冠心病非心脏手术麻醉麻醉ppt课件

麻醉选择
②上腹部手术 估计术中血容量有较大波动及 心功能差，极度紧张的患者最好选择全麻。 方法很多，不存在适用所有患者的“最佳麻 醉方法”宜根据具体情况选择适宜的方法 和药物。 注意：诱导 插管 拔管 药物对血流动力学的影响均与剂量 有关
麻醉选择
③硬外联合全麻应用于CAD患者非心脏手术 麻醉可综合两种方法的优点。 具有应激反应轻，BP HR 平稳，全麻用药 减少，苏醒快，苏醒过程平稳，又可提供 术后镇痛。 注意：术中掌握硬外用药浓度和用量 避免诱导期低血压 抗凝治疗患者掌握硬外适应症
心脏情况应如何评估
三个结合 病史 症状、体征 心脏特异性检查 无创（ECG、HOTTER、运动试验、心超、 核素扫描、冠脉CT、） 有创 冠脉造影
评估步骤
三个依据 心脏风险程度 外科手术风险 病人体能状态 综合考虑病人是否还有其他内科伴随疾病
心脏病人进行非心脏手术围手术期心血管评 估指南
择期外科手术
4METs 爬山，登楼
平地走6.4 km/hr 短距离跑 做重家务活，擦地板或搬 动重家俱
能否做轻度家庭劳动， 如 吸尘或清洗工作
心脏病人施行非心脏 手术＜4MET则患者耐 受性差，手术危险性 较大
参加娱乐活动如打高尔夫、 跳舞、打双人网球、打篮 球和踢足球
4METs
10METs参加剧烈运动如游泳、
临床评估 病史和体检

冠脉造影
心脏低危因素 • • • • • 老年ECG异常 非窦性节律 体能低下 脑血管意外史 高血压未控制
体能良好或中等 （> 4METs） 体能差（<4METs） 高危手术 中、低危手术 无创检查
手术室

冠脉造影
麻醉选择
①心功能尚好，精神状态稳定，手术范围较 局限可选用椎管内麻醉或神经阻滞 优点：生理干扰小 较少发生高血压 确切的术后镇痛 缺点: 血压可控性差，高平面时抑制呼吸 不能完全阻断牵拉反应 可能有镇痛不全
代偿性充血性心力衰竭或充血性心衰史
糖尿病（特别是胰岛素依赖型糖尿病）
5.
肾功能不全
低危因素
1. 2. 3. 4. 5. 6.
围术期心脏事件发生率 ﹤3% 其中心源性死亡﹤1%
高龄
心电图异常（LAH、LBBB和ST-T异常） 非窦性心律（如房颤） 体能储备差（MET < 4） 脑血管意外史 高血压未控制
中危手术
心脏风险性一般< 5%
1.
头颈部手术 胸腔手术 腹腔手术 大关节置换术
2.
3.
4.
低危手术
报导的心脏风险 < 1%
1. 2. 3. 4.
内窥镜手术 表浅手术 白内障手术 乳房手术
几个问题
5.根据患者病情如何对心脏危险性 进行分级？
高危因素
1.
围术期心脏事件发生率 10%~15% 其中心源性死亡＞5%
冠心病非心脏手术麻醉麻醉
背景
社会进步
生活水平 中国人口结构

心脏病
高血压病 糖尿病
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冠心病人非心脏病人麻醉

麻醉前评估与准备
麻醉处理 1.基本要求 2.麻醉选择及监测 3.麻醉管理及注意事项 麻醉期间引起心肌缺血的原因及防治？
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有关的生理病理知识

心肌缺血 心肌需氧量的决定因素
心脏高危因素 • • • • 不稳定冠脉综合征 失代偿心衰 病理性心律失常 严重瓣膜病变 考虑 • 冠状动脉造影 • 取消或推迟手术 • 内科治疗 低危手术 心脏中危因素 • • • • • • 急诊手术 • CABG < 5年， 无症状再发 • 两年内作过心 脏评估，至今 无变化 轻度心绞痛 有心梗病史 代偿性心衰 糖尿病 肾功能不全 体能良好或中等 （> 4METs） 体能差（<4METs） 中危手术 高危手术 无创检查 手术室
HR SBP 左室容量 室壁厚度 心肌收缩力
冠状动脉血流量（心肌供氧）的决定因素
灌注压 冠状动脉阻力

心肌对缺氧的耐受差 心肌cap与心肌f 的特点
数量 、截面积 、侧支循环
病例资料
患者马××，女性，72岁，以“急性腹 痛2小时”入院，经保守治疗1天症状无缓 解。术前诊断：急性化脓性胆囊炎，胆囊 结石，胆囊穿孔？拟行“剖腹探查，胆囊 切除术”。 既往有高血压病史10余年，不规律服用 降压药物（具体药物及剂量不详）。平素 生活可自理，无心慌、胸闷气短自觉症状。 一般体力活动后有不适。
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主要体格及实验室检查
BP 160/100mmHg HR 102/分。双肺（-），心音 可，心律不齐，偶闻及早搏。 实验室检查;RBC 3.35×109 / L HB 106g/L 肝功能 成倍增高，凝血、肾功能大致 正常。 ECG提示：下壁、前壁广泛心肌缺血 ，偶发 房早。余(--)
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几个问题
单打网球、踢足球、篮球、 滑雪
几个问题
4.根据手术类型如何对心脏危险进行 分级？
非心脏手术的心脏危险性与两个因素有关：
手术类型 手术所引起的血流动力学应激程度
高危手术
心脏风险 性> 5%
1. 2. 3.
急诊大手术，尤其是老年高龄患者 主动脉或其它的大血管手术 外周血管手术
4.
长时间的有大量液体转移和（或）血液丢失的手术
高危因素
3.
显著的心律失常

高度房室传导阻滞 心脏病基础上有临床症状的室性心律失常 未控制心室率的室上性心律失常
4.
严重的瓣膜疾病
中危因素
1. 2.
围术期心脏事件发生率 3%~10% 其中心源性死亡﹤5%
轻度心绞痛（CCSC 分级I或II级）
心肌梗死 > 30天（病史或病理性Q波）
3.
4.
不稳定冠脉综合征

急性心梗或近期内心梗，临床症状或无创检查提示 病人有严重的心肌缺血危险

不稳定性或严重心绞痛（CCSC III或IV级）
2.
失代偿性充血性心力衰竭
CCSC分级
Ⅰ级:一般体力活动不受限，仅在强、快、长时间劳 力时发生心绞痛； Ⅱ级:一般体力活动轻度受限； Ⅲ级：一般体力活动明显受限； Ⅳ级:一切体力活动都引起不适，静息时可发生心绞 痛。
1.根据病史及体格检查如何评价心 功能？
心力贮备
活动耐力 基础疾病
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几个问题Fra Baidu bibliotek
2.你希望术前进行哪些检查？哪些患 者需进一步检查，本例是否需要？
几个问题
3.如何进行体能状态的评估？ 代谢当量水平（MET）
体能评估（MET, Metabolic Equivalent）
1MET 生活能否自理
吃穿、自己上卫生间 平地走1 ~ 2个街区 每小时走3.2 ~ 4.8km