蛛网膜下腔出血诊治指南
动脉瘤性蛛网膜下腔出血诊疗指南
颅内压过高时腰穿是相对禁忌症
主要内容
aSAH的危险因素和预防
aSAH的自然史和预后
aSAH的临床表现和诊断 aSAH后再出血的内科处理
破裂脑动脉瘤的手术和血管内治疗
aSAH后再出血的内科处理
在aSAH症状出现到动脉瘤去除期间，血压应当通过 静脉药物来控制以平衡缺血性卒中、高血压相关再 出血的风险，并维持脑灌注压 尚无血压控制目标值，但收缩压<160mmHg是合理的 对于延迟动脉瘤去除者，有明显的再出血风险且无 内科禁忌症时，短期的<72小时氨甲环酸、氨基乙酸 治疗可减低再出血风险 Ⅱa类 C级证据 (新增) Ⅰ荐 B级证据 (新增)
深昏迷，去大脑强直，濒死状态
对aSAH的临床状态进行分级以选择手术时机和判断预后
aSAH的临床分级
WFNS分级法
分级
Ⅰ级 Ⅱ级 Ⅲ级 Ⅳ级 Ⅴ级
Glasgow评分
15 14~13 14~13 12~7 6~3
运动障碍
无 无 有局灶症状 有或无 有或无
主要内容
aSAH的危险因素和预防
aSAH的自然史和预后
主要内容
aSAH的危险因素和预防
aSAH的自然史和预后
aSAH的临床表现和诊断 aSAH后再出血的内科处理
破裂脑动脉瘤的手术和血管内治疗
主要内容
麻醉管理
aSAH后的脑血管痉挛和DCI的处理
aSAH伴发脑积水的治疗 aSAH伴发癫痫的处理
aSAH伴发内科并发症的处理
主要内容
aSAH的危险因素和预防
DSA检查（除非可能为中脑附近的aSAH）
aSAH的临床表现和诊断
2024中国蛛网膜下腔出血诊治指南
2024中国蛛网膜下腔出血诊治指南2024年中国蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）诊治指南一、前言蛛网膜下腔出血是一种常见的神经外科急症，其病因复杂，发病率高，病死率也较高。
为了规范和提高中国蛛网膜下腔出血的诊治水平，特制定本指南。
二、病因和发病机制蛛网膜下腔出血的主要病因是脑动脉瘤破裂，其他病因包括动脉硬化、颈动脉夹层等。
脑动脉瘤破裂后，血液进入蛛网膜下腔，引起脑外膜下腔内压力升高，导致脑组织缺血缺氧，从而出现不同程度的神经功能障碍。
三、临床表现蛛网膜下腔出血的临床表现包括突然发生的剧烈头痛、恶心呕吐、意识障碍、颈项强直等症状。
在病情严重的情况下，还可出现癫痫发作、神经功能损害等。
四、诊断1.临床症状和体征：根据病史、症状和体征，结合其他实验室检查和影像学检查，可以初步诊断为蛛网膜下腔出血。
需要注意的是，蛛网膜下腔出血的临床表现可以与其他脑血管疾病相似，因此需要进行进一步的检查进行鉴别诊断。
2.神经影像学检查：脑电图、脑CT、脑磁共振等影像学检查可以帮助确诊，并确定病变的位置和大小。
五、治疗原则1.早期治疗：对于发现蛛网膜下腔出血的患者，需要立即给予气管插管和呼吸机辅助通气，维持患者的生命体征稳定。
2.保持脑灌注：通过使用降低颅内压力的药物、控制血压以及给予脱水药物等方法，保持脑组织的灌注，防止继发性脑损伤。
3.控制脑动脉瘤破裂：脑动脉瘤破裂是蛛网膜下腔出血的主要原因，因此需要采取手术或介入治疗等措施，控制脑动脉瘤的破裂，预防再次出血的发生。
4.对症支持治疗：根据患者的病情，进行相应的对症支持治疗，包括控制高血压、预防并发症等。
5.康复治疗：蛛网膜下腔出血患者在病情稳定后，需要进行康复治疗，包括物理治疗、语言和认知训练等，以促进患者的功能恢复。
六、预后评估蛛网膜下腔出血患者的预后较为严重，预后评估可以通过神经功能评分、颅内压监测、神经影像学检查等方法进行。
蛛网膜下腔出血的临床表现与处理
蛛网膜下腔出血的临床表现与处理一、蛛网膜下腔出血的概述蛛网膜下腔出血是指发生在颅内的一种较为常见的疾病，其特点是由于动静脉畸形、动静脉瘤或高血压等原因导致颅内的血管破裂出血，将血液注入到大脑表面与蛛网膜之间的空隙中。
该病在临床上被广泛称为SAH（Subarachnoid Hemorrhage）。
其主要表现为剧烈头痛、呕吐、意识障碍等。
对于这种情况，只有及早诊断并采取科学有效的处理措施才能避免不可逆转的神经损害。
二、临床表现1.头痛：这是SAH最常见也是最突出的表现之一。
头痛通常突然发生，并以剧烈搏动性特征为主，有时被描述为“爆裂样”或“撕裂样”的感觉。
很多患者将其描述为“此生最严重”的头痛。
2.意识障碍：另一个明显且频繁出现的表现是意识状态的改变。
患者可能会表现为轻度意识模糊、嗜睡、昏迷等。
在早期发展中，一些患者可能无明显异常，但很快出现中度到重度的意识障碍。
3.颈项强直：蛛网膜下腔出血常常伴随颈项强直的表现，这是由于脑膜受刺激引起的。
医生可以通过仰头检查、尝试抬高头部以及其他特殊体位测试来确定颈项强直是否存在。
4.恶心和呕吐：这是由于出血导致颅内压增高所致，刺激催吐中枢所导致的。
多数情况下呕吐会先于头痛出现并持续。
5.神经系统异常：蛛网膜下腔出血也会引起其他神经系统的异常，如运动、感知和视觉障碍等。
三、处理方法1.紧急评估和观察：当怀疑患者可能发生SAH时，首先需要进行快速但全面的神经系统评估，包括GCS评分、瞳孔反应、肌力测试等。
同时还应监测生命体征如血压、心率等，并立即建立静脉通道以便紧急处理。
2.纠正颅内压：因为SAH会导致颅内压增高，所以需要采取措施纠正此类问题。
