保留喉功能的下咽癌手术_郑宏良
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中国眼耳鼻喉科杂志 2012 年 9 月第 12 卷第 5 期
保留喉功能的下咽癌手术
277
·下咽癌手术·
郑宏良 朱敏辉
下咽癌发生位置隐蔽，生物学特性恶劣，易早期发 生淋巴结转移，且局部复发率高，易发生远处转移，是 预后最差的头颈部肿瘤之一。目前以手术为主的综合 治疗仍是下咽癌治疗的首选方法。由于下咽癌恶性程 度高，具有很强的浸润性和转移能力，且下咽与喉位置 毗邻，故肿瘤往往易直接侵犯、扩展至喉部。在以往治 疗中，由于追求彻底切除肿瘤，且缺乏对下咽癌的充分 认识和足够的技术手段，对一些能保留喉功能的下咽 癌患者施行了全喉手术，严重影响了患者的生活质量。 随着医学发展，如何在彻底切除肿瘤的同时最大限度 地保留喉的生理功能，已经成为下咽癌外科治疗的热 点，也是近 年 来 国 内 外 学 者 致 力 探 索 和 解 决 的 难 题。 众多学者仍在不断研究、艰苦探索既能彻底切除下咽 肿瘤，又能保存喉功能的最佳手术方法，以提高患者生 存质量。
3） 手术切除方法： 根据肿瘤所在的位置，分为梨 状窝外侧壁癌、梨状窝内侧壁及前壁癌。
（ 1） 梨状窝外侧壁癌的切除术： 于梨状窝外侧壁 上部或下部正常处切开咽壁，继续向下或向上循外壁 后缘纵行切开梨状窝，充分显露肿瘤。根据肿瘤部位 及范围，在直视下于距肿瘤边缘适当距离处切除肿瘤。 咽口较小者作直接缝合关闭咽腔，较大者可采取肌皮 瓣翻转至咽缺损区封闭咽口。
及 T2 病变最适于行保留喉功能的切除术； 经细心选择 的 T3 癌亦可行之。T4 病变、年老体弱及肺功能不良 者均为禁忌证。
3） 手术方法： 根据肿瘤所在的位置，分为环后区 前壁癌及后壁癌。
（ 1） 环后区前壁 T1 ～ T2 癌： 将喉、气管后半部分 与肿瘤整块移除。对于缝喉、气管前半部分，可使用胸 骨舌骨肌向后扭转加固，垫高喉上口后壁，术后能恢复 发音及吞咽功能。
2） 适应证及禁忌证： 肿瘤局限于会厌谷，累及会 厌舌面而未广泛累及舌根部，或肿瘤直径 ＜ 3 cm 的 T1 ～ T2 病变最适于保留喉功能手术。经细心选择的 T3 病变者亦适宜手术。肿瘤超出上述范围或累及双 侧会厌谷，沿舌根扩展至轮廓乳头和老年体弱及肺功 能不良者均为手术禁忌证。
3） 手术切除方法： 适于行下咽上区切除，肿瘤切 除范围过大或切除影响声门闭合时术后多伴有误吸。 术中注意勿损伤舌下神经致舌活动受影响，引起误吸。
（ 2） 环后区后壁 T1 ～ T2 癌： 作下咽环切，注意勿 损伤喉返神经及环杓后肌肌膜，切除后需要整复缺损， 术后可恢复全喉功能。
（ 3） 环后 T2 ～ T3 癌切除： 切除包括喉气管后半部 分及下咽、食管全部。 2． 1． 3 下咽上区癌
1） 局部浸润的特点： 下咽上区包括会厌舌面、会 厌谷及舌根。后界为会厌舌面，下界为会厌谷，两侧为 舌会厌皱襞，前界为轮廓乳头线后 1 cm 的舌根部。下 咽上区癌源自会厌谷者多侵及会厌，多数不广泛侵及 舌根部。
第 1 例保留喉功能手术是在 1947 年由 Alonso［1］ 首次报道的，他进行了保留喉功能的梨状窝癌切除术。 此后不少学者都对下咽癌保喉手术进行了探索和研 究。1960 年 Ogura 等［2］对 13 例梨状窝癌患者进行喉 保留手术，并对所切除的标本进行病理学检验，结果证 明标本切缘均无癌细胞残留，表明在彻底切除肿瘤病 灶的同时保留喉功能是可行的。此后又有许多学者对 下咽癌手术切除的标本进行了组织病理学研究，发现 大部分行全喉切除的下咽癌仅累及部分喉组织结构。 