麻醉后的护理观察
记录 ❖ 特殊治疗，用药后效果观察 ❖ 医嘱要观察项目 ❖ 病情变化……
携带到手术室的病历文书是否齐全的过程，这是安 全检查的“基础护理”
14
术前准备单（送手术记录）
❖ 是病房护士与手术室护士对手术病人的术前 准备情况安全核对的交接记录：包括有手术 前准备、术前用药、配血、病人情况，交接 物品、交接时间……
❖ 是进行手术安全核对的基础，是安全管理的 关键环节（接口管理），各医院可根据情况 用术前准备单查漏补缺。
简化护理文书书写
❖ 2010年《关于在医疗机构推行表格式护理文 书》一文中指出： “为切实减轻临床护士书写护理文书的 负担，使护士有更多时间和精力为患者提供 直接护理服务，密切护患关系，提高护理质 量”。
1
卫生部办公厅关于印发《2010年“优质护理服 务示范工程”活动方案》的通知
） （卫办医政发（2010）13号