护理文书的书写规范及要求PPT
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2024年度护理文书书写规范ppt课件
REPORTING
2024/2/3
20
护理效果评价标准与方法
2024/2/3
护理效果评价标准
包括病情观察、护理措施落实、 并发症预防与处理、患者满意度 等方面。
评价方法
采用定性与定量相结合的方法， 如问卷调查、访谈、观察法等， 确保评价结果客观、准确。
21
持续改进策略制定与实施过程记录
2024/2/3
4
护理文书种类及作用
护理记录单
记录病人病情、护理措施及效 果，是医疗护理工作中的重要
记录。
2024/2/3
护理计划单
根据病人病情制定护理计划， 明确护理目标、护理措施及时 间安排，指导护士进行护理工 作。
护理评估表
对病人进行全面评估，了解病 人病情、心理状况、社会支持 等，为制定护理计划提供依据 。
2024/2/3
指有效时间24小时以内，应在短时间 内执行，有的限定执行时间，有的需 立即执行。临时医嘱执行后，需注明 执行时间及签全名。一个医生所开的 医嘱，应尽可能时间上集中，并写在 一起以利执行。
根据病情需要又分为长期备用医嘱（ prn）和临时备用医嘱（sos）二种。 长期备用医嘱有效时间在24小时以上 ，写在长期医嘱栏内，须由医生注明 停止时间后方为失效。护士每次执行 后，在临时医嘱栏内记录，注明执行 时间并签全名。临时备用医嘱仅在医 生开写时起12小时内有效，过期尚未 执行则失效。
2024/2/3
14
医嘱执行结果反馈记录方法
2024/2/3
直接记录法
将执行结果直接记录在临时医嘱栏内，如灌肠后大便一次，则记录为“灌肠后大便一次 1/E”，如需记录大便性状，则描述为“灌肠后解黄色稀便一次 1/E”。
护理文书书写规范及要求(最新版)20333ppt课件
26
新入、手术病人每日4次测量体温，连续三天，正 常改为1 日2 次；
危/重病人、手术后病人每日至少测量6/4次,连续 3天，根据病情变化随时测量
低中热病人每日至少测量4次体温,正常后连续测 量3天。
高热病人（39 °C 以上）每日至少测量6次体温, 正常后连续测量3天。
一般病人常规每日测量2次体温。
存在问题
14
可编辑课件
15
书写的具体要求
可编辑课件
16
眉栏
一般项目栏
生命体征 绘制栏
可编辑课件
特殊项目 栏
体温单填写
17
、 一 楣栏、一般项目栏、特殊项
目栏均使用蓝色、蓝黑色或黑色水 笔书写；数字除特殊说明外，均使 用阿拉伯数字表述，不书写计量单
可编辑课件
18
二、楣栏项目包括：姓名、年龄、性 别、科别、床号、入院日期、住院病 历号，均使用正楷字体书写。
可编辑课件
书写文字要求
10
1、 护理文书一律使用阿拉伯数字书写日 期和时间，日期用年－月－日，时间采用 24小时制，具体到分钟。 2、 书写应当使用中文、医学术语和通用 的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述 准确，语句通顺，标点正确。
可编辑课件
11
3、文书中使用的计量单位一律使用中华人 民共 和国法定的计量单位：
（3）每小格为0.2℃，按实际测量度数，用 蓝色笔绘制于体温单35℃－42℃之间，相邻 温度用蓝线相连。
可编辑课件
25
（4）体温不升时，可将“不升”二字写在 35 ℃以下 。
（5）物理降温30分钟测量的体温以 “○” 表示，划在物理降温前温度的同一纵 格内，以红虚线与降温前温度相连。
可编辑课件
新入、手术病人每日4次测量体温，连续三天，正 常改为1 日2 次；
危/重病人、手术后病人每日至少测量6/4次,连续 3天，根据病情变化随时测量
低中热病人每日至少测量4次体温,正常后连续测 量3天。
高热病人（39 °C 以上）每日至少测量6次体温, 正常后连续测量3天。
一般病人常规每日测量2次体温。
存在问题
14
可编辑课件
15
书写的具体要求
可编辑课件
16
眉栏
一般项目栏
生命体征 绘制栏
