肾病综合征病人的护理教案

第四节肾病综合征病人的护理
肾病综合征是以大量蛋白尿(尿蛋白＞3.5g/d)、低蛋白血症(血浆清蛋白＜30g/L)、水肿和高脂血症为基本特征的临床综合征，其中前两项为诊断的必备条件。

肾病综合征可分为原发性和继发性两大类。

原发性肾病综合征指原发于肾本身的肾小球疾病，包括急性肾炎、急进性肾炎、慢性肾炎、原发性肾小球肾病等，为免疫介导性炎症所致的肾损害。

继发性肾病综合征是指继发于全身性或其他系统的疾病，如系统性红斑狼疮、糖尿病及过敏性紫癜等。

本节仅讨论原发性肾病综合征。

护理评估
（一）健康史
询问病人有无急性肾炎、急进性肾炎及慢性肾炎等病史；有无系统性红斑狼疮、糖尿病、过敏性紫癜、肾淀粉样变、淋巴瘤及多发性骨髓瘤等病史；有无发热、咳嗽、咳痰、皮肤感染、尿路刺激征和劳累等诱因；有无家族史。

（二）身体状况
1．大量蛋白尿
2．低蛋白血症主要是大量蛋白尿所致。

3．水肿是肾病综合征最突出的体征。

严重水肿病人可合并胸腔、腹腔和心包积液。

4．高脂血症表现为高胆固醇血症和（或）高甘油三酯血症，并可伴有低密度脂蛋白及极低密度脂蛋白增高。

5．并发症
（1）感染：是肾病综合征常见的并发症，以呼吸道、泌尿道和皮肤感染最多见。

（2）血栓、栓塞：多数病人血液呈高凝状态，病人可发生血栓和栓塞，以肾静脉血栓最多见。

（3）急性肾衰竭。

（三）心理-社会状况
本病病程长、易复发、预后差，病人和家属可出现焦虑和悲观情绪。

（四）辅助检查
1．尿液检查尿蛋白定性为+++～++++，24小时尿蛋白定量超过3.5gd，尿中可有红细胞和管型等。

2．血液检查血浆清蛋白低于30g/L，血中胆固醇、甘油三酯、低密度和极低密度脂蛋白增高。

3．肾功能检查肾衰竭时，血尿素氮和血肌酐升高，内生肌酐清除率降低。

（五）治疗要点
治疗原则以抑制免疫与炎症反应为主，同时防治并发症。

主要治疗方法是：①抑制免疫与炎症反应：常用药物有泼尼松、环磷酰胺和环孢素。

②利尿：轻度水肿病人，口服氢氯噻嗪，或加服氨苯蝶啶，或联合应用呋塞米和螺内酯。

③提高血浆胶体渗透压：静脉输入血浆或清蛋白，提高血浆胶体渗透压，加快吸收组织水分进入血液循环，随尿排出。

④减少尿蛋白：应用血管紧张素转换酶抑制剂如卡托普利，扩张出球小动脉、改善肾小球毛细血管通透性等，减少蛋白尿。

护理诊断及合作性问题
1．体液过多与低蛋白血症致血浆胶体渗透压下降等有关。

2．营养失调：低于机体需要量与大量蛋白尿、摄入减少及吸收障碍有关。

3．潜在并发症：感染、急性肾衰竭、血栓、栓塞。

护理措施
一般护理
1．休息与活动
凡有严重水肿明显、低蛋白血症者，需卧床休息。

长期卧床或水肿严重病人，要经常变换体位，预防压疮；水肿消失和一般情况好转时，可起床活动。

病情好转后或激素用量减少时，可适当锻炼，如户外散步、早晨耐寒锻炼等，以不感到疲劳为宜。

保持病室内环境的清洁、室温的恒定，防止呼吸道感染。

2．口腔护理
每日早晚刷牙两次，预防口腔炎，刷牙时选用软毛刷，动作轻柔，防止损伤牙龈及口腔黏膜。

饭后用苏打水漱口，每日2～3次，预防霉菌感染。

3．饮食护理
①蛋白质：给予正常量的优质蛋白饮食，肾衰竭时，应根据内生肌酐清除率调整蛋白质的摄入量。

②供给足够的热量。

③脂肪：少进富含饱和脂肪酸食物，多吃富含多聚不饱和脂肪酸的食物，以及富含可溶性纤维的食物。

④限制水、钠摄入：低盐饮食；高度水肿且少尿时严格控制进水量；仅有下肢水肿，尿量在1000ml/d左右，可不限制水摄入。

⑤补充各种维生素及微量元素。

病情观察
监测生命体征、体重、腹围及出入液量的变化，结合身体状况和辅助检查结果判断病情进展。

如是否合并感染；有无肾静脉、下肢静脉、冠状血管及脑血管血栓或栓塞；有无肾衰竭。

用药护理
1．糖皮质激素
长期使用可出现水钠潴留、高血压、动脉粥样硬化、糖尿病、精神兴奋性增高、消化道出血、骨质疏松、继发感染、类肾上腺皮质功能亢进症、满月脸及向心性肥胖等不良反应。

使用过程中应注意：①起始用量要足：如泼尼松起始量为1mg/（kg·d）,共服8～12周。

②撤减药要慢：足量治疗后每1～2周减少原用量的10%，减至20mg/d时易出现反跳，应维持数周再减，减至5～10mg/d时，可改为隔日疗法，即两日总量一次顿服，以减轻激素的副作用。

③维持用药要久：维持最小有效剂量1年或更长时间。

2．免疫抑制剂
在使用环磷酰胺的过程中，可出现恶心、呕吐、白细胞计数减少、肝功能损害、脱发、性腺抑制和出血性膀胱炎等不良反应，与糖皮质激素联合应用可减轻或避免发生。

长期使用环孢素可出现肝肾毒性、多毛、牙龈增生、血压升高和高尿酸血症等。

用药过程中应定期进行血液、尿液、肝肾功能和血生化检查，注意监测血药浓度。

3．利尿剂
用药期间应严密监测生命体征，准确记录24h出入液量，定期复查电解质和血气分析结果，发现问题及时报告医师处理。

健康指导
1．疾病知识指导向病人讲解疾病发生的原因和诱因。

指导病人注意个人卫生，保持室内空气清新，预防感染，避免受凉感冒，尽量不去公共场所，必要时带口罩。

教会病人自我监测水肿、尿蛋白和肾功能变化，定期随访。

2．生活指导指导病人注意休息，并适度活动，以免发生肢体血栓等并发症。

指导病人合理安排饮食。

3．用药指导坚持遵医嘱服药，尤其使用激素时，勿自行减量或停药，以免引起反跳。