肺癌NCCN指南解读
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• IIA (T2b,N0)：高危患者辅助化疗 • IIA (T1,T2a,N1)：辅助化疗 • IIB (T2bN1，T3N0): 辅助化疗
• R1切除术后
• 首选再手术加术后化疗 • 可考虑放化疗（序贯或同期）
• R2切除术后
• 首选再手术加术后化疗 • 可考虑同期放化疗
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18
IIIA期患者的治疗— 多学科综合模式
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临床试验结果证实
对于不能手术的NSCLC患者 • 放疗加化疗比不加化疗要好 • 同期化疗比序贯化疗要好 • 2014年NCCN指南泰素+卡铂同期化疗为2A类证
据（2013年为2B）
• 不可切除者
• 根治性同期放化疗
编辑版ppt
19
IIIB期NSCLC——根治性同期放化疗
编辑版ppt
20
局部晚期NSCLC放化疗
• 1990年之前 • 标准放疗方案为 6000cGy/6周 • RTOG 73-01结果：3年生存率有提高，5年生
存率仅5% • 需要寻找其他方法以提高疗效
Perez et al. Cancer 1980;45:2744-2753
• 原则—争取肿瘤初治后完全缓解，即尽量切除
• T3N1：手术+辅助化疗 • T1-2，T3，N2：术前化疗/放化疗+手术+术后辅助化疗/放疗 • T4N0-1：术前同期放化疗+手术
• R0切除后：观察，化疗总共4个疗程 • R1切除后：再切除+化疗或放化疗（序贯或同期） • R2切除后：再切除+化疗或同期放化疗
编辑版ppt Onishi, et al. J Thor Onc, 2007
16
I 期NSCLC术后辅助治疗
• R0切除术后（完整切除无残留）：不需要辅助放疗
• R1切除术后（镜下残留）：首选再手术，可考虑放化疗 （序贯或同期，2B）
• R2切除术后（肉眼残留）：首选再手术，可考虑同期放化 疗（2B）
体积虽小，但明显增大或FDG代谢明显升高者，应考虑予以处理
编辑版ppt
7
治疗后随访
• 治疗后肿瘤达到完全缓解的 I-IV患者：
• 头2年每6-12个月一次体检及胸部CT，以后每年一次（2A证据） • 控烟教育，药物管理 • PET 或 脑部 MRI 不作为常规检查项目
编辑版ppt
ห้องสมุดไป่ตู้
8
Lung Cancer: NSCLC
• 局部治疗 • 高危患者局部治疗后辅以全身治疗（目前尚无靶向药物证据）
• 全身病变
• 系统性化疗——不同状态下的药物选择 • 适当的局部治疗
编辑版ppt
3
肺癌筛查
• 高危人群推荐低剂量CT（low-dose CT, LDCT）筛查 • The National Lung Screening Trial (NLST)
• 将高危人群（ ≥ 30 包/年, 年龄 55 至 74 岁）随机分为胸片每年一次筛查或 LDCT每年一次筛查
• LDCT 使人群肺癌特异性死亡率降低 20%，总死亡率降低 7%
• LDCT的应用可降低肺癌总体死亡率 — 更多早期病例得以检出 • LDCT筛查的缺点
• 高危人群有更多机会合并肺内结节，而其中大多数为良性病变 • 整体效能偏低，性价比偏低
编辑版ppt
13
RTOG 0236
• II 期临床试验，入组55例患者 • 中位随访时间34.4个月（4.8-49.9个月） • 44例 T1，11例 T2 • 3年原发肿瘤局控率 97.6% • 3年 DFS 48.3%， 3年 OS 55.8% • 7例患者发生3度毒性（12.7%），2例4度毒性（3.6%）
7% Stage II
24% Stage I
31% Stage III
38% Stage IV
I 期NSCLC——手术仍然是首选
• I 期 NSCLC 的 5 年生存率
• 临床分期 IA : 61% • 病理分期 IA : 67% • 临床分期 IB : 38% • 病理分期 IB : 57%
• 常规放疗：生存率约为根治性手术的 ½ • SABR：未来的手术替代治疗？ • 辅助化疗：必须有选择地进行
编辑版ppt
29
同期放化疗药物方案选择
编辑版ppt
30
对一般状态好的晚期患者
• 其中以肋骨骨折及胸壁皮肤损伤发生率最高
编辑版ppt
14
RTOG 0236（特别注意中央型病变）
• 6例可能与治疗相关的死亡
• 4例细菌性肺炎，1例心包渗出，1例大出血
• 距支气管树2cm
• 禁飞区（No-Fly-Zone)
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15
局部控制与生物效应