可编辑课件
特殊项目 栏
体温单填写
17
、 一 楣栏、一般项目栏、特殊项
目栏均使用蓝色、蓝黑色或黑色水 笔书写；数字除特殊说明外，均使 用阿拉伯数字表述，不书写计量单
可编辑课件
18
二、楣栏项目包括：姓名、年龄、性 别、科别、床号、入院日期、住院病 历号，均使用正楷字体书写。
可编辑课件
书写文字要求
10
1、 护理文书一律使用阿拉伯数字书写日 期和时间，日期用年－月－日，时间采用 24小时制，具体到分钟。 2、 书写应当使用中文、医学术语和通用 的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述 准确，语句通顺，标点正确。
可编辑课件
11
3、文书中使用的计量单位一律使用中华人 民共 和国法定的计量单位：
（3）每小格为0.2℃，按实际测量度数，用 蓝色笔绘制于体温单35℃－42℃之间，相邻 温度用蓝线相连。
可编辑课件
25
（4）体温不升时，可将“不升”二字写在 35 ℃以下 。
（5）物理降温30分钟测量的体温以 “○” 表示，划在物理降温前温度的同一纵 格内，以红虚线与降温前温度相连。
可编辑课件
护理文书书写规范ppt课件
11.患者出现疼痛应随时进行评估。描述数字评估为 几级或面容评估为几分，并将评估结果及处理措施 记录在护理记录单上。
二、体温单
(一)内容 1．楣栏：包括病区、姓名、年龄、性别、床
号、住院号、入院日期及页码。 2．一般项目栏：包括日期、住院天数、手术
后天数。 3．生命体征绘制栏：包括体温、脉搏描记栏
3．健康评估：包括既往病史、过敏史、 饮食、睡眠、大便、小便、自理能力、 肢体活动、带管情况、生命体征、意识 状态、皮肤完整性、压疮、视力、听力、 情绪、职业状态、家属状态等。
一、入院患者护理评估单
4．压疮危险因子评分表：包括意识状态、排 泄状态、活动能力、微循环状况、皮肤及皮下 脂肪、温度、肌力、药物、局部感觉及认知、 体重、危险度等。
5．坠床、跌倒危险因子评分表：包括年龄、 既往史、感觉、机能障碍、活动范围、认知、 排泄、药物、危险度等。
6．评估日期及签名。
一、入院患者护理评估单
(二)要求 1.入院患者护理评估应由护士在本班内完成。 2.入院患者护理评估填写要求无漏项，评估后
应在所选项目前的方格内以“√”表示。 3.有既往病史者，应写明过去所患疾病的医疗
护理记录单上记录Βιβλιοθήκη 否通畅及其色、量。 8.皮肤有破损和（或）压疮时，应注明部位，详细情
况记入护理记录。 9.视力、听力有障碍应具体描述，如近视、远视、青
光眼、白内障等，如为特殊情况则如实注明，如： 昏迷、婴儿等。
一、入院患者护理评估单
10.对压疮及坠床、跌倒危险因子评估表逐项进行评 估。压疮危险因子评分表必须有评分才能判断有无 发生压疮的可能性；坠床、跌倒如果有危险因子存 在，则在相对应的项目内评分。病情发生变化时如 危重、手术患者应随时评估，并将分值及护理措施 记录在护理记录单上；不存在危险因子的项目用“/” 填写。
二、体温单
(一)内容 1．楣栏：包括病区、姓名、年龄、性别、床
号、住院号、入院日期及页码。 2．一般项目栏：包括日期、住院天数、手术
后天数。 3．生命体征绘制栏：包括体温、脉搏描记栏
3．健康评估：包括既往病史、过敏史、 饮食、睡眠、大便、小便、自理能力、 肢体活动、带管情况、生命体征、意识 状态、皮肤完整性、压疮、视力、听力、 情绪、职业状态、家属状态等。
一、入院患者护理评估单
4．压疮危险因子评分表：包括意识状态、排 泄状态、活动能力、微循环状况、皮肤及皮下 脂肪、温度、肌力、药物、局部感觉及认知、 体重、危险度等。
5．坠床、跌倒危险因子评分表：包括年龄、 既往史、感觉、机能障碍、活动范围、认知、 排泄、药物、危险度等。
6．评估日期及签名。
一、入院患者护理评估单
(二)要求 1.入院患者护理评估应由护士在本班内完成。 2.入院患者护理评估填写要求无漏项，评估后
应在所选项目前的方格内以“√”表示。 3.有既往病史者，应写明过去所患疾病的医疗