1984 年 Dumich 等［3］对 20 例梨状窝癌全喉切除标本 进行了研究，发现有 13 例（ 65% ） 患者可以保留喉功 能。这些研究都为保留喉功能的下咽癌手术奠定了理 论基础。后续不少大规模多中心研究报道显示，大部 分下咽癌患者中，全喉切除并不能有效提高 5 年生存 率［4-6］，因此，将喉的正常部分准确地保留下来，经过手 术重新恢复喉的全部或部分功能，提高患者的生活质 量是非常必要的，也是有理论依据的。此类手术不仅 适用于肿瘤范围较小的早期下咽癌，对于一些中晚期 患者同样可以施行。研究［7］认为，经过术前的诱导放、 化疗可以局限或缩小肿瘤范围，使一些原本并不适合 行保喉手术的下咽癌患者获得了保喉机会，并提高了 保喉成功率。
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癌； 经细心选择的 T3 病变亦可考虑行之。肿瘤超出上 述范围或向上累及口咽者应为禁忌证。
3） 手术切除方法 （ 1） 下咽侧后壁 T1 ～ T2 癌： 切除范围包括甲状软 骨后 1 /3、下咽侧后壁、部分梨状窝外侧壁。病变切除 后，咽缺损较大可植皮于颈长肌或用颈阔肌皮瓣整复， 封闭咽口。 （ 2） 下咽后壁区 T3 癌： 切除范围包括患侧甲状软 骨后上 2 /3、下咽后壁及部分梨状窝外侧壁，切除后咽 部缺损采用肌皮瓣整复。 2． 2 下咽癌保喉手术缺损修复的方法 一直以来，下咽恶性肿瘤切除后下咽或（ 和） 颈段 食管缺损的 I 期整复是下咽癌手术研究的重点。由于 下咽癌切除后的整复是一期整复一期愈合，所以选用 何种材料修复下咽癌手术后缺损对咽、喉功能的恢复 非常重要。理想的修复材料应与喉咽壁厚度相当且容 易成活，供区创伤小，过厚者容易影响吞咽及呼吸功能 的恢复［13-14］。唐平章等［15］认为，下咽癌手术后所产生 的组织缺损范围和患者的身体状况是决定重建下咽食 管方法的首要条件。此外，手术医师对组织瓣的使用 习惯及熟练程度也是决定选择修复方法的重要因素。 对于肿瘤范围小、切除后下咽部缺损范围不大者， 可以通过对残留的下咽、食管健康黏膜进行直接对位 缝合修复缺损。但需要注意的是，保留喉功能的下咽 癌切除，在修复下咽时，应尽量保证吻合后下咽的宽松 度及扩张性，不宜勉强直接缝合，以免术后下咽狭窄； 对于下咽或食管缺损范围大而无法直接对位缝合或术 后喉功能不全出现严重误吸者，应尽量采用组织瓣技 术进行修复。 目前组织瓣修复的方法主要包括： 局部组织瓣转 位修复，适用于较小范围的缺损修复； 带蒂或游离组织 瓣，适用于大范围的下咽部或食管缺损修复； 游离或带 蒂消化道组织瓣，主要适用于食管缺损的修复。 1） 局部组织瓣转位。利用局部组织瓣转位修复 的方法主要包括甲状软骨膜、胸骨舌骨肌筋膜等。甲 状软骨膜适用于侵犯范围小的病例； 若肿瘤范围较大， 切除范围较广泛，胸骨舌骨肌筋膜未被肿瘤侵犯且未 被手术破坏，可用胸骨舌骨瓣修复。制作胸骨舌骨肌 筋膜时，取材大小根据切除病变范围而定，置于修复部 位时应无张力，避免牵拉营养血管，宽度应适宜。对喉 缺损或部分会厌切除者，可用残存会厌下拉或喉上提， 用胸骨舌骨肌筋膜瓣、颈部颈阔肌肌皮瓣修复喉、咽创 面，术后可避免进食误咽。 2） 带蒂或游离皮瓣及肌皮瓣。随着医学技术的
1 保留喉功能下咽癌手术的发展与可行性
