医学课件脑分水岭梗死完整
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大脑外侧面主要动脉分水岭区示意图
2、皮质后型：占36.6%，此型最常见。病灶楔型，从侧脑 室后角到到顶枕皮质。
分为两亚型： 后上分水岭梗死：MCA与PCA皮质支的边缘区，梗死位于侧 脑室体后端扇形区。 后下分水岭梗死：ACA、MCA、PCA共同供血的顶颞枕叶三 角区，梗死位于侧脑室三角部外缘。
双侧性皮质前、后型CWI
脑循环在体循环中位置最高， 对缺血缺氧最敏感，脑分水岭 区侧支循环不丰富，易受到体 循环低血压及有效循环血量的 影响发生CWI。
晕厥、休克、严重心律失常、 心脏骤停、降压药使用不当、 心外科手术及麻醉药使用不当 等均可导致低血压。
低血压引起的CWI常是多发性、 双侧病变。
脑分水岭 梗死
皮质型 梗死
皮质下型 梗死
皮质前型 皮质后型 皮质上型 皮质下前 皮质下后 皮质下上 皮质下外 皮质下下
梗死
梗死
梗死 型梗死 型梗死 型梗死 型梗死 型梗死
ACA-MCA
中央前后回上1/4
大脑外侧面主要动脉分水岭区示意图
大脑内侧面主要动脉分水岭区示意图
ACA-MCA MCA-PCA
支与豆纹动脉分水岭梗塞 区。 病灶位于侧脑室前角外侧、 尾状核头部、内囊前肢及 壳核前部。 表现为帕金森综合征。
ACA的Heubner回返支闭塞致尾状核、内囊前肢梗死 可能存在皮质下前型分水岭区梗死
2、皮质下后型： 脉络膜前动脉、豆纹动
脉及丘脑膝状体动脉供 血的交界区。 病变位于内囊后肢附近。 表现为不同程度的偏身 感觉与运动障碍。
皮 质 下 上 型 皮质后型
皮质下外侧型WSI？不排除壳核梗死
4、皮质下外侧型：豆纹动脉外侧支、Acha穿支与岛叶动 脉之间的分水岭梗塞，位于壳核外侧和脑岛之间，表现纯运 动性轻偏瘫。
病例1：51床，女，55岁，因头昏、呕吐1小时，晕倒1次 入院BP180/100mmHg，神经科无阳性体征，头颅CT正 常。诊断短暂性脑缺血发作？高血压病3级。予以安氯地平 10mg qd+依那普利5mg bid,5%GS100ml+硝酸异山梨 酯10mg ivgtt bid 8～10gtt/分。入院后20h出现右侧肢 体无力。查见右侧偏瘫体征、运动性失语。复查CT提示左 侧侧脑室前角外侧、侧脑室与皮质间片状低密度病灶（见 后）。
诊断：脑梗死
问题：如何具体分析梗死亚型？可能病因和发病机制？治 疗细节？
CT
入 院
入 院 后 病 情 加 重
病例1
20h
CT
病例2
脑表面动脉
深穿动脉
深部微血管
皮质动脉和髓质动脉
大脑皮质血管
脑表面血管
ACA、MCA和PCA皮质支的末梢分支遍布大脑半球表面，形 成广泛软脑膜血管网。由软膜血管网发出皮质动脉和髓质 动脉，穿入皮质，髓质动脉还到达皮质下髓质（白质）。
3、皮质下上型： 大脑中动脉皮层支与豆纹
动脉之间的分水岭梗塞。 位于侧脑室体旁的放射冠
脑组织。 表现为轻偏瘫及构音障碍。
皮 质 下 上 型
侧脑室旁放射冠病灶
放射冠由上、下行投射纤维组成，即为脑白质。半卵圆中心位于胼胝体 水平之上大脑皮质下的髓质，呈半卵圆形，为脑白质。
皮 、后型CWI（伴出血）
ICA
狭 窄
粥 样
斑
块
粥样斑块伴出血
残留管腔
颈动脉严重狭窄或闭塞所致CWI，多为一侧性，当血管横 截面积减少到50％以上时，血管远端压力便会受到影响， 易致CWI。在严重的颈内动脉疾病中，CWI的发生率为19 ％～64％。
栓子 血栓
颈内动脉阻塞引起CWI的常见原因有血流动力学紊乱、来 自溃疡残端的栓子脱落及不健全的侧支循环。
ACA、MCA和PCA交界处毛细血管吻合网往往呈带状分布， 为功能上的“终动脉”，称为分水岭、边缘带或低压带。
PCT示左额叶颞叶MCA区CBF下降和CBV升高， MTT和TTP明显延长提示血流动力学异常
SPECT示ACA-MCA分水岭区低灌注
当脑血流灌注压过低或脑血流减少时，分水岭区域易发生 缺血性损害，导致分水岭脑梗死。
