蛛网膜下腔出血临床诊治分析

蛛网膜下腔出血临床诊治分析

摘要】目的探讨蛛网膜下腔出血的临床特点，提高救治水平。方法 33例患者

经过临床诊断为蛛网膜下腔出血，均采取对症治疗、降低颅内压、防止出血等方

法进行治疗并且对治疗结果进行分析。结果本组33例，显效19例，有效11例，无效3例，总有效率90.9%。结论早期诊断、降低误诊率和综合性治疗对于蛛网

膜下腔出血患者能够提高临床疗效，降低致死、致残率。

【关键词】蛛网膜下腔阿出血再出血临床治疗

【中图分类号】R743.35 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2014）28-0147-02

蛛网膜下隙出血(SAH)是多种因素导致的颅内血管破裂，血液直接进入蛛网膜

下隙而引起的以突然出现的剧烈头痛、呕吐、脑膜刺激征阳性为主要表现的急性

脑血管病。临床上将SAH分为自发性和外伤性两大类，自发性蛛网膜下隙出血又

分为原发性和继发性蛛网膜下隙出血。原发性蛛网膜下隙出血指脑表面或脑底部

血管自发破裂，血液直接进入蛛网膜下隙而言。继发性蛛网膜下隙出血是指脑实

质或脑室内血管破裂，血液穿破脑组织或经脑室流入蛛网膜下隙者。一般临床所

指的SAH是原发性蛛网膜下隙出血。

1资料与方法

1.1一般资料

自2010年6月至2012年8月我院共收治33例蛛网膜下腔出血患者，其中，男19例，女14例，年龄18～72岁，平均39岁。33例患者均按照临床诊断确诊。

1.2治疗

1.2.1一般治疗保持安静，尽量避免搬动患者，绝对卧床4～6周，同时应避

免情绪波动和突然用力。主要目的在于防止再出血。

1.2.2对症处理头痛者应给予足量的止痛剂，烦躁不安者可给予镇静药。有

高血压患者应控制血压，但不宜降得过低，保持在150～160／90～100mmHg。

有癫痫发作者，给予抗痫药物；便秘者，给予缓泻剂；尿潴留者，予以留置导尿管；主要目的在于防止上述因素诱发的再次出血［1］。对有意识障碍者，应保

持呼吸道通畅；合并感染者，需给予有效抗生素；不能进食者，应予以鼻饲、给

予足够热量，注意保持电解质平衡，特别是对低钠血症的纠正，补钠速度不宜快，以免发生脑桥中央髓鞘溶解症等。

1.2.3降低颅内压因脑血管痉挛或急性期出血量大会导致颅内高压症、脑水肿，需采取积极脱水、降颅压治疗。可选用下列药物：200g/L(20％)的甘露醇125～250ml，快速静脉滴注，每6～8h一次；呋塞米40～60mg，静脉注射，6～

8h一次；100g／L(10％)的复方甘油500ml，缓慢静脉滴注，每日1次。如果伴发

的脑内血肿体积较大时，须尽早手术消除血肿，降低颅内压以抢救生命。

1.2.4防治再出血确保卧床4～6周，镇静、镇痛，避免用力和精神刺激。调

控血压去除疼痛等诱导因素后，若平均动脉压>125mmHg或收缩压>180mmHg，

能在血压监测下使用短效降压药物使血压下降，确保血压在正常或起病前水平左右。可用钙拮抗剂、β受体阻滞剂或ACEI类等。为预防动脉瘤周围的血块溶解引

发再出血，减少再出血的机会，采用抗纤维蛋白溶解剂，来抑制纤维蛋白溶解原

的形成。抗纤维蛋白溶解治疗能降低再出血的发生率，与此同时亦增加脑血管痉

挛及脑梗死的发生率，建议与钙拮抗剂同时使用。

1.2.5防治脑动脉痉挛及脑缺血SAH患者常于首发症状缓解后数日再度恶化，

已经证实是脑血管痉挛所致的迟发型缺血性神经功能障碍。脑血管痉挛发生于病

后4～14d，持续数日或数周，持续的脑血管痉挛会导致脑梗死，甚至产生严重的

后遗症和临床死亡［2］。脑血管痉挛是SAH最严重的并发症，一旦发生，特别

是后期的脑血管痉挛，很难逆转。

1.2.6防治脑积水轻度的急、慢性脑积水均须先采用药物治疗，给予乙酰唑

胺(醋氮酰胺)等药物减少脑脊液分泌，酌情选用甘露醇、呋塞米等。乙酰唑胺用

法为：0.25～0.5g，口服，每日2次。临床上，病初数日内脑室有轻中度扩大伴

有轻度意识障碍及头痛加重者，可先内科治疗，给予减少脑脊液分泌的药物乙酰

唑胺及甘露醇。如上述治疗无效，症状恶化，可行脑室穿刺脑脊液外引流术或脑

脊液分流术。

1.2.7血管内介入治疗介入治疗无须开颅和全身麻醉，对循环影响小，近年

来已经广泛应用于颅内动脉瘤治疗。术前须控制血压，使用尼莫地平预防血管痉挛，行DSA检查确定动脉瘤部位及大小形态，选择栓塞材料行瘤体栓塞或者载瘤

动脉的闭塞术。脑动静脉畸形(AVM)有适应证者也可以采用介入治疗闭塞病变动脉。

2 结果

本组33例，显效19例，有效11例，无效3例，总有效率90.9%。

3讨论

治疗的原则有积极控制脑水肿，降低颅内压；控制继续出血和防治迟发性脑

血管痉挛；可行脱水、止血及钙通道阻滞剂治疗，也可行脑室穿刺引流减压或CSF置换疗法，对动脉瘤和A-VM病人可择期手术，去除病因，防止再发。从20

世纪60年代开始，研究数据表明蛛网膜下腔出血的死亡率在32％～67％，平均

为51％。存活下来的病人中有将近三分之一生活不能自理。即使生活可自理，也

并不意味着病人预后就好。总而言之，SAH病人中只有一小部分真正的预后良好。

近年来，如何更深刻地认识蛛网膜下腔出血的病因及危险因素：如何解决蛛

网膜下腔出血临床诊断及病因诊断的难点和要点；如何解决蛛网膜下腔出血内科

治疗中的难点和争议；以及如何认识蛛网膜下腔出血外科手术治疗与介入治疗的

优势与局限性，以上这一系列困惑与难题，迫切需要神经内科临床医师不断更新

观念，进行更深入地探讨和研究。

参考文献

[1]王维治.神经病学[M].第5版.北京：人民卫生出版社，2004：153.

[2]田春广，屈艳萍，等.老年人原发性蛛网膜下腔出血的临床研究［J］.中国

急救医学，2000，20：659..

[3]蒋雨平.临床神经疾病学[M].上海.上海医科大学出版社，1998.75.