下咽癌的手术治疗至今已经有 130 余年的历史， 1877 年 Czerny 开展了第 1 例下咽癌手术，由于缺乏重 建手段，他将食管下段直接缝合于颈部皮肤。此后由 于缺少修复方法，下咽癌的治疗一直多使用放射治疗 （ 简称放疗） ，但是单纯放疗的效果并不理想，5 年生存 率仅为 10% 左右。随着修复技术的发展，下咽癌的治 疗逐渐转为手术治疗。由于下咽癌恶性程度高，且缺 乏特定的解剖区域来限制肿瘤的扩散，故肿瘤细胞可 向四周发展。向外侧可侵及甲状软骨或在甲状软骨后 缘侵及颈部，穿透甲舌膜或环甲膜，侵及环甲关节及甲 状腺； 向下多累及颈段食管。既往手术往往无法保留 喉功能，多作全喉、全下咽切除。切除后采用肌皮瓣， 游离空肠、胃-咽 吻 合 等 方 法 修 复 下 咽 及 食 管 缺 损，但 这种方法使 患 者 丧 失 了 喉 功 能，降 低 了 其 生 存 质 量。 随着医学发展及科学技术的进步，功能保全手术日益 受到重视，对肿瘤的手术治疗理念也由以往的彻底切 除肿瘤逐渐转变为保留喉生理功能，以提高患者的生 存质量。
1） 局部浸润的特点： 环后区后壁癌多限于下咽后 壁，环后区前壁癌可侵犯环杓后肌及环状软骨，喉内多 正常，易转移至气管周围及颈深淋巴结。
2） 适应证及禁忌证： 环后癌全咽喉切除后复发多 见于食管端、气管周围淋巴结及气管-食管间沟处。因 此，当颈部 无 转 移 时，保 留 部 分 喉 手 术 是 可 行 的。 T1
2 保留喉功能下咽癌切除的手术及方法选择
下咽癌中喉功能的保留与下咽的解剖分区密切相 关。由于下咽各区解剖位置与喉的毗邻关系密切程度 不同，因此肿瘤侵犯或累及喉部的机会和范围有所不 同。所以，下咽癌所在的解剖分区和喉的受累程度决 定了需要切除的范围，对手术治疗时喉功能保留具有 重要的指导意义。1987 年 Hirano 等［8］对作下咽癌全 喉切除的标本进行了连续切片分析，认为以下 3 种情 况可以保留喉功能： ①肿瘤局限于下咽后壁和（ 或） 侧 壁者，可行部分下咽切除术； ②肿瘤局限于一侧梨状窝 者，可行部分下咽及部分喉切除术； ③肿瘤位于梨状窝 及同侧半喉者，可行半咽及半喉切除术。随着医学技
T1 ～ T2 下咽上区癌切除范围包括舌根、会厌谷、 会厌、室带、会厌前间隙、舌骨及甲状软骨上半部。精 心选择的 T3 病变或肿瘤向上扩展接近轮廓乳头线者， 在颈廓清术后找到舌下神经及舌动脉，分别切断其舌 根分支后，向上距肿瘤缘 1． 5 cm 处切断舌根部，舌根 缺损以带状肌瓣或胸锁乳突肌瓣整复，并将残喉上吊 于舌骨上肌群或下颌骨，使喉上口稍向前下倾斜，利于 吞咽时舌能更有效地覆盖喉上口防止误咽。 2． 1． 4 下咽后壁区癌
1） 局部浸润的特点： 下咽后壁区癌就诊时原发灶 范围多较大，并已有颈淋巴结转移，但喉部多正常。喉 受累多为肿瘤晚期逆行扩展或局部受侵。因此 T1、T2 或不超过 T3 的病变喉体多正常，手术时保留喉是可 行的。
2） 适应证及禁忌证： 限于下咽后壁区内的 T1 ～ T2
中国眼耳鼻喉科杂志 2012 年 9 月第ห้องสมุดไป่ตู้12 卷第 5 期
1） 局部浸润的特点： 起源于下咽外侧壁癌，常向 外侧扩展，或侵及甲状软骨翼板或绕其后缘累及颈部 组织，很少向内扩展累及喉前庭或会厌。
2） 适应证及禁忌证： 研究［9-12］认为，即使是范围广 泛的梨状窝癌，有不少患者的对侧喉组织是正常的，保 留这些无瘤组织的部分喉不会影响预后。梨状窝癌 T1 ～ T2 病变是最佳适应证； 经细心选择的 T3 病变亦 可行该手术。同侧声带固定，甲状软骨破坏，环后区、 梨状窝尖、环咽肌或舌根部被累及，以及难以切除的颈 部转移灶和肺功能低下均视为禁忌证。
作者单位： 第二军医大学附属长海医院耳鼻喉头颈外科 上海 200433 通讯作者： 郑宏良（ Email： zheng_hl2004@ 163． com）