例如，保持呼吸道通畅，使用氧气辅助呼吸，必要时进行人工通气；控制和维护血压在适当范围内；使用渗透性药物（如甘露醇）降低脑水肿。
3.寻找出血源并介入治疗：通过头颅CT或腰穿等检查，确诊蛛网膜下腔出血，并进一步确定出血的原因。
对于动静脉畸形或者动静脉瘤引起的SAH患者，可以考虑介入手术治疗。
蛛网膜下腔出血迷津指引
蛛网膜下腔出血迷津指引一、蛛网膜下腔出血的定义与类型蛛网膜下腔出血，指的是血液流入蛛网膜下腔的一种病症。
这一病症主要分为自发性和外伤性两种类型。
自发性蛛网膜下腔出血较为常见，其病因多样。
颅内动脉瘤破裂是主要原因之一，约占50%-85%，尤其是直径在5-7mm 的动脉瘤极易破裂出血。
脑血管畸形，如动静脉畸形，也是重要诱因，多见于青少年，约占2%左右。
此外，血管炎症、脑底异常血管网病、脑肿瘤、烟雾病等也可能导致自发性蛛网膜下腔出血。
外伤性蛛网膜下腔出血主要由脑部受到撞击、冲击等外伤引起。
交通事故和摔伤是常见的致病因素，车祸伤在其中占比较高，其受伤机制复杂，常合并脑挫裂伤，导致对冲性脑挫裂伤发生率增加，进而引发蛛网膜下腔出血。
摔伤的损伤机制与车祸伤相似，同样可能造成蛛网膜下腔出血。
同时，脑挫裂伤多见于皮层，损伤后直接与蛛网膜下腔相通，从而导致出血，这类患者往往还可能合并硬膜下血肿、脑内血肿、硬膜外血肿等。
二、蛛网膜下腔出血的症状表现（一）剧烈头痛蛛网膜下腔出血最常见且突出的症状就是剧烈头痛。
这种头痛通常突然发生，程度极为严重，患者往往形容为一生中最剧烈的头痛，呈胀痛或爆裂样疼痛。
疼痛部位多为枕部或全头痛，有时脖子也会出现疼痛。
多数情况下，头痛在用力活动、情绪激动，如用力、咳嗽、排便、性生活等时发病。
（二）呕吐呕吐也是蛛网膜下腔出血的常见症状之一。
这主要是因为大量血液进入蛛网膜下腔，导致颅内压增高，同时血液刺激脑膜引起。
患者的呕吐不受饮食影响，且较为频繁。
（三）意识障碍随着病情的发展，患者可能会出现意识障碍。
表现为嗜睡、昏迷、思维混乱、胡言乱语等。
意识障碍的出现通常提示病情较为严重，需要紧急处理。
（四）脑膜刺激征发病数小时后，患者可能会出现脑膜刺激征，主要表现为脖子僵直、头疼、呕吐等。
颈项强直是脑膜刺激征中重要的体征，患者头前屈明显受限，颈部旋转运动受限。
然而，老年衰弱或出血量较少的患者，脑膜刺激征可能不明显。
蛛网膜下腔出血(SAH)诊疗规范
蛛网膜下腔出血（SAH）诊疗规范【病史采集】1．多在动态中骤然起病，数分钟内病情达高峰。
各年龄组均可发病。
2．剧烈头痛、恶心、呕吐，可伴发抽搐、一过性意识障碍或精神症状。
3．SAH常有反复发作史。
【体格检查】1．脑膜刺激征阳性。
2．多无明显神经系统局灶体征。
少数可有动眼神经麻痹、偏瘫、失语等。
3．眼底检查少数病人可见玻璃体膜下片状出血。
【辅助检查】1. 一般检查：血常规、尿常规、肝功能、肾功能、HBsAg、血脂、血糖、电解质、血液流变学、心电图等。
2．腰椎穿刺：脑脊液压力增高，呈均匀血性。
腰穿有诱发脑疝、加重病情的可能，故此项检查应在CT扫描未能明确诊断时，慎重选用。
3．CT检查：蛛网膜下腔、脑沟、脑池内可见高密度影，有时还可提示出血部位，确定出血原因。
4．脑血管造影或MRA：可进一步确定出血来源，明确诊断。
MRA对直径3～5mm的动脉瘤检出率可达84～100%，但显示动脉瘤颈部穿通支动脉不如DSA。
如病情危重、昏迷伴去脑强直者，宜暂缓造影。
【诊断】1．根据病史、体格检查和辅助检查，作出SAH及其出血来源的诊断。
2．SAH最常见的原因为动脉瘤，其次为血管畸形和高血压动脉硬化，亦见于血液病、颅内肿瘤、动脉炎、脑与脑膜炎症、闭塞性脑血管病等。
【治疗原则】1. 一般处理：绝对卧床休息4～6周，避免一切可能引起血压或颅内压增高的因素。
应用足量止痛、镇静剂；高血压者给予降压；脑水肿者给予脱水剂；抽搐发作者给予抗癫痫药物。
2. 防止再出血：应用止血剂。
3. 防治继发性脑血管痉挛：早期应用钙离子拮抗剂：尼莫地平针，尼莫地平片，西比灵。
避开出血急性期或在出血稳定后使用复方丹参针改善微循环，但有时会引起再出血。
（慎用）4. 病因治疗：如脑动脉瘤、脑血管畸形的外科治疗等。
5. 脑脊液置换疗法：腰穿术或腰大池引流术。
【疗效标准】1. 治愈：症状、体征消失，生活完全自理。
2. 好转：症状、体征改善，生活尚不能完全自理。
蛛网膜下腔出血诊断
蛛网膜下腔出血诊断、鉴别诊断与治疗一、 SAH 辅助检查（一） CT1.CT 检查的优势CT 作为为 SAH 诊断的首选常规检查，其优点为快速、安全、敏感。
CT 检查可明确蛛网膜下腔出血是否存在与发展程度，增强 CT 可明确某些病因，如动静脉的畸形或较大动脉瘤等。
CT 检查可了解脑脑室出血、脑积水情况，同时便于随访治疗效果，了解并发症。
多发性动脉瘤可借助 CT 判断具体出血部位。
2. 阳性率研究说明， SAH 发病 1 小时之 CT 检查阳性率大于 90% ， 5 天后阳性率为 85% ， 1 周后阳性率为 50% 。
2 周后阳性率低于 30% 。
3.SAHFisher 分级如 ppt4 图表显示的是 CT 影像特点与血管痉挛危险性关联的分级标准(1983) 。