护理记录单上记录Βιβλιοθήκη 否通畅及其色、量。 8.皮肤有破损和（或）压疮时，应注明部位，详细情
况记入护理记录。 9.视力、听力有障碍应具体描述，如近视、远视、青
光眼、白内障等，如为特殊情况则如实注明，如： 昏迷、婴儿等。
一、入院患者护理评估单
10.对压疮及坠床、跌倒危险因子评估表逐项进行评 估。压疮危险因子评分表必须有评分才能判断有无 发生压疮的可能性；坠床、跌倒如果有危险因子存 在，则在相对应的项目内评分。病情发生变化时如 危重、手术患者应随时评估，并将分值及护理措施 记录在护理记录单上；不存在危险因子的项目用“/” 填写。
护理文书的书写规范及要求PPT
（2）脉搏与体温重叠时，先划体温符号， 用红色笔在体温符号外划“○”。
厚德精医
人和创新
四、护理文书—体温单
3、呼吸（正常16-20次/分） （1）用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼 吸次数。如每日记录呼吸2次以上，应当在 相应的栏目内上下交错记录，第1次呼吸应 当记录在上方。
（2）使用呼吸机患者的呼吸以®表示，在 体温单相应表格中用黑笔画®。
厚德精医
人和创新
五、护理文书书写建议
1、加强工作责任心，对病人要有爱心。 2、加强基础护理学习。 3、加强专科护理学习。 4、多写、多思考？？？多问、多做笔记、多总 结经验。 5、养成检查记录的好习惯（包括自己和别人写 的），减少错误、避免事故、提高工作质量。
厚德精医
人和创新
案例分析一
• 当班护士小李只把输液签字当成了一个必须 完成的手续，未认真对待。信手签的字到底 签在了哪一组，自己并未考虑，本来输入的 5%葡萄糖500ML加硫酸镁7.5G输液泵泵入 30 滴/分，却签字在0.9%氯化钠100ML加头孢唑 林钠1G这组上。
3、不得采用刀片刮护理文件或粘、涂等方法掩盖 或去除原来的字迹。
厚德精医
人和创新
三、护理文书书写基本要求及保管
（－）基本要求 4、实习护士、试用期护士书写的护理记录， 应当经过本医疗机构注册的护士审阅、修 改并签名。 5、护理记录书写一律使用阿拉伯数字书写 日期和时间，采用24小时制记录。
厚德精医
危患者或手术过程中需要下达口头医嘱时，护士应复诵一
遍，双方确定无误后方可执行，抢救结束后，医师应当即
刻据实补记医嘱，抢救记录必须在6h内完成。
3、医嘱不得涂改。
4、执行双人查对制度，每周大查对一次，护土长负责监
厚德精医
人和创新
四、护理文书—体温单
3、呼吸（正常16-20次/分） （1）用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼 吸次数。如每日记录呼吸2次以上，应当在 相应的栏目内上下交错记录，第1次呼吸应 当记录在上方。
（2）使用呼吸机患者的呼吸以®表示，在 体温单相应表格中用黑笔画®。
厚德精医
人和创新
五、护理文书书写建议
1、加强工作责任心，对病人要有爱心。 2、加强基础护理学习。 3、加强专科护理学习。 4、多写、多思考？？？多问、多做笔记、多总 结经验。 5、养成检查记录的好习惯（包括自己和别人写 的），减少错误、避免事故、提高工作质量。
厚德精医
人和创新
案例分析一
• 当班护士小李只把输液签字当成了一个必须 完成的手续，未认真对待。信手签的字到底 签在了哪一组，自己并未考虑，本来输入的 5%葡萄糖500ML加硫酸镁7.5G输液泵泵入 30 滴/分，却签字在0.9%氯化钠100ML加头孢唑 林钠1G这组上。
3、不得采用刀片刮护理文件或粘、涂等方法掩盖 或去除原来的字迹。
厚德精医
人和创新
三、护理文书书写基本要求及保管
（－）基本要求 4、实习护士、试用期护士书写的护理记录， 应当经过本医疗机构注册的护士审阅、修 改并签名。 5、护理记录书写一律使用阿拉伯数字书写 日期和时间，采用24小时制记录。
厚德精医
危患者或手术过程中需要下达口头医嘱时，护士应复诵一
遍，双方确定无误后方可执行，抢救结束后，医师应当即