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Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol，September 2012，Vol 12，No． 5
术的发展及对下咽癌的深入研究，下咽癌保喉手术也 逐渐系统化和理论化，手术方法的选择不仅需要通过 术前检查进行评估，最终还需在手术直视下才能决定 肿瘤的切除范围及术式［9-12］。目前保留喉功能的下咽 癌手术分为： 保留喉功能的梨状窝癌切除术、保留喉功 能的环后癌切除术、保留喉功能的下咽后壁区癌切除 术及保留喉功能的下咽上区癌切除术。此类手术为保 证疗效，在术前及术中应正确判断喉内结构受累的程 度，正确掌握保留喉功能的适应证，选择合适的手术方 法保留喉功能。 2． 1 下咽癌保喉手术的适应证及切除方法 2． 1． 1 梨状窝癌
（ 2） 梨状窝内侧壁和（ 或） 前壁癌的切除： 切除时 应包括同侧 半 喉，梨 状 窝 切 除 时 应 不 扰 及 喉 内 结 构。 ①声带活动 正 常 者 切 除 患 侧 半 会 厌，室 带，杓 会 厌 皱 襞，梨状窝内、前壁及部分外侧壁，患侧甲状软骨上半， 患侧舌骨和会厌前间隙； ② 声带活动受限或固定者， 切除包括患 侧 半 喉、会 厌 和 舌 骨 上 半、会 厌 前 间 隙 全 部、患侧梨状窝或（ 和） 部分颈上段非环形食管。 2． 1． 2 环后癌
保留喉功能的下咽癌手术
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·下咽癌手术·
郑宏良 朱敏辉
下咽癌发生位置隐蔽，生物学特性恶劣，易早期发 生淋巴结转移，且局部复发率高，易发生远处转移，是 预后最差的头颈部肿瘤之一。目前以手术为主的综合 治疗仍是下咽癌治疗的首选方法。由于下咽癌恶性程 度高，具有很强的浸润性和转移能力，且下咽与喉位置 毗邻，故肿瘤往往易直接侵犯、扩展至喉部。在以往治 疗中，由于追求彻底切除肿瘤，且缺乏对下咽癌的充分 认识和足够的技术手段，对一些能保留喉功能的下咽 癌患者施行了全喉手术，严重影响了患者的生活质量。 随着医学发展，如何在彻底切除肿瘤的同时最大限度 地保留喉的生理功能，已经成为下咽癌外科治疗的热 点，也是近 年 来 国 内 外 学 者 致 力 探 索 和 解 决 的 难 题。 众多学者仍在不断研究、艰苦探索既能彻底切除下咽 肿瘤，又能保存喉功能的最佳手术方法，以提高患者生 存质量。
3） 手术切除方法： 根据肿瘤所在的位置，分为梨 状窝外侧壁癌、梨状窝内侧壁及前壁癌。
（ 1） 梨状窝外侧壁癌的切除术： 于梨状窝外侧壁 上部或下部正常处切开咽壁，继续向下或向上循外壁 后缘纵行切开梨状窝，充分显露肿瘤。根据肿瘤部位 及范围，在直视下于距肿瘤边缘适当距离处切除肿瘤。 咽口较小者作直接缝合关闭咽腔，较大者可采取肌皮 瓣翻转至咽缺损区封闭咽口。
及 T2 病变最适于行保留喉功能的切除术； 经细心选择 的 T3 癌亦可行之。T4 病变、年老体弱及肺功能不良 者均为禁忌证。
3） 手术方法： 根据肿瘤所在的位置，分为环后区 前壁癌及后壁癌。
（ 1） 环后区前壁 T1 ～ T2 癌： 将喉、气管后半部分 与肿瘤整块移除。对于缝喉、气管前半部分，可使用胸 骨舌骨肌向后扭转加固，垫高喉上口后壁，术后能恢复 发音及吞咽功能。
2） 适应证及禁忌证： 肿瘤局限于会厌谷，累及会 厌舌面而未广泛累及舌根部，或肿瘤直径 ＜ 3 cm 的 T1 ～ T2 病变最适于保留喉功能手术。经细心选择的 T3 病变者亦适宜手术。肿瘤超出上述范围或累及双 侧会厌谷，沿舌根扩展至轮廓乳头和老年体弱及肺功 能不良者均为手术禁忌证。