SAHFisher 分级（ 1983 ）共分 4 级，当 CT 显示弥漫出血，未形成血块时，发生血管痉挛危险性较低，当 CT 显示较厚积血，垂直面厚度＞1mm( 大脑纵裂、环池 ) 或水平面 ( 侧裂池、脚间池 ) 长 x 宽＞ 5x3mm 时，发生血管痉挛危险性较高。
当 CT 显示脑血肿或脑室出血，基底池无或少量出血时，发生血管痉挛危险性较低。
当 CT 阴性或 CT 显示弥漫出血但未形成血肿，发生血管痉挛危险性较低。
如 ppt4 图表显示，改良后的 Fisher 分级（ 1997 ）将发生血管痉挛危险分为 5 级。
CT 未见出血或仅脑室出血或脑实质出血，发生血管痉挛危险性为3% 。
CT 仅见基底池出血，发生血管痉挛危险性为 14% 。
CT 仅见周边脑池或侧裂池出血，发生血管痉挛危险性为 38% 。
CT 显示广泛蛛网膜下腔出血伴脑实质血肿，发生血管痉挛危险性为 57% 。
CT 显示基底池和周边脑池、侧裂池较厚积血，发生血管痉挛危险性为 57% 。
（二）脑脊液脑脊液检查通常在疑似 SAH 患者 CT 检查阴性，且病情允许的情况下。
中 国蛛网膜下腔出血诊治指南
中国蛛网膜下腔出血诊治指南蛛网膜下腔出血（Subarachnoid Hemorrhage，SAH）是一种严重的神经系统疾病，具有较高的致残率和死亡率。
为了提高我国对蛛网膜下腔出血的诊治水平，规范临床诊疗行为，特制定本指南。
一、定义与流行病学蛛网膜下腔出血是指脑底部或脑表面的病变血管破裂，血液直接流入蛛网膜下腔引起的一种临床综合征。
它约占急性脑卒中的10%左右。
在我国，蛛网膜下腔出血的发病率约为 6 20/10 万人年。
发病年龄多在 40 60 岁之间，女性略多于男性。
常见的病因包括颅内动脉瘤、脑血管畸形、高血压动脉硬化、烟雾病等。
二、临床表现1、头痛突发的剧烈头痛是蛛网膜下腔出血最常见的症状，常被描述为“一生中最剧烈的头痛”。
疼痛多位于额部或枕部，可向颈部、肩部放射。
2、呕吐由于颅内压增高，患者常出现恶心、呕吐等症状。
3、意识障碍轻者表现为短暂的意识模糊，重者可出现昏迷。
4、颈项强直是脑膜刺激征的表现之一，患者颈部肌肉强直，活动受限。
5、眼部症状部分患者可出现瞳孔不等大、眼底玻璃体下出血等。
6、其他症状部分患者还可能出现偏瘫、失语、癫痫发作等局灶性神经功能缺损症状。
三、诊断1、头部 CT 检查是诊断蛛网膜下腔出血的首选方法，发病后 1 天内 CT 诊断的准确率接近 100%。
2、腰椎穿刺如果 CT 检查结果阴性，但高度怀疑蛛网膜下腔出血时，可行腰椎穿刺检查。
但需注意在颅内压明显增高时，应避免此项操作，以免诱发脑疝。
3、脑血管造影包括数字减影血管造影（DSA）、CT 血管造影（CTA）和磁共振血管造影（MRA）等，是明确病因的重要手段。
四、治疗（1）绝对卧床休息 4 6 周，避免用力和情绪激动。
（2）保持病房安静、舒适，减少探视。
（3）密切监测生命体征，包括血压、心率、呼吸、体温等。
（4）保持呼吸道通畅，必要时吸氧。
（5）维持水、电解质和酸碱平衡。
2、降低颅内压常用的药物有甘露醇、呋塞米等。
如果颅内压过高，出现脑疝征象，应考虑行去骨瓣减压术。
蛛网膜下腔出血的诊断与治疗
• 住院后6天，病人迅速发生皮质性失语和右侧偏瘫。 经颅多普勒超声检查显示左侧大脑中动脉和大脑 前动脉的血流速度严重升高(>200cm／秒)。血管 造影显示(图D)，左侧大脑前动脉的近端(箭头)和 大脑中动脉(箭)有相当程度的血管痉挛。病人接 受了左侧大脑中动脉的经腔气囊血管成形术，并 在左侧大脑前动脉直接注射血管扩张剂(罂粟碱和 维拉帕米)，血管痉挛得到良好缓解(图E)。病人 的临床病情不断好转，病人在就诊后3个月恢复独 立生活能力。
鉴别诊断：
1、脑出血：神经局灶体征明显，脑膜刺激征轻。 2、偏头痛：反复发作，头痛程度较轻，恢复快 3、颅内感染：有相应的病史及体征。
实验室检查
1、全血细胞计数、凝血酶原时间（PT）和活化 部分凝血激酶时间（HPTT）、红细胞沉降率。
2、血糖、血清电解质。 3、尿液分析。 4、胸片。 5、心电图。 6、头颅CT或MRI；如果CT或MRI阴性但仍然考虑
使血液直接或主要流入蛛网膜下腔。
继发性：脑实质内出血后血液穿破脑组织而
进入脑室和蛛网膜下腔。
发病率
全世界总发病率为：10.5/10万人/年 占新发脑卒中2%-5%
发病率随年龄增大而增高，平均年龄55岁 女性＞男性 平均病死率51%，在卒中死亡中占5%
相关病因
1、颅内动脉瘤及动静脉畸形破裂 （占总病例57%）
典型病例
• 69岁‘女性病人，有长期吸烟史和高血压史，因 严重头痛伴恶心和呕吐4小时而到急诊室就诊。体 检显示有假性脑膜炎。最初的头部计算机化体层 摄影检查(CT)显示蛛网膜下腔出血、提示为前交 通支动脉瘤的右额叶血肿以及脑积水(图A)。就诊 后即予插入脑室外引流管。数字减影脑血管造影 (斜位像)显示一个源于前交通支的动脉瘤(图B， 箭)。三维数字减影血管造影清楚显示，动脉瘤呈 双叶不规则状(图C，箭)。病人接受了开颅术和动 脉瘤手术夹闭，术后恢复良好。
蛛网膜下腔出血治疗指南
卫生部疾病控制司中华医学会神经病学分会蛛网膜下腔出血治疗指南原发性蛛网膜下腔出血（，）是指脑表面血管破裂后,血液流入蛛网膜下腔而言.年发病率为～万，常见病因为颅内动脉瘤, 其次为脑血管畸形，还有高血压性动脉硬化，也可见于动脉炎、脑底异常血管网、结缔组织病、血液病、抗凝治疗并发症等.b5E2R。