刻据实补记医嘱，抢救记录必须在6h内完成。
3、医嘱不得涂改。
4、执行双人查对制度，每周大查对一次，护土长负责监
2024版PPT护理文书书写规范
修改方法指导
修改前准备
在修改前，需充分了解患者的病情和治疗方案，确保修改内容的准 确性和合理性。
修改步骤
根据审核意见或患者病情变化，对文书进行相应的修改，包括补充、 删除或修改相关内容。
修改后确认
修改完成后，需再次进行审核和确认，确保修改内容的正确文档形式保存在医院信息系统中，确保文档的 安全性和可追溯性。
信息记录准确
患者基本信息、病情观察、护理措施等记录详细、准确，无遗漏或歧 义。
护理措施得当
根据患者病情和实际需求，制定个性化护理措施，并注重细节和人文 关怀。
效果评价客观
对患者病情和护理措施的效果进行客观评价，为后续治疗提供参考。
案例二：问题护理文书剖析
文书格式不规范
缺乏统一格式和标准，各部分内 容排版混乱，难以阅读和理解。
为医院管理提供可靠的 依据，促进医院管理水 平的提高。
适用范围及对象
01
02
03
适用范围
各级各类医疗机构中的护 理人员。
适用对象
所有注册护士及护理专业 的学生。
特别说明
本规范适用于电子病历系 统中的护理文书书写，同 时也可指导纸质护理文书 的书写。
02
基本书写原则与要求
准确性原则
使用专业术语
在描述病情、护理措施和 效果时，应使用医学和护 理领域的专业术语，确保 信息的准确性。
07
总结回顾与展望未来发展趋势
关键知识点总结回顾
护理文书的定义和重要性
护理文书的书写原则
护理文书是医疗护理工作中的 重要记录，是医护人员之间沟 通、协作的桥梁，也是评价护 理质量的重要依据。
准确、完整、及时、简明、清 晰，遵循医疗护理常规和法律 法规。
护理文书书写规范ppt课件
01护理文书概述Chapter护理文书的定义与重要性护理文书的种类与内容护理记录单护理评估单护理计划单护理交班报告01020304客观真实完整连续准确及时清晰易读护理文书的书写原则02患者入院评估与记录Chapter患者入院评估的内容与方法评估内容评估方法评估结果的记录与呈现记录方式呈现形式将评估结果以清晰、简洁的方式呈现，包括表格、图形等，方便医护人员快速了解患者情况。
注意事项及常见问题解析注意事项常见问题解析03医嘱执行与记录Chapter医嘱的种类与执行流程医嘱种类执行流程记录时间记录内容记录人员030201医嘱执行过程中的记录要点医嘱执行记录的审查与核对审查内容核对方法处理措施04护理计划与措施Chapter护理计划的制定与实施01020304评估患者情况制定护理目标制定护理措施实施护理计划生活护理心理护理治疗配合健康教育护理措施的具体内容与要求定期对患者的护理效果进行评估，了解护理措施的执行情况和患者的反馈。
定期评估调整计划更新记录沟通与协作根据评估结果和患者的病情变化，及时调整护理计划和措施，确保患者得到最佳的护理服务。
将调整后的护理计划和措施及时更新到护理记录中，保持护理文书的连续性和完整性。
与医生、患者及其家属保持密切沟通，共同协作，确保患者的治疗与护理工作顺利进行。
护理计划与措施的调整与更新05病情观察与记录Chapter病情观察的内容与方法观察内容观察方法病情观察的记录要点与技巧记录要点准确、及时、客观、完整。
要记录病人的症状、体征变化，以及采取的护理措施和效果。
记录技巧使用医学术语，描述准确具体；避免使用模糊或不确定的词语；注意记录的时间顺序和逻辑关系。
异常情况的发现与处理处理措施发现异常情况根据医嘱和护理计划，采取相应的护理措施，如给予急救措施、调整治疗方案等，同时密切观察病情变化，做好记录。
注意事项06出院指导与随访记录Chapter出院指导的内容与要求药物指导饮食指导活动与休息指导复诊指导随访的方式与频率选择随访方式随访频率随访结果的记录与整理记录内容详细记录每次随访的时间、方式、患者反馈的信息及医护人员的处理措施等。
护理文书书写规范及要求PPT课件
不得涂改，书写后签全名。 ③准确填写交班日期、本班患者病情动态。
22
23
24