线状梗死灶处于ACA/MCA皮质分水岭之间
皮质下分水岭区分为两种： 1、脑动脉皮质分支与其深 穿支之间的分水岭区：位 于基底节、内囊、放射冠、 半卵圆中心。 如ACA皮质支与Heubner返 动脉；MCA皮质支与豆纹动 脉。
2、深穿支间分水岭区。 Heubner返动脉、豆 纹动脉、脉络膜前动 脉(AchA)深穿支、 PCA深穿支之间的分 水岭区。 位于基底节、内囊区。
内侧、外侧豆纹动脉和Heubner返动脉
基底节内囊血供
供 血 动 脉 尾状核
ACA的Heubner返动 脉和中央短动脉
头
MCA豆纹动脉
体
ACHA的纹状体内囊 动脉
尾
壳核 苍白球 内 囊
其他
前外侧部
前肢
中间大部 后内侧部
膝、内囊上 3/5
后肢后2/3、 内囊下2/5
屏状核
1、皮层下前型： 大脑前动脉Heubner回返
ACA
脱落栓子
附 壁 血 栓
微栓塞：栓子来源于心脏附壁血栓、大动脉粥样硬化斑、 胆固醇结晶、癌瘤栓子等。
微栓塞引起的CWI常位于大脑前动脉ACA与MCA交界处 可选择性地进入与其管径适合的分水岭区软脑膜血管。
卵圆孔未闭
心 梗
房 颤
颈动脉粥样硬化
常见栓子来源
主动脉弓粥样硬化
缺失
细小
后交通动脉的解剖变异：若同侧后交通动脉直径≤1mm 或缺如，则易发生CWI 。
FLAIR
双侧皮质后型
左侧皮质后型
ACA-MCA
中央前后回上1/4
3皮质上型：ACA/MCA/PCA皮质支分水岭区，病灶位于额中回， 中央前、后回上部，顶上小叶和枕叶上部，呈“C”型。
左侧皮质上型WSI
左侧皮质前后型WSI？
上一层面：左侧皮质上型WSI
皮质后型WSI
线状梗死灶处于ACA/MCA/PCA皮质分水岭之间
表现为偏盲、皮质性感觉障碍，偏瘫轻微，累积主侧角回 可出现Gerstmann综合征。
ACA
皮质前型分水岭梗死
横断面脑动脉供血区
皮质前、后型分水岭梗死
冠状面脑动脉供血区
皮质前、后型分水岭梗死
ACA额叶梗死 豆状核梗死
横断面脑动脉供血区模板
皮 质 下 上 型 MCA分支梗死
WSI
DWI
双侧皮质后型
2、皮质后型：占36.6%，此型最常见。病灶楔型，从侧脑 室后角到到顶枕皮质。
分为两亚型： 后上分水岭梗死：MCA与PCA皮质支的边缘区，梗死位于侧 脑室体后端扇形区。 后下分水岭梗死：ACA、MCA、PCA共同供血的顶颞枕叶三 角区，梗死位于侧脑室三角部外缘。
双侧性皮质前、后型CWI
脑循环在体循环中位置最高， 对缺血缺氧最敏感，脑分水岭 区侧支循环不丰富，易受到体 循环低血压及有效循环血量的 影响发生CWI。
晕厥、休克、严重心律失常、 心脏骤停、降压药使用不当、 心外科手术及麻醉药使用不当 等均可导致低血压。
低血压引起的CWI常是多发性、 双侧病变。
脑分水岭 梗死
皮质型 梗死
皮质下型 梗死
皮质前型 皮质后型 皮质上型 皮质下前 皮质下后 皮质下上 皮质下外 皮质下下
梗死
梗死
梗死 型梗死 型梗死 型梗死 型梗死 型梗死
ACA-MCA
中央前后回上1/4
大脑外侧面主要动脉分水岭区示意图
大脑内侧面主要动脉分水岭区示意图
ACA-MCA MCA-PCA
支与豆纹动脉分水岭梗塞 区。 病灶位于侧脑室前角外侧、 尾状核头部、内囊前肢及 壳核前部。 表现为帕金森综合征。
ACA的Heubner回返支闭塞致尾状核、内囊前肢梗死 可能存在皮质下前型分水岭区梗死
2、皮质下后型： 脉络膜前动脉、豆纹动
脉及丘脑膝状体动脉供 血的交界区。 病变位于内囊后肢附近。 表现为不同程度的偏身 感觉与运动障碍。
皮 质 下 上 型 皮质后型
皮质下外侧型WSI？不排除壳核梗死
4、皮质下外侧型：豆纹动脉外侧支、Acha穿支与岛叶动 脉之间的分水岭梗塞，位于壳核外侧和脑岛之间，表现纯运 动性轻偏瘫。