一、诊断（一）临床特点蛛网膜下腔出血地临床表现主要取决于出血量、积血部位、脑脊液循环受损程度等.、起病形式：多在情绪激动或用力等情况下急骤发病.、主要症状：突发剧烈头痛，持续不能缓解或进行性加重；多伴有恶心、呕吐；可有短暂地意识障碍及烦躁、谵妄等精神症状，少数出现癫痫发作.p1Ean。
、主要体征：脑膜刺激征明显，眼底可见玻璃膜下出血，少数可有局灶性神经功能缺损地征象，如轻偏瘫、失语、动眼神经麻痹等.DXDiT。
、临床（）一般采用和分级法（表）对动脉瘤性地临床状态进行分级以选择手术时机和判断预后.表和分级法分类标准级未破裂动脉瘤分级Ⅰ级无症状或轻微头痛Ⅱ级中～重度头痛、脑膜刺激征、颅神经麻痹Ⅲ级嗜睡、意识混浊、轻度局灶神经体征Ⅳ级昏迷、中或重度偏瘫、有早期去脑强直或自主神经功能紊乱Ⅴ级深昏迷、去大脑强直、濒死状态（）根据格拉斯哥昏迷评分（，）和有无运动障碍制定地世界神经外科联盟（）分级（表）也广泛应用于临床.RTCrp。
表分级法（年）分级运动障碍Ⅰ级无Ⅱ级～无Ⅲ级～有局灶症状Ⅳ级～有或无Ⅴ级～有或无、发病后地主要并发症：包括再出血、脑血管痉挛、急性非交通性脑积水和正常颅压脑积水等.（）再出血：以～天为高峰，发生在月内.颅内动脉瘤初次出血后地小时内再出血率最高，约为，至第天时累计为.临床表现为：在经治疗病情稳定好转地情况下，突然发生剧烈头痛、恶心呕吐、意识障碍加重、原有局灶症状和体征重新出现等.（）血管痉挛：通常发生在出血后第～周，表现为病情稳定后再出现神经系统定位体征和意识障碍，因脑血管痉挛所致缺血性脑梗死所引起，腰穿或头颅检查无再出血表现.（）急性非交通性脑积水：指后周内发生地急性或亚急性脑室扩大所致地脑积水，机制主要为脑室内积血，临床表现主要为剧烈地头痛、呕吐、脑膜刺激征、意识障碍等，复查头颅可以诊断.（）正常颅压脑积水：出现于地晚期，表现为精神障碍、步态异常和尿失禁.5PCzV。
《中国蛛丝网膜下腔出血诊治指南2023》要点
《中国蛛丝网膜下腔出血诊治指南2023》
要点
中国蛛丝网膜下腔出血诊治指南2023要
点
概述
本指南主要针对蛛丝网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage, SAH）的诊断和治疗进行规范和指导，旨在提高医务人员对该病的
认识和诊治水平，提高患者的治疗效果和生活质量。
诊断
临床表现
- 急性起病，常见突然发生剧烈头痛，常伴有恶心、呕吐等症
状
- 颅内压增高症状如意识障碍、呼吸循环障碍等
- 颈部强直和Kernig、Brudzinski体征
- 光反射和瞳孔反应异常等
辅助检查
- CT检查是首选非侵入性检查方法，对SAH的早期诊断和定级有重要意义
- 脑脊液检查能够明确SAH的确诊，但不适宜首选
- 脑血管造影适用于SAH患者的血管畸形检查
治疗
急救处理
- 保持呼吸道通畅
- 维持血流动力学稳定
- 头低脚高卧位，避免过度兴奋
药物治疗
- 镇痛镇静：对头痛和烦躁不安有明显缓解作用的药物，如吗啡、丙泊酚等。
- 防脑水肿：高渗葡萄糖或甘露醇等药物
微创治疗
- 血管阻断治疗：以血管栓塞术为主，可有效阻断动脉瘤以达到止血效果
- 血管重建治疗：以手术为主要手段，恢复血管通畅
预后
注意事项
- SAH后可能会引起各种严重并发症
- 早期康复训练十分必要，以提高患者的心理和生活质量
预后评估
- WFNS评级法
- 基于镜检查的Grades评分法
- Fisher CT标准
结论
本指南旨在规范蛛丝网膜下腔出血的诊断和治疗，帮助医务人员提高对该病的认识和诊治水平，最终提高患者的治疗效果和生活质量。
蛛网膜下腔出血诊治流程
1
定义
CT图示 SAH
指脑表面血管破裂后大量 血液直接流入蛛网膜下腔, 称原发性(自发性)蛛网膜 下腔出血
脑实质出血破入蛛网膜下 腔称继发性蛛网膜下腔出 血。 动脉瘤破裂致SAH
占脑卒中10％
2
蛛网膜下腔出血
非外伤性SAH又称为自发性SAH，是一 种常见且致死率极高的疾病，病因主要 是动脉瘤，约占全部病例的85％左右， 其他病因包括中脑周围非动脉瘤性出血 （PNSH）、血管畸形、硬脑膜动-静脉 瘘（DAVF）、凝血功能障碍、吸食可 卡因和垂体卒中等。
即使是在出血后12 h内行CT检查，采用先进的 CT机，SAH患者仍有约2%的阴性率。Hct 小于 30%可出现阴性。
24
CT显示出血密度高低有Hb决定， Hb小于100g/L可表现为等密度。一 般认为CSF细胞总数达2000个以上者， CT扫描呈高密度影，出血2周以上 者高密度影消失。
3）技术因素，如扫描层厚和移动 伪影等；
8）癫痫：约6%-16%的患者在动脉瘤性SAH 发病时有癫痫发作。大多数年龄大于25岁的 新发癫痫患者可能有其他病因，但如果癫痫 发作后的头痛非常剧烈，仍应考虑到SAH。
16
病情评估与临床分级
临床分级可选用Hunt-Hess分级、改良 Fisher量表（主要评估血管痉挛的风险、 格拉斯哥昏迷量表（GCS）等评分标准。
75%表现头痛、恶心和呕吐；
11
66%突然发生头痛伴有意识丧失或局灶缺损； 50%无或仅有轻度头痛和轻度脑膜刺激征或中度至重
度头痛不伴神经功能缺损或颅神经麻痹； 75%在SAH最初24h和第4d有颈强直（74%、85%、
83%、75%）； 在最初24h：40%意识清楚，67%言语流利，69%运
蛛网膜下腔出血诊治指南.