④交班报告书写顺序如下： ⑴出院； ⑵转出； ⑶死亡； ⑷入院； ⑸转入；
25
⑹手术； ⑺分娩； ⑻病危； ⑼病重；
⑽特殊检查、治疗及护理。
⑾有异常情况或病情突变的患者。 ⑤若同一患者在本班内有2项或两项以上的
项目需要填写时，可在同一项目栏内填 写。
20
⑥摄入液量、排出液量、尿量：根据医嘱 记录前一天的总量（液体单位为ml）。
⑦体重每周测量一次（特殊情况遵医嘱）， 单位为kg，记录在当日栏内。因故不能 测量者，须注明原因，如“卧床”。
⑧空格作机动用，可记录痰量、抽出液量、 腹围等（长度单位为cm）。
21
6.护理记录单及交班报告 ①交班报告填写时间应在各班下班前完成。 ②护理记录单一律使用蓝黑墨水笔书写，
5
4.每种表格的眉栏内容包括姓名、科室、 床号、住院病历号、页码，页码设置 于各表格底部居中。
5.护理文书应当使用中文和医学术语。 通用的外文缩写和无正式译名的症状、 体征、疾病名称等可以使用外文，避 免使用自编缩略语、俗语、习语。
6
6.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日 期和时间，日历用公历年，时间用北 京时间24小时记录。文书中使用的计 量单位一律采用中华人民共和国法定 计量单位。
12
13
②在体温单40—42℃之间，每字一格纵向 填写。 ⑴入院时间； ⑵手术（不写名称）； ⑶转科； ⑷分娩； ⑸出院；
14
⑹死亡时间（时间一律用中文书写×时× 分）；
⑺外出；
⑻体温拒测应写“拒测”，出院时办公班 补录。手术日写“手术”字样，次日为 第一日，在术后天数栏内填1，依次记 录一周。如系第二次手术，体温单打印 后，用手写罗马数字“Ⅱ-”在1前，如： Ⅱ-1，第二天写成Ⅱ-2，以此类推。
22
23
24
④交班报告书写顺序如下： ⑴出院； ⑵转出； ⑶死亡； ⑷入院； ⑸转入；
25
⑹手术； ⑺分娩； ⑻病危； ⑼病重；
⑽特殊检查、治疗及护理。
⑾有异常情况或病情突变的患者。 ⑤若同一患者在本班内有2项或两项以上的
项目需要填写时，可在同一项目栏内填 写。
20
⑥摄入液量、排出液量、尿量：根据医嘱 记录前一天的总量（液体单位为ml）。
⑦体重每周测量一次（特殊情况遵医嘱）， 单位为kg，记录在当日栏内。因故不能 测量者，须注明原因，如“卧床”。
⑧空格作机动用，可记录痰量、抽出液量、 腹围等（长度单位为cm）。
21
6.护理记录单及交班报告 ①交班报告填写时间应在各班下班前完成。 ②护理记录单一律使用蓝黑墨水笔书写，
5
4.每种表格的眉栏内容包括姓名、科室、 床号、住院病历号、页码，页码设置 于各表格底部居中。
5.护理文书应当使用中文和医学术语。 通用的外文缩写和无正式译名的症状、 体征、疾病名称等可以使用外文，避 免使用自编缩略语、俗语、习语。
6
6.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日 期和时间，日历用公历年，时间用北 京时间24小时记录。文书中使用的计 量单位一律采用中华人民共和国法定 计量单位。
12
13
②在体温单40—42℃之间，每字一格纵向 填写。 ⑴入院时间； ⑵手术（不写名称）； ⑶转科； ⑷分娩； ⑸出院；
14
⑹死亡时间（时间一律用中文书写×时× 分）；
⑺外出；
⑻体温拒测应写“拒测”，出院时办公班 补录。手术日写“手术”字样，次日为 第一日，在术后天数栏内填1，依次记 录一周。如系第二次手术，体温单打印 后，用手写罗马数字“Ⅱ-”在1前，如： Ⅱ-1，第二天写成Ⅱ-2，以此类推。
护理文书书写规范PPT
• 二、医嘱单
• 1.长期医嘱单和临时医嘱单眉栏及项目应 填写齐全，有执行时间及执行者签名。 对于转科、手术、分娩患者或长期医嘱 需整理者，需要停止以前的所有长期医 嘱等情况时，应在长期医嘱单内写明 “转科医嘱”、“术后医嘱”、“产后 医嘱”、“重整医嘱”，整理后的医嘱 应由第二人核对。
• 2.过敏试验阳性结果记入临时医嘱 单，如“青霉素皮试（阳）， （阴）。
