冠心病非心脏手术麻醉麻醉ppt课件
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单打网球、踢足球、篮球、 滑雪
几个问题
4.根据手术类型如何对心脏危险进行 分级？
非心脏手术的心脏危险性与两个因素有关：
手术类型 手术所引起的血流动力学应激程度
高危手术
心脏风险 性> 5%
1. 2. 3.
急诊大手术，尤其是老年高龄患者 主动脉或其它的大血管手术 外周血管手术
4.
长时间的有大量液体转移和（或）血液丢失的手术
HR SBP 左室容量 室壁厚度 心肌收缩力
冠状动脉血流量（心肌供氧）的决定因素
灌注压 冠状动脉阻力
心肌对缺氧的耐受差 心肌cap与心肌f 的特点
数量 、截面积 、侧支循环
病例资料
患者马××，女性，72岁，以“急性腹 痛2小时”入院，经保守治疗1天症状无缓 解。术前诊断：急性化脓性胆囊炎，胆囊 结石，胆囊穿孔？拟行“剖腹探查，胆囊 切除术”。 既往有高血压病史10余年，不规律服用 降压药物（具体药物及剂量不详）。平素 生活可自理，无心慌、胸闷气短自觉症状。 一般体力活动后有不适。
中危手术
心脏风险性一般< 5%
1.
头颈部手术 胸腔手术 腹腔手术 大关节置换术
2.
3.
4.
低危手术
报导的心脏风险 < 1%
1. 2. 3. 4.
内窥镜手术 表浅手术 白内障手术 乳房手术
几个问题
5.根据患者病情如何对心脏危险性 进行分级？
高危因素
1.
围术期心脏事件发生率 10%~15% 其中心源性死亡＞5%
1.根据病史及体格检查如何评价心 功能？
心力贮备
活动耐力 基础疾病
7
几个问题
2.你希望术前进行哪些检查？哪些患 者需进一步检查，本例是否需要？
几个问题
3.如何进行体能状态的评估？ 代谢当量水平（MET）
体能评估（MET, Metabolic Equivalent）
1MET 生活能否自理
吃穿、自己上卫生间 平地走1 ~ 2个街区 每小时走3.2 ~ 4.8km
5
主要体格及实验室检查
BP 160/100mmHg HR 102/分。双肺（-），心音 可，心律不齐，偶闻及早搏。 实验室检查;RBC 3.35×109 / L HB 106g/L 肝功能 成倍增高，凝血、肾功能大致 正常。 ECG提示：下壁、前壁广泛心肌缺血 ，偶发 房早。余(--)
6
几个问题
心脏情况应如何评估
三个结合 病史 症状、体征 心脏特异性检查 无创（ECG、HOTTER、运动试验、心超、 核素扫描、冠脉CT、） 有创 冠脉造影
评估步骤
三个依据 心脏风险程度 外科手术风险 病人体能状态 综合考虑病人是否还有其他内科伴随疾病
心脏病人进行非心脏手术围手术期心血管评 估指南
择期外科手术
临床评估 病史和体检Fra bibliotek 冠脉造影
心脏低危因素 • • • • • 老年ECG异常 非窦性节律 体能低下 脑血管意外史 高血压未控制
体能良好或中等 （> 4METs） 体能差（<4METs） 高危手术 中、低危手术 无创检查
手术室
冠脉造影
麻醉选择
①心功能尚好，精神状态稳定，手术范围较 局限可选用椎管内麻醉或神经阻滞 优点：生理干扰小 较少发生高血压 确切的术后镇痛 缺点: 血压可控性差，高平面时抑制呼吸 不能完全阻断牵拉反应 可能有镇痛不全
4METs 爬山，登楼
平地走6.4 km/hr 短距离跑 做重家务活，擦地板或搬 动重家俱
能否做轻度家庭劳动， 如 吸尘或清洗工作
心脏病人施行非心脏 手术＜4MET则患者耐 受性差，手术危险性 较大
参加娱乐活动如打高尔夫、 跳舞、打双人网球、打篮 球和踢足球
4METs
10METs参加剧烈运动如游泳、
不稳定冠脉综合征
急性心梗或近期内心梗，临床症状或无创检查提示 病人有严重的心肌缺血危险
不稳定性或严重心绞痛（CCSC III或IV级）
2.
失代偿性充血性心力衰竭
CCSC分级
Ⅰ级:一般体力活动不受限，仅在强、快、长时间劳 力时发生心绞痛； Ⅱ级:一般体力活动轻度受限； Ⅲ级：一般体力活动明显受限； Ⅳ级:一切体力活动都引起不适，静息时可发生心绞 痛。
心脏高危因素 • • • • 不稳定冠脉综合征 失代偿心衰 病理性心律失常 严重瓣膜病变 考虑 • 冠状动脉造影 • 取消或推迟手术 • 内科治疗 低危手术 心脏中危因素 • • • • • • 急诊手术 • CABG < 5年， 无症状再发 • 两年内作过心 脏评估，至今 无变化 轻度心绞痛 有心梗病史 代偿性心衰 糖尿病 肾功能不全 体能良好或中等 （> 4METs） 体能差（<4METs） 中危手术 高危手术 无创检查 手术室
高危因素
3.
