医学课件脑分水岭梗死完整

双侧性皮质前、后型CWI（伴出血）
ICA
狭 窄
粥 样
斑
块
粥样斑块伴出血
残留管腔
颈动脉严重狭窄或闭塞所致CWI，多为一侧性，当血管横 截面积减少到50％以上时，血管远端压力便会受到影响， 易致CWI。在严重的颈内动脉疾病中，CWI的发生率为19 ％～64％。
栓子 血栓
颈内动脉阻塞引起CWI的常见原因有血流动力学紊乱、来 自溃疡残端的栓子脱落及不健全的侧支循环。
内侧、外侧豆纹动脉和Heubner返动脉
基底节内囊血供
供 血 动 脉 尾状核
ACA的Heubner返动 脉和中央短动脉
头
MCA豆纹动脉
体
ACHA的纹状体内囊 动脉
尾
壳核 苍白球 内 囊
其他
前外侧部
前肢
中间大部 后内侧部
膝、内囊上 3/5
后肢后2/3、 内囊下2/5
屏状核
1、皮层下前型： 大脑前动脉Heubner回返
皮 质 下 上 型 皮质后型
皮质下外侧型WSI？不排除壳核梗死
4、皮质下外侧型：豆纹动脉外侧支、Acha穿支与岛叶动 脉之间的分水岭梗塞，位于壳核外侧和脑岛之间，表现纯运 动性轻偏瘫。
表现为偏盲、皮质性感觉障碍，偏瘫轻微，累积主侧角回 可出现Gerstmann综合征。
ACA
皮质前型分水岭梗死
横断面脑动脉供血区
皮质前、后型分水岭梗死
冠状面脑动脉供血区
皮质前、后型分水岭梗死
ACA额叶梗死 豆状核梗死
横断面脑动脉供血区模板
皮 质 下 上 型 MCA分支梗死
WSI
DWI
双侧皮质后型
ACA
脱ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ栓子
附 壁 血 栓
微栓塞：栓子来源于心脏附壁血栓、大动脉粥样硬化斑、 胆固醇结晶、癌瘤栓子等。
微栓塞引起的CWI常位于大脑前动脉ACA与MCA交界处 可选择性地进入与其管径适合的分水岭区软脑膜血管。
卵圆孔未闭
心 梗
房 颤
颈动脉粥样硬化
常见栓子来源
主动脉弓粥样硬化
缺失
细小
后交通动脉的解剖变异：若同侧后交通动脉直径≤1mm 或缺如，则易发生CWI 。
双侧性皮质前、后型CWI
脑循环在体循环中位置最高， 对缺血缺氧最敏感，脑分水岭 区侧支循环不丰富，易受到体 循环低血压及有效循环血量的 影响发生CWI。
晕厥、休克、严重心律失常、 心脏骤停、降压药使用不当、 心外科手术及麻醉药使用不当 等均可导致低血压。
低血压引起的CWI常是多发性、 双侧病变。
大脑外侧面主要动脉分水岭区示意图
2、皮质后型：占36.6%，此型最常见。病灶楔型，从侧脑 室后角到到顶枕皮质。
分为两亚型： 后上分水岭梗死：MCA与PCA皮质支的边缘区，梗死位于侧 脑室体后端扇形区。 后下分水岭梗死：ACA、MCA、PCA共同供血的顶颞枕叶三 角区，梗死位于侧脑室三角部外缘。
诊断：脑梗死
问题：如何具体分析梗死亚型？可能病因和发病机制？治 疗细节？
CT
入 院
入 院 后 病 情 加 重
病例1
20h
CT
病例2
脑表面动脉
深穿动脉
深部微血管
皮质动脉和髓质动脉
大脑皮质血管
脑表面血管
ACA、MCA和PCA皮质支的末梢分支遍布大脑半球表面，形 成广泛软脑膜血管网。由软膜血管网发出皮质动脉和髓质 动脉，穿入皮质，髓质动脉还到达皮质下髓质（白质）。
病例1：51床，女，55岁，因头昏、呕吐1小时，晕倒1次 入院BP180/100mmHg，神经科无阳性体征，头颅CT正 常。诊断短暂性脑缺血发作？高血压病3级。予以安氯地平 10mg qd+依那普利5mg bid,5%GS100ml+硝酸异山梨 酯10mg ivgtt bid 8～10gtt/分。入院后20h出现右侧肢 体无力。查见右侧偏瘫体征、运动性失语。复查CT提示左 侧侧脑室前角外侧、侧脑室与皮质间片状低密度病灶（见 后）。
3、皮质下上型： 大脑中动脉皮层支与豆纹
动脉之间的分水岭梗塞。 位于侧脑室体旁的放射冠
脑组织。 表现为轻偏瘫及构音障碍。
皮 质 下 上 型
侧脑室旁放射冠病灶
放射冠由上、下行投射纤维组成，即为脑白质。半卵圆中心位于胼胝体 水平之上大脑皮质下的髓质，呈半卵圆形，为脑白质。
皮 质 下 上 型 皮质后型
支与豆纹动脉分水岭梗塞 区。 病灶位于侧脑室前角外侧、 尾状核头部、内囊前肢及 壳核前部。 表现为帕金森综合征。
ACA的Heubner回返支闭塞致尾状核、内囊前肢梗死 可能存在皮质下前型分水岭区梗死
2、皮质下后型： 脉络膜前动脉、豆纹动
脉及丘脑膝状体动脉供 血的交界区。 病变位于内囊后肢附近。 表现为不同程度的偏身 感觉与运动障碍。
线状梗死灶处于ACA/MCA皮质分水岭之间
皮质下分水岭区分为两种： 1、脑动脉皮质分支与其深 穿支之间的分水岭区：位 于基底节、内囊、放射冠、 半卵圆中心。 如ACA皮质支与Heubner返 动脉；MCA皮质支与豆纹动 脉。
2、深穿支间分水岭区。 Heubner返动脉、豆 纹动脉、脉络膜前动 脉(AchA)深穿支、 PCA深穿支之间的分 水岭区。 位于基底节、内囊区。
ACA、MCA和PCA交界处毛细血管吻合网往往呈带状分布， 为功能上的“终动脉”，称为分水岭、边缘带或低压带。
PCT示左额叶颞叶MCA区CBF下降和CBV升高， MTT和TTP明显延长提示血流动力学异常
SPECT示ACA-MCA分水岭区低灌注
当脑血流灌注压过低或脑血流减少时，分水岭区域易发生 缺血性损害，导致分水岭脑梗死。
脑分水岭 梗死
皮质型 梗死
皮质下型 梗死
皮质前型 皮质后型 皮质上型 皮质下前 皮质下后 皮质下上 皮质下外 皮质下下
梗死
梗死
梗死 型梗死 型梗死 型梗死 型梗死 型梗死
ACA-MCA
中央前后回上1/4
大脑外侧面主要动脉分水岭区示意图
大脑内侧面主要动脉分水岭区示意图
ACA-MCA MCA-PCA
FLAIR
双侧皮质后型
左侧皮质后型
ACA-MCA
中央前后回上1/4
3皮质上型：ACA/MCA/PCA皮质支分水岭区，病灶位于额中回， 中央前、后回上部，顶上小叶和枕叶上部，呈“C”型。
左侧皮质上型WSI
左侧皮质前后型WSI？
上一层面：左侧皮质上型WSI
皮质后型WSI
线状梗死灶处于ACA/MCA/PCA皮质分水岭之间