• 5.液体出入量填写或录入
• 如24小时入量、24小时出量、尿量 等，记录前1天的数据，如有专科特 殊项目可根据需要填写或录入相应 数据，记出入量时间为当日07时至 次日07时，18时日间小结一次，次 日7时进行24小时总结，总量时间具 体到分钟，如不足24小时的按实际 时间数进行总量。
• （四）、体温、脉搏、呼吸曲线的绘制方法 （见附表1）
• 九、护理记录书写主要内容必须与医 生病历记录相吻合。
• 十、每次护理记录后护士应签全名, 电子护理记录打印出后需有护士长或 质控护士审阅后的签名及页码。
第二部分 护理文书书写格式及内容要求
• 一、体温单 • （一）、眉栏及页数用蓝黑色笔填
写，“住院日期”记录要求入院的 第1天应填写“年、月、日”，每页 第1天应填写“月、日”，其次只填 写“日”，如在7天中遇新的月份或 年度，则应填写“月、日”或“年、 月、日”，数字一律用阿拉伯数字 表示，如“11-6”或“2012-11-6”。
• 2.血压、体重数据填写或录入
• 入院当日应有血压、体重、呼吸、 脉搏记录，体温单每周第1天记录1 次血压、体重、。因病情限制不能 测量体重者，在体重栏内填写“轮 椅”、“平车”或“卧床”。按医 嘱每日若需每日多次测量血压者， 应记录在护理记录单上。儿科患儿7 岁以上入院当日测血压，7岁以下可 以免测，其它特殊情况按医嘱执行。
2024版PPT护理文书书写规范
•护理文书概述与重要性•基本书写原则与要求•常见护理文书类型及特点•书写技巧与注意事项目录•审核、修改与保存流程•实际案例分析与讨论•总结回顾与展望未来发展趋势01护理文书概述与重要性护理文书定义及作用护理文书是医疗机构中护理人员对患者病情观察和实施护理措施的原始文字记载。
护理文书是临床护理工作的重要组成部分，是病历资料的重要组成部分，也是衡量医院护理管理水平的重要依据。
护理文书在医疗、护理、教学、科研、医院管理等方面具有重要的作用。
010204书写规范意义与价值提高护理文书书写质量，保证医疗护理安全。
规范护理行为，提高护士的法律意识。
促进护理学科的发展，提升护理专业的社会地位。
为医院管理提供可靠的依据，促进医院管理水平的提高。
03适用范围适用对象特别说明030201适用范围及对象02基本书写原则与要求使用专业术语避免歧义核对信息不遗漏细节全面记录在书写过程中，应注意不遗漏任何重要细节，包括患者的症状、体征、心理状态等。
前后呼应实时更新随着患者病情的变化和护理措施的实施，护理文书应及时更新，反映患者的最新情况。
及时记录护理人员在观察和评估患者后，应及时记录相关信息，避免遗漏或遗忘。
按时完成按照医院和科室的规定，按时完成各类护理文书的书写和提交工作。
简洁明了原则简洁表述01条理清晰02重点突出0303常见护理文书类型及特点01020304护理记录单书写规范交班报告书写规范0102030404书写技巧与注意事项简明扼要专业术语清晰易懂选择合适图表根据数据类型和表达需求，选择合适的图表类型，如柱状图、折线图、饼图等。
简洁明了图表设计应简洁明了，避免过多的装饰和复杂的背景。
数据准确确保图表中数据的准确性和一致性，避免出现错误或误导性的信息。
1 2 3避免错别字和语法错误避免格式混乱避免信息不全或不准确避免常见错误方法05审核、修改与保存流程审核流程介绍初步审核专业审核终审修改方法指导修改前准备修改步骤修改后确认保存和归档要求保存要求归档要求存档期限06实际案例分析与讨论文书结构清晰包括患者基本信息、护理评估、护理计划、护理措施、护理效果评价等部分，各部分内容逻辑严密，条理分明。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
精选ppt
15
四、护理文书—体温单
3、呼吸（正常16-20次/分） （1）用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼 吸次数。如每日记录呼吸2次以上，应当在 相应的栏目内上下交错记录，第1次呼吸应 当记录在上方。
