蛛网膜下腔出血诊治指南
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六、手术和血管内治疗
AHA/ASA指南: 1.对于大多数aSAH患者,均应尽早对破裂动脉瘤行手术夹 闭或血管内栓塞,以降低再出血发生率(I级推荐,B级证 据)。 2.建议尽可能完全闭塞动脉瘤(I级推荐,B级证据)。 3.应根据患者和动脉瘤特征,由经验丰富的脑血管外科和 血管介入医生共同商讨,制定治疗方案(I级推荐,C级证 据)(修订的推荐)。 4.对于同时适合行血管内栓塞和手术夹闭的患者,应考虑 行血管内栓塞(I级推荐,B级证据)(修订的推荐)。
关于血压管理的推荐 1.在动脉瘤栓塞或夹闭之前,收缩压应维持在180mmHg以 下;使用止痛药和尼莫地平就有可能实现这一目标。 2.如果用这些治疗方法后收缩压依然很高,应考虑进一步 降低血压(IV级推荐,C级证据)。 3.如果血压被降低,平均动脉压应至少维持在90mmHg。
五、内科治疗
四、临床表现和诊断
ESO指南: 1.CT/CTA和多重序列MRI都适用于发病24h内的SAH的诊断 (II级推荐,B级证据)。 2.CT/CTA和多重序列MRI可用来明确潜在的病因。 3.当临床怀疑SAH,但CT或MRI不能确诊时,必须行腰穿 (II级推荐,B级证据);但在发病最初6-12h内可能难以 鉴别真正的SAH或穿刺出血。
六、手术和血管内治疗
ESO指南: 治疗时机的推荐意见 1.在后勤和技术允许的情况下,应尽早处理动脉瘤,如有 可能,应在发病72h内进行干预。 2.该治疗决策不应受到临床分级的影响(III级推荐,C级 证据)
六、手术和血管内治疗
出血干预预防的推荐意见 1.最佳治疗方案应在神经外科与神经放射科医生之间进行 多学科讨论。 2.如有可能,应让患者知晓讨论并参与决策。 3.如果栓塞或夹闭对于动脉瘤同样有效,则首选在栓塞治 疗(I级推荐,A级证据)。 4.一般来说,夹闭还是栓塞主要取决于3个方面的因素: (1)患者情况:年龄、并发病、是否伴有脑出血、SAH等 级、动脉瘤大小、部位和形状以及侧枝循环情况(III级 推荐,B级证据);(2)医生情况:资质、技术技能 (III级推荐,B级证据);(3)多学科支持程度(III级 推荐,B级证据)。
五、内科治疗
AHA/ASA指南: aSAH后相关内科并发症的处理 1.不推荐在aSAH后给予大量低张液体和降低血管内容量 (III级推荐,B级证据)。 2.联合应用中心静脉压、肺动脉楔压和液体平衡监测aSAH 患者的血容量并且应用晶体后胶体液治疗血容量不足是合 理的(IIa级推荐,B级证据)。 3.在急性期,使用标准或者先进的温度调节系统,将体温 控制达正常范围是合理的(IIa级推荐,B级证据)(新推 荐)。 4.谨慎的血糖管理可考虑作为aSAH患者常规重症监护管理 的一部分(IIb级推荐,B级证据)。
二、转归与预后
AHA/ASA指南: 1.应用简单的量表(如Hunt-Hess和WENS分级量表)快速 确定aSAH患者的严重程度,它是aSAH的最有效的预测因素 (I级推荐,B级证据)。 2.动脉瘤早期再出血风险很高,而且再出血预后极差。推 荐对疑似aSAH患者进行紧急评估和治疗(I级推荐,B级证 据)。 3.建议对出院后的aSAH患者进行认知、行为和社会心理学 等的全面评价(IIa级推荐,B级证据)(新推荐)。
三、危险因素
ESO指南: 危险因素推荐:(III级推荐,C级证据) 1.高血压是SAH的一个重要危险因素,也可能是动脉瘤形 成或致死性动脉瘤破裂的危险因素。 2.吸烟是动脉瘤形成、增长和破裂的最重要的可干预危险 因素。 3.酗酒,特别是突然摄入大量乙醇是动脉瘤破裂的危险因 素。 对家族史推荐意见:(III级推荐,C级证据) 1.如果只有1名亲属受累,一般不建议筛查动脉瘤。 2.如果≥2名一级亲属受累,则其他亲属患SAH的终生风险 较高,需考虑进行筛查。