显著的心律失常
高度房室传导阻滞 心脏病基础上有临床症状的室性心律失常 未控制心室率的室上性心律失常
4.
严重的瓣膜疾病
中危因素
1. 2.
围术期心脏事件发生率 3%~10% 其中心源性死亡﹤5%
轻度心绞痛（CCSC 分级I或II级）
心肌梗死 > 30天（病史或病理性Q波）
3.
4.
麻醉选择
②上腹部手术 估计术中血容量有较大波动及 心功能差，极度紧张的患者最好选择全麻。 方法很多，不存在适用所有患者的“最佳麻 醉方法”宜根据具体情况选择适宜的方法 和药物。 注意：诱导 插管 拔管 药物对血流动力学的影响均与剂量 有关
麻醉选择
③硬外联合全麻应用于CAD患者非心脏手术 麻醉可综合两种方法的优点。 具有应激反应轻，BP HR 平稳，全麻用药 减少，苏醒快，苏醒过程平稳，又可提供 术后镇痛。 注意：术中掌握硬外用药浓度和用量 避免诱导期低血压 抗凝治疗患者掌握硬外适应症
代偿性充血性心力衰竭或充血性心衰史
糖尿病（特别是胰岛素依赖型糖尿病）
5.
肾功能不全
低危因素
1. 2. 3. 4. 5. 6.
围术期心脏事件发生率 ﹤3% 其中心源性死亡﹤1%
高龄
心电图异常（LAH、LBBB和ST-T异常） 非窦性心律（如房颤） 体能储备差（MET < 4） 脑血管意外史 高血压未控制
冠心病非心脏手术麻醉麻醉
背景
社会进步
生活水平 中国人口结构
心脏病
高血压病 糖尿病
2
冠心病人非心脏病人麻醉
麻醉前评估与准备
麻醉处理 1.基本要求 2.麻醉选择及监测 3.麻醉管理及注意事项 麻醉期间引起心肌缺血的原因及防治？
3
有关的生理病理知识
心肌缺血 心肌需氧量的决定因素
几个问题
4.根据手术类型如何对心脏危险进行 分级？
非心脏手术的心脏危险性与两个因素有关：
手术类型 手术所引起的血流动力学应激程度
高危手术
心脏风险 性> 5%
1. 2. 3.
急诊大手术，尤其是老年高龄患者 主动脉或其它的大血管手术 外周血管手术
4.
长时间的有大量液体转移和（或）血液丢失的手术
HR SBP 左室容量 室壁厚度 心肌收缩力
冠状动脉血流量（心肌供氧）的决定因素
灌注压 冠状动脉阻力
心肌对缺氧的耐受差 心肌cap与心肌f 的特点
数量 、截面积 、侧支循环
病例资料
患者马××，女性，72岁，以“急性腹 痛2小时”入院，经保守治疗1天症状无缓 解。术前诊断：急性化脓性胆囊炎，胆囊 结石，胆囊穿孔？拟行“剖腹探查，胆囊 切除术”。 既往有高血压病史10余年，不规律服用 降压药物（具体药物及剂量不详）。平素 生活可自理，无心慌、胸闷气短自觉症状。 一般体力活动后有不适。
中危手术
心脏风险性一般< 5%
1.
头颈部手术 胸腔手术 腹腔手术 大关节置换术
2.
3.
4.
低危手术
报导的心脏风险 < 1%
1. 2. 3. 4.
内窥镜手术 表浅手术 白内障手术 乳房手术
几个问题
5.根据患者病情如何对心脏危险性 进行分级？
高危因素
1.