七、医院诊疗水平的要求
蛛网膜下腔出血诊治指南
一、SAH的流行病学
AHA/ASA指南和欧洲卒中组织（ESO）指南 结果是同样的，发病率最高是日本和芬兰， 年平均发病率9.1/10万，女性高于男性， 发病率随年龄增长而升高。在欧盟每年约 有36000例SAH患者。AHA/ASA报告，美国 的流行病学研究报道的病死率（中位数） 为32%，而欧洲为42%~43%。ESO称，尽 管治疗方法进步，但aSAH的病死率（约1/3） 和严重残疾率（1/6）仍很高。在1973年至 2002年间，其病死率下降了17%。
5.对于存在脑缺血风险并有贫血的aSAH患者， 输注浓缩RBC纠正贫血可能是合理的。但最佳 的血红蛋白目标值有待进一步明确（IIb级血推 荐，B级证据）（新推荐）。 6.使用醋酸氟氢可的松和高张盐水对于预防和 纠正低钠血症是合理的（IIa级推荐，B级证 据）。 7.aSAH后肝素诱导性血小板减少症和深静脉血 栓形成并不少见，应早期诊断并进行针对性治 疗，但尚需进一步研究以确定理想的筛查手段 （I级推荐，B级证据）（新推荐）。
二、转归与预后
AHA/ASA指南： 1.应用简单的量表（如Hunt-Hess和WENS分级 量表）快速确定aSAH患者的严重程度，它是 aSAH的最有效的预测因素（I级推荐，B级证 据）。 2.动脉瘤早期再出血风险很高，而且再出血预 后极差。推荐对疑似aSAH患者进行紧急评估 和治疗（I级推荐，B级证据）。 3.建议对出院后的aSAH患者进行认知、行为和 社会心理学等的全面评价（IIa级推荐，B级证 据）（新推荐）。
关于血压管理的推荐 1.在动脉瘤栓塞或夹闭之前，收缩压应维持 在180mmHg以下；使用止痛药和尼莫地平 就有可能实现这一目标。 2.如果用这些治疗方法后收缩压依然很高， 应考虑进一步降低血压（IV级推荐，C级证 据）。 3.如果血压被降低，平均动脉压应至少维持 在90mmHg。
蛛网膜下腔出血医治指南
卫生部疾病控制司中华医学会神经病学分会蛛网膜下腔出血医治指南原发性蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）是指脑表面血管破裂后,血液流入蛛网膜下腔而言。
年发病率为5～20/10万，常见病因为颅内动脉瘤, 其次为脑血管畸形，还有高血压性动脉硬化，也可见于动脉炎、脑底异样血管网、结缔组织病、血液病、抗凝医治并发症等。
一、诊断（一）临床特点蛛网膜下腔出血的临床表现主要取决于出血量、积血部位、脑脊液循环受损程度等。
一、起病形式：多在情绪激动或使劲等情况下急骤发病。
二、主要症状：突发猛烈头痛，持续不能减缓或进行性加重；多伴有恶心、呕吐；可有短暂的意识障碍及烦躁、谵妄等精神症状，少数出现癫痫发作。
3、主要体征：脑膜刺激征明显，眼底可见玻璃膜下出血，少数可有局灶性神经功能缺损的征象，如轻偏瘫、失语、动眼神经麻痹等。
4、临床分级（1）一般采用Hunt和Hess分级法（表1）对动脉瘤性SAH的临床状态进行分级以选择手术机会和判断预后。
表1 Hunt和Hess分级法（2）按照格拉斯哥昏迷评分（Glasgow Coma Scale，GSC）和有无运动障碍制定的世界神经外科联盟（WFNS）分级（表2）也普遍应用于临床。
五、发病后的主要并发症：包括再出血、脑血管痉挛、急性非交通性脑积水和正常颅压脑积水等。
（1）再出血：以5～11天为顶峰，81%发生在1月内。
颅内动脉瘤第一次出血后的24小时内再出血率最高，约为%，至第14天时累计为19%。
临床表现为：在经医治病情稳定好转的情况下，突然发生猛烈头痛、恶心呕吐、意识障碍加重、原有局灶症状和体征从头出现等。
（2）血管痉挛：通常发生在出血后第1～2周，表现为病情稳定后再出现神经系统定位体征和意识障碍，因脑血管痉挛所致缺血性脑梗死所引发，腰穿或头颅CT检查无再出血表现。
（3）急性非交通性脑积水：指SAH后1周内发生的急性或亚急性脑室扩大所致的脑积水，机制主要为脑室内积血，临床表现主要为猛烈的头痛、呕吐、脑膜刺激征、意识障碍等，复查头颅CT可以诊断。
《中国蛛网膜下腔出血诊治指南2019》要点
《中国蛛网膜下腔出血诊治指南2019》要点蛛网膜下腔出血（SAH）是指脑底部或脑表面血管破裂后，血液流入蛛网膜下腔引起相应临床症状的一种脑卒中，占所有脑卒中的5%～10%。
颅内动脉瘤是SAH最常见的病因（85%），其他病因包括非动脉瘤性中脑周围出血（PMSAH）、脑动静脉畸形（bAVM）、脑底异常血管网病、硬脑膜动静脉瘘、夹层动脉瘤、血管炎、颅内静脉系统血栓形成、结缔组织病、颅内肿瘤、血液病、凝血障碍性疾病及抗凝治疗并发症等，部分患者原因不明。
SAH多合并复杂严重的并发症，即便存活，患者仍易残留神经功能缺损，严重影响日常生活质量。
因此，国内外研究者一直在积极探寻针对SAH有效的诊断及治疗方案。
SAH的流行病学与危险因素一、发病率据统计，美国非创伤性SAH的发病率为（7.2～9.0）/10万人年，该数据在过去30年中保持稳定。
而在非创伤性SAH中，病因主要是动脉瘤，约占全部病例的85%。
二、患病率在美国，有5%的脑血管病患者为SAH，其中aSAH患者的患病率为80/10万。
三、病死率SAH患者病死率较高。
四、危险因素危险因素可分为SAH的危险因素和动脉瘤危险因素。
SAH的独立的危险因素主要有吸烟、过量饮酒和高血压。
动脉瘤的危险因素可分为3类：动脉瘤发生的危险因素、动脉瘤增大及形态改变的危险因素、动脉瘤破裂的危险因素。
这些危险因素分为可干预和不可干预两种。
可干预的因素包括：吸烟、酗酒、高血压、低脂血症、治疗时不全栓塞以及女性的激素替代治疗；不可干预因素包括：性别、年龄、动脉瘤或SAH家族史、多发动脉瘤、脑动静脉畸形、常染色体显性多囊肾病。
【推荐意见】：（1）SAH的病死率很高，应该尽快行脑血管检查以明确病因，及时治疗（级推荐，B 级证据）。
（2）动脉瘤、高血压、吸烟、酗酒等为SAH的独立危险因素，滥用多种药物，如可卡因和苯丙醇胺与SAH 的发病相关（级推荐，B级证据）。
（3）如果一级亲属中有2例以上aSAH 者，建议做CT血管造影（CTA）或MRA进行动脉瘤筛查（级推荐，C级证据）。
蛛网膜下腔出血诊疗指南PPT课件
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27
蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛的处理
4. 另一种方法是，脑血管成形术和/或选择 性动脉内血管扩张器治疗，与3H 治疗同时 或在其之后或替代3H 治疗，视临床情境而 定（Ⅱb 类，B 级）。
血管内治疗（包括血管成形术和直接使用血 管扩张剂）
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28ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
蛛网膜下腔出血引起的脑积水的治疗
1.建议在蛛网膜下腔出血后慢性脑积水的有 症状患者中，进行临时或持续脑脊液分流 （Ⅰ类，B级）。
疗无用/无效，而且某些情况下甚至可能有害
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2
治疗建议的证据水平
A 级 资料来自于多个随机临床试验 B 级 资料来自于单个随机试验或非随机研究 C 级 专家共识
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3
诊断/预后建议的证据水平
A 级 资料来自于多个采用参考标准进行盲法 评价的前瞻性队列研究
B 级资料来自于一个单独的A 级研究或者一 个或多个病例－对照研究或者采用参考标准 未进行盲法评价的的研究
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8
动脉瘤性蛛网膜下腔出血的 自然史和结局的预防
1. 最初出血的严重程度要迅速明确，因为那 是动脉瘤性蛛网膜下腔出血后最有用的结局 预后指标，严重依赖这一因素的分级量表有 助于与家庭和其他医生一起规划未来的治疗 （Ⅰ类，B 级）
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动脉瘤性蛛网膜下腔出血的 自然史和结局的预防
2. 病例回顾和前瞻性队列研究已经显示，未处 理的破裂动脉瘤中，最初24 小时内至少有 3%-4%的再出血风险——这一风险有可能 更高——有很高的比例在初次发病后立即发 生（2-12 小时内）。此后再出血风险第一 个月是每日1%-2%，3 个月后的长期风险 是每年3%。因此，在怀疑蛛网膜下腔出血 时，建议给予紧急评估和治疗（Ⅰ类，B 级）。
蛛网膜下腔出血诊断治疗指南
蛛网膜下腔出血诊断治疗指南【概述】蛛网膜下腔出血(subarachnoid}lemorrhage，SAH)是指颅内血管破裂后，血液流入蛛网膜下腔而致。
颅脑损伤引起的称为外伤性蛛网膜下腔出血。
因脑实质出血血液穿破脑组织而进入蛛网膜下腔者，称为继发性蛛网膜下腔出血。
本节只介绍原发性蛛网膜下腔出血，简称SAH。
蛛网膜下腔出血的病因依次为颅内动脉瘤、颅内血管畸形和高血压性动脉硬化。
少见的病因有肿瘤、血液病、脑动脉炎、结缔组织病、抗凝治疗并发症等。
【临床表现】部分患者发病前有一定的诱发因素，如体力劳动、咳嗽、排便、奔跑、饮酒、情绪激动、性生活等。
(一)急性起病者多为急骤起病，主诉剧烈头痛，位于前额、后枕或整个头痛，并可延及颈、肩、背、腰等部位，头痛发生率为70％～100％。
老年人头痛较轻，偶可主诉头昏或眩晕。
半数以上患者伴恶心及呕吐，多为喷射性呕吐。
约33％～81％的患者有意识障碍，多为起病后立即发生，程度可从轻度意识模糊至昏迷。
持续时间可自数分钟至数天。
老年人意识障碍较重。
可有淡漠、畏光、少动、言语减少等，有的患者出现谵妄、幻觉、妄想躁动等。
部分患者有癫痫发作，可发生在出血时或出血后，表现为全身性或部分性发作。
个别患者可以癫痫发作为首发症状。
体格检查时可见颈项强直，Kernig征和Brudzinski征阳性。
少数患者在发病早期Kernig征可以阴性。
眼底检查可见一侧或双侧玻璃体下出血，在发病数小时内发现，约于2周内逐渐吸收和消失。
玻璃体下出血的发现有诊断价值。
可见到一侧或双侧视乳头水肿。
此外，在体格检查中，可以见到不同程度的局限性神经系统体征。
如颅神经麻痹：以一侧动眼神经最多见，可有面神经麻痹、视和听神经麻痹、三叉神经和展神经麻痹。
偏瘫和偏身感觉障碍：可出现短暂或持久的肢体单瘫、偏瘫、四肢瘫、偏身感觉障碍等局限性症状和体征。
亦可见到自主神经和内脏功能紊乱，如体温升高、血压升高、心电图ST段降低、巨大θ波改变以及应激性溃疡、呼吸功能紊乱或急性肺水肿等。
《2023 版动脉瘤性蛛网膜下腔出血管理指南》更新要点
《2023 版动脉瘤性蛛网膜下腔出血管理指南》更新要点蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）是指脑底部或脑表面血管破裂后，血液流入蛛网膜下腔引起相应临床症状的一种脑卒中，占所有脑卒中的5%～10%。
颅内动脉瘤是SAH 最常见的病因，所占比例为85%。
01对于未破裂的动脉瘤（UIA）引起的常见症状是什么？各个部位的动脉瘤有什么临床特点？UIA 引起的常见症状包括头痛、头晕、眼部疼痛、眼睑下垂、视力障碍、复视、癫痫等，较小的UIA 大多无明显症状。
后交通动脉动脉瘤、大脑后动脉P1 段动脉瘤以及小脑上动脉起始段动脉瘤靠近动眼神经，压迫动眼神经时可出现动眼神经麻痹，小脑后下动脉瘤若压迫后组颅神经可出现饮水呛咳、声音嘶哑、吞咽困难等症状。
瘤体较大的动脉瘤可引起占位效应，出现头痛、恶心、呕吐等类颅内高压症状。
巨大的床突旁动脉瘤，引起视力下降；颈内动脉海绵窦段巨大动脉瘤可引起海绵窦综合征；基底动脉瘤可能引起眩晕和脑干症状。
02对于UIA 什么情况下需要积极治疗？低危患者应该如何做？1）UIA 患者合并控制不达标的高血压、吸烟无法戒断、既往颅内其他动脉瘤破裂出血、多发动脉瘤、动脉瘤直径＞5 mm（或测量上明显大于载瘤动脉）、症状性动脉瘤、动脉瘤位于后循环或分叉部位、动脉瘤不规则如有子囊或多分叶状等情况，以上条件出现一项或多项，则动脉瘤患者有接受积极治疗的指征（II 级推荐，Ａ级证据)。
2）UIA 行颅内动脉瘤高分辨磁共振风险预测（HR-VWI）检查，若出现瘤壁强化，建议积极治疗（II 级推荐，Ｃ级证据）。
3）对于低风险患者，推荐在患者确诊UIA 后定期进行动脉瘤复查，并且在随访中戒掉不良生活习惯，监测血压，避免不良情绪（II 级推荐，B 级证据）。