4.如果CTA无法明确出血部位,但CT扫描显示典型的基底 池SAH模式则应行全脑DSA(II级推荐,B级证据)。 5.如果未发现动脉瘤,应按照“非动脉瘤性SAH”进行CTA 或DSA复查(III级推荐,C级证据)。
五、内科治疗
AHA/ASA指南: 预防再出血内科治疗推荐 1.在出现aSAH症状至动脉瘤闭塞之前,必须使用可静脉滴 注的药物控制血压,力求平衡卒中、高血压相关再出血的 风险和维持脑灌注压之间的关系(I级推荐,B级证据) (新推荐)。 2.尚未确定能够降低再出血风险的血压水平,但是将收缩 压降至160mmHg以下是合理的(IIa级推荐,C级证据) (新推荐)。 3.对于闭塞动脉瘤不得已需要推迟、有较高再出血风险且 没有绝对禁忌症的患者,应在短期内(<72h)使用氨甲环 酸或氨基己酸以降低再出血风险(IIa级推荐,B级证据) (修订推荐)。
4.对于CT扫描阴性的aSAH患者,可行MRI(液体衰减反转 恢复序列、质子密度加权成像、弥散加权成像和梯度回波 序列)进一步明确诊断。但如MRI结果为阴性,仍需进行 脑脊液分析(IIb级推荐,C级证据)(新推荐)。 5.建议行DSA+三维旋转血管造影,以检查aSAH患者的颅内 动脉瘤并确定治疗方案(确定动脉瘤适合血管内栓塞还是 显微外科手术夹闭),除非已通过无创增强血管造影明确 诊断(I级推荐,B级证据)(新推荐)。
5.如果没有禁忌症,接受血管内栓塞或手术夹闭的患者应 行血管成像复查(时机和方法应个体化),如发现临床明 显的动脉瘤残留,则强烈建议再次通过血管内栓塞或外科 手术夹闭治疗(I级推荐,B级证据)(新推荐)。 6.对于合并大的脑实质内血肿(>50mI)、MCA动脉瘤的患 者,更倾向于进行手术夹闭;而年龄较大(>70岁)、临 床分级不良(WFNS IV/V级)以及基底动脉尖的动脉瘤, 则倾向于仅行血管内栓塞(IIb级推荐,C级证据)(新推 荐)。 7.支架置入术治疗破裂动脉瘤致残率和病死率会更高,只 有风险较小的情况下方可考虑(III级推荐,C级证据) (新推荐)
5.富含蔬菜的饮食可以降低aSAH的发生风险(Ib级推荐, B级证据)(新推荐)。 6.用非创伤性方法对家族性aSAH(至少1例一级亲属患病) 进行筛查或对有aSAH病史者评估有无新的或再发的可能是 合理的,但筛查风险和益处需要进一步研究(IIb级推荐, B级证据)。 7.在处理动脉瘤之后,一般推荐立即进行脑血管成像检查, 以发现需要治疗的残留或复发动脉瘤(I级推荐,B级证据) (新推荐)
四、临床表现和诊断
AHA/ASA指南: 1.aSAH是一种经常被误诊的临床急症,突发剧烈头痛的患 者应高度怀疑aSAH(I级推荐,B级证据)。 2.早期辅助诊断应是颅脑非增强CT扫描,若结果为阴性, 建议行腰椎穿刺(I级推荐,B级证据)。 3.CTA可用于aSAH的辅助诊断。如CTA检测到动脉瘤,则有 助于其治疗方式的选择,但如结果不明确,则建议行DSA (典型的中脑周围性aSAH可能除外)(IIb级推荐,C级证 据)(新推荐)。
5.对于存在脑缺血风险并有贫血的aSAH患者,输注浓缩 RBC纠正贫血可能是合理的。但最佳的血红蛋白目标值有 待进一步明确(IIb级血推荐,B级证据)(新推荐)。 6.使用醋酸氟氢可的松和高张盐水对于预防和纠正低钠血 症是合理的(IIa级推荐,B级证据)。 7.aSAH患者中肝素诱发的血小板减少和深静脉血栓是相对 常见的并发症 推荐早期发现并进行针对性的治疗,但仍需 进一步研究来确定理想的筛查方法(I级推荐,B级证据) (新推荐)。
五、内科治疗
AHA/ASA指南: aSAH合并痫性发作的治疗 1.在aSAH急性期可考虑预防性使用抗惊厥药(IIb级推荐, B级证据)。 2.不推荐常规长期使用抗惊厥药(III级推荐,B级证据), 除非有已知的迟发性痫性发作的危险因素,如既往有发作、 脑实质血肿、难治性高血压、脑梗死或大脑中动脉瘤(IIb 级推荐,B级证据)。