（2）使用呼吸机患者的呼吸以®表示，在 体温单相应表格中用黑笔画®。
精选ppt
16
四、护理文书—体温单
4、特殊项目栏包括：
血压、入量、出量、大便、体重、身高等需观察和记录的内容
（1）血压（单位：mmHg）
①记录方式：收缩压／舒张压（130／80mmHg）
②新入院患者当日应当测量并记录血压在相应格内，如为下肢血
压应当标注。如多次测量血压时，只记录08:00和16:00，其余的在
护理记录体现，6岁及以上测量BP并记录，翻页要测量登记。
目应填写齐全，字迹清晰。
2、住院日期：住院日期首页第1日及跨年度第需填写年－月－日
（如：2018－01－26）。每体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-
日（01－26），其余只填写日期。
精选ppt
9
精选ppt
10
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四、护理文书—体温单
（二）体温单的书写要求：
3、住院天数：自入院当日开始计数，直至
（3）每小格为0．2℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制
于单35℃-42℃之间，相邻温度用蓝线相连。
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四、护理文书—体温单
（三）体温、脉搏、呼吸描记栏的记录要求：
1、体温（正常腋温36-37.℃,大于37℃为发热）
（4）体温不升时，可将“不升”二字写在35℃线以下。
“外出”也在35℃线以下注明。
续测3天,体温正常后改为1次/d
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四、护理文书—体温单
2、脉搏（正常60-100次/分） （1）脉搏符号：以红点“●”表示，每小 格为4次／分，相邻的脉搏以红直线相连。 心率用红“○”表示，两次心率之间也用 红线相连。 （2）脉搏与体温重叠时，先划体温符号， 用红色笔在体温符号外划“○”。
贵州省卫生厅
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目 录
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一、护理文书书写的概述 二、病历规范书写的重要性 三、护理文书书写基本要求及保管
四、护理文书内容 五、护理文书书写建议
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一、护理文书书写的概述
（一）护理文书书写是护理人员在医疗护
理活动过程中形成的文字、符号、图表等
资料的总称，是护士工作行为记录的文字
资料，也是各项护理活动及病情观察的客
观记录。
（二）护理文书书写的书写内容，包括填
写体温单、医嘱单、护理记录单和病区交
班报告。
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二、病历规范书写的重要性
是刑事或者民事伤害案件中的证据
是商业保险理赔的根据
是医保付费凭据
是医疗鉴定依据
是医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据
（医疗纠纷中是否承担相关责任的依据）
是医院加强医疗质量进行内部监督管理的需
要
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三、护理文书书写基本要求及保管
（－）基本要求 1、护理记录书写必须及时、客观、真实、准确、 完整、内容简明扼要、使用医学术语。 2、护理文件书写应当采用红、蓝、黑墨水或碳素 墨水书写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语 句通顺，标点正确，记录者签全名。 3、不得采用刀片刮护理文件或粘、涂等方法掩盖 或去除原来的字迹。