4）随访过程中动脉瘤增大，其破裂风险升高，应积极治疗；随访过程患者焦虑抑郁情绪加重，可考虑治疗（II 级推荐，Ａ级证据）。
5）合并多囊肾的UIA 患者，以及动脉瘤AR 或SR 值较大，此类动脉瘤患者治疗倾向高于随访观察；此外，建议UIA 患者戒除或限制饮酒（Ⅲ级推荐，Ｃ级证据）。
《中国蛛网膜下腔出血诊治指南2019》要点
《中国蛛网膜下腔出血诊治指南2019》要点蛛网膜下腔出血（SAH）是指脑底部或脑表面血管破裂后，血液流入蛛网膜下腔引起相应临床症状的一种脑卒中，占所有脑卒中的5%～10%。
颅内动脉瘤是SAH最常见的病因（85%），其他病因包括非动脉瘤性中脑周围出血（PMSAH）、脑动静脉畸形（bAVM）、脑底异常血管网病、硬脑膜动静脉瘘、夹层动脉瘤、血管炎、颅内静脉系统血栓形成、结缔组织病、颅内肿瘤、血液病、凝血障碍性疾病及抗凝治疗并发症等，部分患者原因不明。
SAH多合并复杂严重的并发症，即便存活，患者仍易残留神经功能缺损，严重影响日常生活质量。
因此，国内外研究者一直在积极探寻针对SAH有效的诊断及治疗方案。
SAH的流行病学与危险因素一、发病率据统计，美国非创伤性SAH的发病率为（7.2～9.0）/10万人年，该数据在过去30年中保持稳定。
而在非创伤性SAH中，病因主要是动脉瘤，约占全部病例的85%。
二、患病率在美国，有5%的脑血管病患者为SAH，其中aSAH患者的患病率为80/10万。
三、病死率SAH患者病死率较高。
四、危险因素危险因素可分为SAH的危险因素和动脉瘤危险因素。
SAH的独立的危险因素主要有吸烟、过量饮酒和高血压。
动脉瘤的危险因素可分为3类：动脉瘤发生的危险因素、动脉瘤增大及形态改变的危险因素、动脉瘤破裂的危险因素。
这些危险因素分为可干预和不可干预两种。
可干预的因素包括：吸烟、酗酒、高血压、低脂血症、治疗时不全栓塞以及女性的激素替代治疗；不可干预因素包括：性别、年龄、动脉瘤或SAH家族史、多发动脉瘤、脑动静脉畸形、常染色体显性多囊肾病。
【推荐意见】：（1）SAH的病死率很高，应该尽快行脑血管检查以明确病因，及时治疗（级推荐，B 级证据）。
（2）动脉瘤、高血压、吸烟、酗酒等为SAH的独立危险因素，滥用多种药物，如可卡因和苯丙醇胺与SAH 的发病相关（级推荐，B级证据）。
（3）如果一级亲属中有2例以上aSAH 者，建议做CT血管造影（CTA）或MRA进行动脉瘤筛查（级推荐，C级证据）。
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四、临床表现和诊断
ESO指南： 1.CT/CTA和多重序列MRI都适用于发病24h内的SAH的诊断 （II级推荐，B级证据）。 2.CT/CTA和多重序列MRI可用来明确潜在的病因。 3.当临床怀疑SAH，但CT或MRI不能确诊时，必须行腰穿 （II级推荐，B级证据）；但在发病最初6-12h内可能难以 鉴别真正的SAH或穿刺出血。
五、内科治疗
ESO指南： 预防深静脉血栓形成和肺栓塞 1.在动脉瘤闭塞前，SAH患者可使用充气加压装置和（或） 弹力袜进行血栓预防（II级推荐，B级证据）。 2.在需要预防DVT的患者中，低分子肝素应在动脉瘤夹闭 术12h后使用，如果采用弹簧圈栓塞治疗，则术后可立即 使用（II级推荐，B级证据）。
5.对于存在脑缺血风险并有贫血的aSAH患者，输注浓缩 RBC纠正贫血可能是合理的。但最佳的血红蛋白目标值有 待进一步明确（IIb级血推荐，B级证据）（新推荐）。 6.使用醋酸氟氢可的松和高张盐水对于预防和纠正低钠血 症是合理的（IIa级推荐，B级证据）。 7.aSAH患者中肝素诱发的血小板减少和深静脉血栓是相对 常见的并发症 推荐早期发现并进行针对性的治疗,但仍需 进一步研究来确定理想的筛查方法（I级推荐，B级证据） （新推荐）。
四、临床表现和诊断
AHA/ASA指南： 1.aSAH是一种经常被误诊的临床急症，突发剧烈头痛的患 者应高度怀疑aSAH（I级推荐，B级证据）。 2.早期辅助诊断应是颅脑非增强CT扫描，若结果为阴性， 建议行腰椎穿刺（I级推荐，B级证据）。 3.CTA可用于aSAH的辅助诊断。如CTA检测到动脉瘤，则有 助于其治疗方式的选择，但如结果不明确，则建议行DSA （典型的中脑周围性aSAH可能除外）（IIb级推荐，C级证 据）（新推荐）。
六、手术和血管内治疗
AHA/ASA指南： 1.对于大多数aSAH患者，均应尽早对破裂动脉瘤行手术夹 闭或血管内栓塞，以降低再出血发生率（I级推荐，B级证 据）。 2.建议尽可能完全闭塞动脉瘤（I级推荐，B级证据）。 3.应根据患者和动脉瘤特征，由经验丰富的脑血管外科和 血管介入医生共同商讨，制定治疗方案（I级推荐，C级证 据）（修订的推荐）。 4.对于同时适合行血管内栓塞和手术夹闭的患者，应考虑 行血管内栓塞（I级推荐，B级证据）（修订的推荐）。
五、内科治疗
AHA/ASA指南： aSAH后相关内科并发症的处理 1.不推荐在aSAH后给予大量低张液体和降低血管内容量 （III级推荐，B级证据）。 2.联合应用中心静脉压、肺动脉楔压和液体平衡监测aSAH 患者的血容量并且应用晶体后胶体液治疗血容量不足是合 理的（IIa级推荐，B级证据）。 3.在急性期，使用标准或者先进的温度调节系统，将体温 控制达正常范围是合理的（IIa级推荐，B级证据）（新推 荐）。 4.谨慎的血糖管理可考虑作为aSAH患者常规重症监护管理 的一部分（IIb级推荐，B级证据）。
5.如果没有禁忌症，接受血管内栓塞或手术夹闭的患者应 行血管成像复查（时机和方法应个体化），如发现临床明 显的动脉瘤残留，则强烈建议再次通过血管内栓塞或外科 手术夹闭治疗（I级推荐，B级证据）（新推荐）。 6.对于合并大的脑实质内血肿（>50mI）、MCA动脉瘤的患 者，更倾向于进行手术夹闭；而年龄较大（>70岁）、临 床分级不良（WFNS IV/V级）以及基底动脉尖的动脉瘤， 则倾向于仅行血管内栓塞（IIb级推荐，C级证据）（新推 荐）。 7.支架置入术治疗破裂动脉瘤致残率和病死率会更高，只 有风险较小的情况下方可考虑（III级推荐，C级证据） （新推荐）
五、内科治疗