围术期心脏事件发生率 10%~15% 其中心源性死亡＞5%
1.根据病史及体格检查如何评价心 功能？
心力贮备
活动耐力 基础疾病
7
几个问题
2.你希望术前进行哪些检查？哪些患 者需进一步检查，本例是否需要？
几个问题
3.如何进行体能状态的评估？ 代谢当量水平（MET）
体能评估（MET, Metabolic Equivalent）
1MET 生活能否自理
吃穿、自己上卫生间 平地走1 ~ 2个街区 每小时走3.2 ~ 4.8km
5
主要体格及实验室检查
BP 160/100mmHg HR 102/分。双肺（-），心音 可，心律不齐，偶闻及早搏。 实验室检查;RBC 3.35×109 / L HB 106g/L 肝功能 成倍增高，凝血、肾功能大致 正常。 ECG提示：下壁、前壁广泛心肌缺血 ，偶发 房早。余(--)
6
几个问题
心脏情况应如何评估
三个结合 病史 症状、体征 心脏特异性检查 无创（ECG、HOTTER、运动试验、心超、 核素扫描、冠脉CT、） 有创 冠脉造影
评估步骤
三个依据 心脏风险程度 外科手术风险 病人体能状态 综合考虑病人是否还有其他内科伴随疾病
心脏病人进行非心脏手术围手术期心血管评 估指南
择期外科手术
临床评估 病史和体检Fra bibliotek 冠脉造影
心脏低危因素 • • • • • 老年ECG异常 非窦性节律 体能低下 脑血管意外史 高血压未控制
体能良好或中等 （> 4METs） 体能差（<4METs） 高危手术 中、低危手术 无创检查
手术室
冠脉造影
麻醉选择
①心功能尚好，精神状态稳定，手术范围较 局限可选用椎管内麻醉或神经阻滞 优点：生理干扰小 较少发生高血压 确切的术后镇痛 缺点: 血压可控性差，高平面时抑制呼吸 不能完全阻断牵拉反应 可能有镇痛不全
4METs 爬山，登楼
平地走6.4 km/hr 短距离跑 做重家务活，擦地板或搬 动重家俱
能否做轻度家庭劳动， 如 吸尘或清洗工作
心脏病人施行非心脏 手术＜4MET则患者耐 受性差，手术危险性 较大
参加娱乐活动如打高尔夫、 跳舞、打双人网球、打篮 球和踢足球
4METs
10METs参加剧烈运动如游泳、
不稳定冠脉综合征
急性心梗或近期内心梗，临床症状或无创检查提示 病人有严重的心肌缺血危险
不稳定性或严重心绞痛（CCSC III或IV级）
2.
失代偿性充血性心力衰竭
CCSC分级
Ⅰ级:一般体力活动不受限，仅在强、快、长时间劳 力时发生心绞痛； Ⅱ级:一般体力活动轻度受限； Ⅲ级：一般体力活动明显受限； Ⅳ级:一切体力活动都引起不适，静息时可发生心绞 痛。
心脏高危因素 • • • • 不稳定冠脉综合征 失代偿心衰 病理性心律失常 严重瓣膜病变 考虑 • 冠状动脉造影 • 取消或推迟手术 • 内科治疗 低危手术 心脏中危因素 • • • • • • 急诊手术 • CABG < 5年， 无症状再发 • 两年内作过心 脏评估，至今 无变化 轻度心绞痛 有心梗病史 代偿性心衰 糖尿病 肾功能不全 体能良好或中等 （> 4METs） 体能差（<4METs） 中危手术 高危手术 无创检查 手术室
高危因素
3.
显著的心律失常
高度房室传导阻滞 心脏病基础上有临床症状的室性心律失常 未控制心室率的室上性心律失常
4.
严重的瓣膜疾病
中危因素
1. 2.
围术期心脏事件发生率 3%~10% 其中心源性死亡﹤5%
轻度心绞痛（CCSC 分级I或II级）
心肌梗死 > 30天（病史或病理性Q波）
3.
4.
麻醉选择
②上腹部手术 估计术中血容量有较大波动及 心功能差，极度紧张的患者最好选择全麻。 方法很多，不存在适用所有患者的“最佳麻 醉方法”宜根据具体情况选择适宜的方法 和药物。 注意：诱导 插管 拔管 药物对血流动力学的影响均与剂量 有关
麻醉选择
③硬外联合全麻应用于CAD患者非心脏手术 麻醉可综合两种方法的优点。 具有应激反应轻，BP HR 平稳，全麻用药 减少，苏醒快，苏醒过程平稳，又可提供 术后镇痛。 注意：术中掌握硬外用药浓度和用量 避免诱导期低血压 抗凝治疗患者掌握硬外适应症
代偿性充血性心力衰竭或充血性心衰史
糖尿病（特别是胰岛素依赖型糖尿病）
5.
肾功能不全
低危因素
1. 2. 3. 4. 5. 6.
围术期心脏事件发生率 ﹤3% 其中心源性死亡﹤1%
高龄
心电图异常（LAH、LBBB和ST-T异常） 非窦性心律（如房颤） 体能储备差（MET < 4） 脑血管意外史 高血压未控制
冠心病非心脏手术麻醉麻醉
背景
社会进步
生活水平 中国人口结构
心脏病
高血压病 糖尿病
2
冠心病人非心脏病人麻醉
麻醉前评估与准备
麻醉处理 1.基本要求 2.麻醉选择及监测 3.麻醉管理及注意事项 麻醉期间引起心肌缺血的原因及防治？
3
有关的生理病理知识
心肌缺血 心肌需氧量的决定因素