（2）入量（以ml为单位）：
①包括饮水量、饮食量、输液量、输血量等。
②在07:00记前一日24小时总入量记录在相应栏内，每天记录1次。
也可用分子式记录，分子为出量，分母为入量（1000/1500ml）。
每隔精2选4ppth记录1次。
（1）40℃－42℃之间的记录：应当用红色笔在40℃-
42℃之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、
死亡等除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精
确到分钟。转入时间由转入科室填写，死亡时间应当以
“死亡于X时X分”的方式表述。
（2）体温符号：口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”
表示，肛温以蓝“○”表示。
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三、护理文书书写基本要求及保管
（－）基本要求 4、实习护士、试用期护士书写的护理记录， 应当经过本医疗机构注册的护士审阅、修 改并签名。 5、护理记录书写一律使用阿拉伯数字书写 文书书写基本要求及保管
（二）保管 1、住院病历保存30年，门（急） 诊病历保存15年。
护理文书的书写规范及要求
2019年08月22日
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贵州省卫生厅关于印发《贵州省护理文件书写规范 （试行）》的通知（黔卫发（2013）15号）
各市、自治州卫生局，厅直属各医院： 为进一步加强我省临床护理工作，规范护理文件，简化护士书写 内容，提高护理质量，根据《卫生部关于印发（病历书写基本规 范）的通知》（卫医政发〔2010〕11号）、《卫生部办公厅关于 在医疗机构推行表格式护理文书通知》（卫办政发（2010）125 号）和《卫生部关于加强医院临床护理工作通知》（卫医政发 〔2010〕11号）的有关规定，我厅组织有关专家制定了《贵州省 护理文件书写规范（试行）》，现印发给你们，请遵照执行。
（5）体温为38.5℃采取物理降温，30分钟后测量的体温
以红圈“○”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，
以红虚线与降温前温度相连，若复测体温比之前高，不
在体温单上绘制，只在护理记录单上记录就行。
(6)新入院病人、手术病人连续测3天，3次/d（即06-14-18
点）体温正常后改为1次/d（14:00）；发烧病人测Q4h连
出院。
4、手术后天数：用红钢笔填写，自手术次
日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第
2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次
手术天数作为分子填写。
5、患者“外出”“拒测”等应如实记录。
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四、护理文书—体温单
（三）体温、脉搏、呼吸描记栏的记录要求：
1、体温（正常腋温36-37.℃,大于37℃为发热）
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四、护理文书—体温单
（一）体温单内容：
包括患者姓名、年龄、性别、科室、床号、入院日期、住院病历号
（或病案号）、住院日期、手后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、
大便次数、出入液量、体重、住院天数等。
（二）体温单的书写要求:
1、体温单楣栏项目、日期及页数均用蓝黑、碳素墨水笔填写。数字
除特殊说明外，均使用阿拉伯数表述，不书写计量单位。各眉栏项