AHA/ASA指南： aSAH合并痫性发作的治疗 1.在aSAH急性期可考虑预防性使用抗惊厥药（IIb级推荐， B级证据）。 2.不推荐常规长期使用抗惊厥药（III级推荐，B级证据）， 除非有已知的迟发性痫性发作的危险因素，如既往有发作、 脑实质血肿、难治性高血压、脑梗死或大脑中动脉瘤（IIb 级推荐，B级证据）。
二、转归与预后
AHA/ASA指南： 1.应用简单的量表（如Hunt-Hess和WENS分级量表）快速 确定aSAH患者的严重程度，它是aSAH的最有效的预测因素 （I级推荐，B级证据）。 2.动脉瘤早期再出血风险很高，而且再出血预后极差。推 荐对疑似aSAH患者进行紧急评估和治疗（I级推荐，B级证 据）。 3.建议对出院后的aSAH患者进行认知、行为和社会心理学 等的全面评价（IIa级推荐，B级证据）（新推荐）。
蛛网膜下腔出血Biblioteka 治指南一、SAH的流行病学
AHA/ASA指南和欧洲卒中组织（ESO）指南结果是同样的， 发病率最高是日本和芬兰，年平均发病率9.1/10万，女性 高于男性，发病率随年龄增长而升高。在欧盟每年约有 36000例SAH患者。AHA/ASA报告，美国的流行病学研究报 道的病死率（中位数）为32%，而欧洲为42%、43%。ESO称， 尽管治疗方法进步，但aSAH的病死率（约1/3）和严重残 疾率（1/6）仍很高。在1973年至2002年间，其病死率下 降了17%。
六、手术和血管内治疗
ESO指南： 治疗时机的推荐意见 1.在后勤和技术允许的情况下，应尽早处理动脉瘤，如有 可能，应在发病72h内进行干预。 2.该治疗决策不应受到临床分级的影响（III级推荐，C级 证据）
六、手术和血管内治疗
出血干预预防的推荐意见 1.最佳治疗方案应在神经外科与神经放射科医生之间进行 多学科讨论。 2.如有可能，应让患者知晓讨论并参与决策。 3.如果栓塞或夹闭对于动脉瘤同样有效，则首选在栓塞治 疗（I级推荐，A级证据）。 4.一般来说，夹闭还是栓塞主要取决于3个方面的因素： （1）患者情况：年龄、并发病、是否伴有脑出血、SAH等 级、动脉瘤大小、部位和形状以及侧枝循环情况（III级 推荐，B级证据）；（2）医生情况：资质、技术技能 （III级推荐，B级证据）；（3）多学科支持程度（III级 推荐，B级证据）。
关于血压管理的推荐 1.在动脉瘤栓塞或夹闭之前，收缩压应维持在180mmHg以 下；使用止痛药和尼莫地平就有可能实现这一目标。 2.如果用这些治疗方法后收缩压依然很高，应考虑进一步 降低血压（IV级推荐，C级证据）。 3.如果血压被降低，平均动脉压应至少维持在90mmHg。
五、内科治疗
4.如果CTA无法明确出血部位，但CT扫描显示典型的基底 池SAH模式则应行全脑DSA（II级推荐，B级证据）。 5.如果未发现动脉瘤，应按照“非动脉瘤性SAH”进行CTA 或DSA复查（III级推荐，C级证据）。
五、内科治疗
AHA/ASA指南： 预防再出血内科治疗推荐 1.在出现aSAH症状至动脉瘤闭塞之前，必须使用可静脉滴 注的药物控制血压，力求平衡卒中、高血压相关再出血的 风险和维持脑灌注压之间的关系（I级推荐，B级证据） （新推荐）。 2.尚未确定能够降低再出血风险的血压水平，但是将收缩 压降至160mmHg以下是合理的（IIa级推荐，C级证据） （新推荐）。 3.对于闭塞动脉瘤不得已需要推迟、有较高再出血风险且 没有绝对禁忌症的患者，应在短期内（<72h）使用氨甲环 酸或氨基己酸以降低再出血风险（IIa级推荐，B级证据） （修订推荐）。
5.富含蔬菜的饮食可以降低aSAH的发生风险（Ib级推荐， B级证据）（新推荐）。 6.用非创伤性方法对家族性aSAH（至少1例一级亲属患病） 进行筛查或对有aSAH病史者评估有无新的或再发的可能是 合理的，但筛查风险和益处需要进一步研究（IIb级推荐， B级证据）。 7.在处理动脉瘤之后，一般推荐立即进行脑血管成像检查， 以发现需要治疗的残留或复发动脉瘤（I级推荐，B级证据） （新推荐）
为了避免那些增高颅内压的情况，患者应卧床休息，并在 闭塞动脉瘤前考虑使用止吐药、缓泻药和止痛药。 只有当血糖浓度>10mmoI/I时才需要治疗高血糖。 应使用药物和物理方法治疗发热。
关于类固醇使用的声明 没有证据表明类固醇对SAH患者有效（IV级推荐，C级证 据）。 关于痫性发作处理的推荐 1.对于伴有临床明显痫性发作的患者，应给予抗癫痫治疗。 2.没有证据支持预防性使用抗癫痫药物（IV级推荐，C级 证据）。
5.aSAH中，支持外科夹闭的因素包括：年龄较小、伴有占 位性脑出血（II级推荐，B级证据）以及下列动脉瘤特征： （1）部位MCA和胼周动脉瘤（III级推荐，B级证据）； （2）宽颈动脉瘤（III级推荐，B级证据）；（3）存在从 动脉瘤囊直接发出的分支动脉（III级推荐，B级证据）； （4）其他不支持弹簧圈栓塞的血管和动脉瘤特征（IV级 推荐，C级证据）。 6.血管内介入治疗（弹簧圈栓塞）的支持因素包括：年龄 >70岁（II级推荐，B级证据），不伴占位性脑出血以及具 有下列动脉瘤特征（1）后循环动脉瘤；（2）窄颈动脉瘤； （3）单叶形动脉瘤（III级推荐，B级证据）。 7.老年患者不应因为年龄因素而不予治疗，治疗决策应取 决于患者的临床身体状况。
三、危险因素
ESO指南： 危险因素推荐：（III级推荐，C级证据） 1.高血压是SAH的一个重要危险因素，也可能是动脉瘤形 成或致死性动脉瘤破裂的危险因素。 2.吸烟是动脉瘤形成、增长和破裂的最重要的可干预危险 因素。 3.酗酒，特别是突然摄入大量乙醇是动脉瘤破裂的危险因 素。 对家族史推荐意见：（III级推荐，C级证据） 1.如果只有1名亲属受累，一般不建议筛查动脉瘤。 2.如果≥2名一级亲属受累，则其他亲属患SAH的终生风险 较高，需考虑进行筛查。
ESO指南： ESO指南无推荐，但提到了SAH的转归很可能是由多个独立 因素共同决定的，生活质量可能显著低于正常人群。
三、危险因素
AHA/ASA指南： 危险因素和预防的推荐： 1.使用降压药物治疗高血压，预防缺血性卒中、脑出血以 及心、肾和其他终末器官的损害（I级推荐，A级证据）。 2.治疗与控制高血压可以降低aSAH发生的风险（I级推荐， B级证据）。 3.避免吸烟和酗酒，以降低aSAH发生的风险（I类推荐，B 级证据）。 4.除了考虑动脉瘤的大小、位置、患者的年龄和身体健康 状况外,在动脉瘤破裂的危险因素中,还应考虑动脉瘤的形 态和血流动力学特点（Ib级推荐，B级证据）（新推荐）。