• BED=nd(1+d/α/β), 60Gy/3次的BED=180EGy
编辑版ppt
10
I 期NSCLC——手术仍然是首选
• 不能手术的 IA 患者—— 根治性放疗包括立体定向放疗 (SABR)
编辑版ppt
11
不能手术的 I 期肺癌 SABR 结果
编辑版ppt
12
RTOG0236
• 北美第一个采用SABR治疗早期肺癌的临床试验
• 入组外周型NSCLC，<5cm, N0
肺癌NCCN指南 解读
NCCN证据类型
• 1类证据
• 高级别证据，NCCN一致结论
• 2A类证据
• 较低级别证据，NCCN一致结论
• 2B类证据
• 较低级别证据，NCCN普通结论（有分歧意见）
• 3类证据
• 有临床证据，NCCN讨论有较大分歧
编辑版ppt
2
非小细胞肺癌2013—2014指南更新
• 治疗前评估 • 局部病变
• R0切除术后的具有高危因素的IB期：术后化疗（2A证据）
• 低分化肿瘤（包括低分化神经内分泌肿瘤），肿瘤>4cm • 脉管侵犯，脏层胸膜侵犯 • 楔形切除，不完全的淋巴结分期（Nx）
编辑版ppt
17
II 期NSCLC——手术仍然是首选
• 若手术有禁忌可选择根治性放化疗
• 目前报道的数据很少
• R0手术的患者
N Engl J Med. 2011 Aug 4;365(5):395-409.
编辑版ppt
4
治疗前评估
1. >10mm非实性或部分实性结节—— “体积增大”改为“体积增大或实性部分体积增大
编辑版ppt
5
治疗前评估
2. 初始评估—— “支持治疗”改为“综合姑息治疗”
编辑版ppt
6
治疗前评估
3. 多发肺肿瘤——
• R1切除术后
• 首选再手术加术后化疗 • 可考虑放化疗（序贯或同期）
• R2切除术后
• 首选再手术加术后化疗 • 可考虑同期放化疗
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IIIA期患者的治疗— 多学科综合模式
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临床试验结果证实
对于不能手术的NSCLC患者 • 放疗加化疗比不加化疗要好 • 同期化疗比序贯化疗要好 • 2014年NCCN指南泰素+卡铂同期化疗为2A类证
据（2013年为2B）
• 不可切除者
• 根治性同期放化疗
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IIIB期NSCLC——根治性同期放化疗
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20
局部晚期NSCLC放化疗
• 1990年之前 • 标准放疗方案为 6000cGy/6周 • RTOG 73-01结果：3年生存率有提高，5年生
存率仅5% • 需要寻找其他方法以提高疗效
Perez et al. Cancer 1980;45:2744-2753
• 原则—争取肿瘤初治后完全缓解，即尽量切除
• T3N1：手术+辅助化疗 • T1-2，T3，N2：术前化疗/放化疗+手术+术后辅助化疗/放疗 • T4N0-1：术前同期放化疗+手术
• R0切除后：观察，化疗总共4个疗程 • R1切除后：再切除+化疗或放化疗（序贯或同期） • R2切除后：再切除+化疗或同期放化疗
编辑版ppt Onishi, et al. J Thor Onc, 2007
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I 期NSCLC术后辅助治疗
• R0切除术后（完整切除无残留）：不需要辅助放疗
• R1切除术后（镜下残留）：首选再手术，可考虑放化疗 （序贯或同期，2B）
• R2切除术后（肉眼残留）：首选再手术，可考虑同期放化 疗（2B）
体积虽小，但明显增大或FDG代谢明显升高者，应考虑予以处理
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治疗后随访
• 治疗后肿瘤达到完全缓解的 I-IV患者：
• 头2年每6-12个月一次体检及胸部CT，以后每年一次（2A证据） • 控烟教育，药物管理 • PET 或 脑部 MRI 不作为常规检查项目
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ห้องสมุดไป่ตู้
8
Lung Cancer: NSCLC
• 局部治疗 • 高危患者局部治疗后辅以全身治疗（目前尚无靶向药物证据）
• 全身病变
• 系统性化疗——不同状态下的药物选择 • 适当的局部治疗
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肺癌筛查