病例1：51床，女，55岁，因头昏、呕吐1小时，晕倒1次 入院BP180/100mmHg，神经科无阳性体征，头颅CT正 常。诊断短暂性脑缺血发作？高血压病3级。予以安氯地平 10mg qd+依那普利5mg bid,5%GS100ml+硝酸异山梨 酯10mg ivgtt bid 8～10gtt/分。入院后20h出现右侧肢 体无力。查见右侧偏瘫体征、运动性失语。复查CT提示左 侧侧脑室前角外侧、侧脑室与皮质间片状低密度病灶（见 后）。
诊断：脑梗死
问题：如何具体分析梗死亚型？可能病因和发病机制？治 疗细节？
CT
入 院
入 院 后 病 情 加 重
病例1
20h
CT
病例2
脑表面动脉
深穿动脉
深部微血管
皮质动脉和髓质动脉
大脑皮质血管
脑表面血管
ACA、MCA和PCA皮质支的末梢分支遍布大脑半球表面，形 成广泛软脑膜血管网。由软膜血管网发出皮质动脉和髓质 动脉，穿入皮质，髓质动脉还到达皮质下髓质（白质）。
3、皮质下上型： 大脑中动脉皮层支与豆纹
动脉之间的分水岭梗塞。 位于侧脑室体旁的放射冠
脑组织。 表现为轻偏瘫及构音障碍。
皮 质 下 上 型
侧脑室旁放射冠病灶
放射冠由上、下行投射纤维组成，即为脑白质。半卵圆中心位于胼胝体 水平之上大脑皮质下的髓质，呈半卵圆形，为脑白质。
皮 、后型CWI（伴出血）
ICA
狭 窄
粥 样
斑
块
粥样斑块伴出血
残留管腔
颈动脉严重狭窄或闭塞所致CWI，多为一侧性，当血管横 截面积减少到50％以上时，血管远端压力便会受到影响， 易致CWI。在严重的颈内动脉疾病中，CWI的发生率为19 ％～64％。
栓子 血栓
颈内动脉阻塞引起CWI的常见原因有血流动力学紊乱、来 自溃疡残端的栓子脱落及不健全的侧支循环。
ACA、MCA和PCA交界处毛细血管吻合网往往呈带状分布， 为功能上的“终动脉”，称为分水岭、边缘带或低压带。
PCT示左额叶颞叶MCA区CBF下降和CBV升高， MTT和TTP明显延长提示血流动力学异常
SPECT示ACA-MCA分水岭区低灌注
当脑血流灌注压过低或脑血流减少时，分水岭区域易发生 缺血性损害，导致分水岭脑梗死。
线状梗死灶处于ACA/MCA皮质分水岭之间
皮质下分水岭区分为两种： 1、脑动脉皮质分支与其深 穿支之间的分水岭区：位 于基底节、内囊、放射冠、 半卵圆中心。 如ACA皮质支与Heubner返 动脉；MCA皮质支与豆纹动 脉。
2、深穿支间分水岭区。 Heubner返动脉、豆 纹动脉、脉络膜前动 脉(AchA)深穿支、 PCA深穿支之间的分 水岭区。 位于基底节、内囊区。
内侧、外侧豆纹动脉和Heubner返动脉
基底节内囊血供
供 血 动 脉 尾状核
ACA的Heubner返动 脉和中央短动脉
头
MCA豆纹动脉
体
ACHA的纹状体内囊 动脉
尾
壳核 苍白球 内 囊
其他
前外侧部
前肢
中间大部 后内侧部
膝、内囊上 3/5
后肢后2/3、 内囊下2/5
屏状核
1、皮层下前型： 大脑前动脉Heubner回返
ACA
脱落栓子
附 壁 血 栓
微栓塞：栓子来源于心脏附壁血栓、大动脉粥样硬化斑、 胆固醇结晶、癌瘤栓子等。
微栓塞引起的CWI常位于大脑前动脉ACA与MCA交界处 可选择性地进入与其管径适合的分水岭区软脑膜血管。
卵圆孔未闭
心 梗
房 颤
颈动脉粥样硬化
常见栓子来源
主动脉弓粥样硬化
缺失
细小
后交通动脉的解剖变异：若同侧后交通动脉直径≤1mm 或缺如，则易发生CWI 。
FLAIR
双侧皮质后型
左侧皮质后型
ACA-MCA
中央前后回上1/4
3皮质上型：ACA/MCA/PCA皮质支分水岭区，病灶位于额中回， 中央前、后回上部，顶上小叶和枕叶上部，呈“C”型。
左侧皮质上型WSI
左侧皮质前后型WSI？
上一层面：左侧皮质上型WSI
皮质后型WSI
线状梗死灶处于ACA/MCA/PCA皮质分水岭之间
表现为偏盲、皮质性感觉障碍，偏瘫轻微，累积主侧角回 可出现Gerstmann综合征。
ACA
皮质前型分水岭梗死
横断面脑动脉供血区
皮质前、后型分水岭梗死
冠状面脑动脉供血区
皮质前、后型分水岭梗死
ACA额叶梗死 豆状核梗死
横断面脑动脉供血区模板
皮 质 下 上 型 MCA分支梗死
WSI
DWI
双侧皮质后型