ESO指南: ESO指南无推荐,但提到了SAH的转归很可能是由多个独立 因素共同决定的,生活质量可能显著低于正常人群。
三、危险因素
AHA/ASA指南: 危险因素和预防的推荐: 1.使用降压药物治疗高血压,预防缺血性卒中、脑出血以 及心、肾和其他终末器官的损害(I级推荐,A级证据)。 2.治疗与控制高血压可以降低aSAH发生的风险(I级推荐, B级证据)。 3.避免吸烟和酗酒,以降低aSAH发生的风险(I类推荐,B 级证据)。 4.除了考虑动脉瘤的大小、位置、患者的年龄和身体健康 状况外,在动脉瘤破裂的危险因素中,还应考虑动脉瘤的形 态和血流动力学特点(Ib级推荐,B级证据)(新推荐)。
5.aSAH中,支持外科夹闭的因素包括:年龄较小、伴有占 位性脑出血(II级推荐,B级证据)以及下列动脉瘤特征: (1)部位MCA和胼周动脉瘤(III级推荐,B级证据); (2)宽颈动脉瘤(III级推荐,B级证据);(3)存在从 动脉瘤囊直接发出的分支动脉(III级推荐,B级证据); (4)其他不支持弹簧圈栓塞的血管和动脉瘤特征(IV级 推荐,C级证据)。 6.血管内介入治疗(弹簧圈栓塞)的支持因素包括:年龄 >70岁(II级推荐,B级证据),不伴占位性脑出血以及具 有下列动脉瘤特征(1)后循环动脉瘤;(2)窄颈动脉瘤; (3)单叶形动脉瘤(III级推荐,B级证据)。 7.老年患者不应因为年龄因素而不予治疗,治疗决策应取 决于患者的临床身体状况。
蛛网膜下腔出血诊治指南
一、SAH的流行病学
AHA/ASA指南和欧洲卒中组织(ESO)指南结果是同样的, 发病率最高是日本和芬兰,年平均发病率9.1/10万,女性 高于男性,发病率随年龄增长而升高。在欧盟每年约有 36000例SAH患者。AHA/ASA报告,美国的流行病学研究报 道的病死率(中位数)为32%,而欧洲为42%、43%。ESO称, 尽管治疗方法进步,但aSAH的病死率(约1/3)和严重残 疾率(1/6)仍很高。在1973年至2002年间,其病死率下 降了17%。
ESO指南: 抗纤溶药治疗 1.目前尚无内科治疗手段能减少再出血而改善预后(I级 推荐,A级证据)。 2.一些使用止血药进行的小样本试验需要修改方案后进一 步研究(II级推荐,C级证据)。
一般内科治疗 液体和电解质 建立静脉通道 留置导尿管 开始的输液量为3I/d(0.9%的等张盐水),并根据经口摄 入量调整输液量 对于低钠血症及发热引起的水分丢失患者,治疗目标同样 是等血容量 每天至少检测电解质、血糖和白细胞计数1次
五、内科治疗
ESO指南: 预防深静脉血栓形成和肺栓塞 1.在动脉瘤闭塞前,SAH患者可使用充气加压装置和(或) 弹力袜进行血栓预防(II级推荐,B级证据)。 2.在需要预防DVT的患者中,低分子肝素应在动脉瘤夹闭 术12h后使用,如果采用弹簧圈栓塞治疗,则术后可立即 使用(II级推荐,B级证据)。
五、内科治疗
ESO指南: 监护 在动脉瘤闭塞之前进行持续密切观察 持续心电监护 每小时至少评估或测量GCS、局灶性神经功能缺损、血压 和体温1次 疼痛 开始时使用扑热息痛(对乙酰氨基酚)500mg,1次/3、4h; 在闭塞动脉瘤前避免使用阿司匹林 对于疼痛严重的患者,可使用可待因、曲马多(栓剂或静 滴),或者将哌腈米特(肌注或静滴)作为最后的手段
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为了避免那些增高颅内压的情况,患者应卧床休息,并在 闭塞动脉瘤前考虑使用止吐药、缓泻药和止痛药。 只有当血糖浓度>10mmoI/I时才需要治疗高血糖。 应使用药物和物理方法治疗发热。
关于类固醇使用的声明 没有证据表明类固醇对SAH患者有效(IV级推荐,C级证 据)。 关于痫性发作处理的推荐 1.对于伴有临床明显痫性发作的患者,应给予抗癫痫治疗。 2.没有证据支持预防性使用抗癫痫药物(IV级推荐,C级 证据)。