• 高危人群推荐低剂量CT（low-dose CT, LDCT）筛查 • The National Lung Screening Trial (NLST)
• 将高危人群（ ≥ 30 包/年, 年龄 55 至 74 岁）随机分为胸片每年一次筛查或 LDCT每年一次筛查
• LDCT 使人群肺癌特异性死亡率降低 20%，总死亡率降低 7%
• LDCT的应用可降低肺癌总体死亡率 — 更多早期病例得以检出 • LDCT筛查的缺点
• 高危人群有更多机会合并肺内结节，而其中大多数为良性病变 • 整体效能偏低，性价比偏低
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RTOG 0236
• II 期临床试验，入组55例患者 • 中位随访时间34.4个月（4.8-49.9个月） • 44例 T1，11例 T2 • 3年原发肿瘤局控率 97.6% • 3年 DFS 48.3%， 3年 OS 55.8% • 7例患者发生3度毒性（12.7%），2例4度毒性（3.6%）
7% Stage II
24% Stage I
31% Stage III
38% Stage IV
I 期NSCLC——手术仍然是首选
• I 期 NSCLC 的 5 年生存率
• 临床分期 IA : 61% • 病理分期 IA : 67% • 临床分期 IB : 38% • 病理分期 IB : 57%
• 常规放疗：生存率约为根治性手术的 ½ • SABR：未来的手术替代治疗？ • 辅助化疗：必须有选择地进行
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同期放化疗药物方案选择
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30
对一般状态好的晚期患者
• 其中以肋骨骨折及胸壁皮肤损伤发生率最高
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RTOG 0236（特别注意中央型病变）
• 6例可能与治疗相关的死亡
• 4例细菌性肺炎，1例心包渗出，1例大出血
• 距支气管树2cm
• 禁飞区（No-Fly-Zone)
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局部控制与生物效应
• BED=nd(1+d/α/β), 60Gy/3次的BED=180EGy
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I 期NSCLC——手术仍然是首选
• 不能手术的 IA 患者—— 根治性放疗包括立体定向放疗 (SABR)
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不能手术的 I 期肺癌 SABR 结果
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RTOG0236
• 北美第一个采用SABR治疗早期肺癌的临床试验
• 入组外周型NSCLC，<5cm, N0
肺癌NCCN指南 解读
NCCN证据类型
• 1类证据
• 高级别证据，NCCN一致结论
• 2A类证据
• 较低级别证据，NCCN一致结论
• 2B类证据
• 较低级别证据，NCCN普通结论（有分歧意见）
• 3类证据
• 有临床证据，NCCN讨论有较大分歧
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非小细胞肺癌2013—2014指南更新
• 治疗前评估 • 局部病变
• R0切除术后的具有高危因素的IB期：术后化疗（2A证据）
• 低分化肿瘤（包括低分化神经内分泌肿瘤），肿瘤>4cm • 脉管侵犯，脏层胸膜侵犯 • 楔形切除，不完全的淋巴结分期（Nx）
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II 期NSCLC——手术仍然是首选
• 若手术有禁忌可选择根治性放化疗
• 目前报道的数据很少
• R0手术的患者
N Engl J Med. 2011 Aug 4;365(5):395-409.
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治疗前评估
1. >10mm非实性或部分实性结节—— “体积增大”改为“体积增大或实性部分体积增大
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治疗前评估
2. 初始评估—— “支持治疗”改为“综合姑息治疗”
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治疗前评估
3. 多发肺肿瘤——