3） 手术切除方法： 适于行下咽上区切除，肿瘤切 除范围过大或切除影响声门闭合时术后多伴有误吸。 术中注意勿损伤舌下神经致舌活动受影响，引起误吸。
（ 2） 环后区后壁 T1 ～ T2 癌： 作下咽环切，注意勿 损伤喉返神经及环杓后肌肌膜，切除后需要整复缺损， 术后可恢复全喉功能。
（ 3） 环后 T2 ～ T3 癌切除： 切除包括喉气管后半部 分及下咽、食管全部。 2． 1． 3 下咽上区癌
1） 局部浸润的特点： 下咽上区包括会厌舌面、会 厌谷及舌根。后界为会厌舌面，下界为会厌谷，两侧为 舌会厌皱襞，前界为轮廓乳头线后 1 cm 的舌根部。下 咽上区癌源自会厌谷者多侵及会厌，多数不广泛侵及 舌根部。
第 1 例保留喉功能手术是在 1947 年由 Alonso［1］ 首次报道的，他进行了保留喉功能的梨状窝癌切除术。 此后不少学者都对下咽癌保喉手术进行了探索和研 究。1960 年 Ogura 等［2］对 13 例梨状窝癌患者进行喉 保留手术，并对所切除的标本进行病理学检验，结果证 明标本切缘均无癌细胞残留，表明在彻底切除肿瘤病 灶的同时保留喉功能是可行的。此后又有许多学者对 下咽癌手术切除的标本进行了组织病理学研究，发现 大部分行全喉切除的下咽癌仅累及部分喉组织结构。 1984 年 Dumich 等［3］对 20 例梨状窝癌全喉切除标本 进行了研究，发现有 13 例（ 65% ） 患者可以保留喉功 能。这些研究都为保留喉功能的下咽癌手术奠定了理 论基础。后续不少大规模多中心研究报道显示，大部 分下咽癌患者中，全喉切除并不能有效提高 5 年生存 率［4-6］，因此，将喉的正常部分准确地保留下来，经过手 术重新恢复喉的全部或部分功能，提高患者的生活质 量是非常必要的，也是有理论依据的。此类手术不仅 适用于肿瘤范围较小的早期下咽癌，对于一些中晚期 患者同样可以施行。研究［7］认为，经过术前的诱导放、 化疗可以局限或缩小肿瘤范围，使一些原本并不适合 行保喉手术的下咽癌患者获得了保喉机会，并提高了 保喉成功率。
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癌； 经细心选择的 T3 病变亦可考虑行之。肿瘤超出上 述范围或向上累及口咽者应为禁忌证。
3） 手术切除方法 （ 1） 下咽侧后壁 T1 ～ T2 癌： 切除范围包括甲状软 骨后 1 /3、下咽侧后壁、部分梨状窝外侧壁。病变切除 后，咽缺损较大可植皮于颈长肌或用颈阔肌皮瓣整复， 封闭咽口。 （ 2） 下咽后壁区 T3 癌： 切除范围包括患侧甲状软 骨后上 2 /3、下咽后壁及部分梨状窝外侧壁，切除后咽 部缺损采用肌皮瓣整复。 2． 2 下咽癌保喉手术缺损修复的方法 一直以来，下咽恶性肿瘤切除后下咽或（ 和） 颈段 食管缺损的 I 期整复是下咽癌手术研究的重点。由于 下咽癌切除后的整复是一期整复一期愈合，所以选用 何种材料修复下咽癌手术后缺损对咽、喉功能的恢复 非常重要。理想的修复材料应与喉咽壁厚度相当且容 易成活，供区创伤小，过厚者容易影响吞咽及呼吸功能 的恢复［13-14］。唐平章等［15］认为，下咽癌手术后所产生 的组织缺损范围和患者的身体状况是决定重建下咽食 管方法的首要条件。此外，手术医师对组织瓣的使用 习惯及熟练程度也是决定选择修复方法的重要因素。 对于肿瘤范围小、切除后下咽部缺损范围不大者， 可以通过对残留的下咽、食管健康黏膜进行直接对位 缝合修复缺损。但需要注意的是，保留喉功能的下咽 癌切除，在修复下咽时，应尽量保证吻合后下咽的宽松 度及扩张性，不宜勉强直接缝合，以免术后下咽狭窄； 对于下咽或食管缺损范围大而无法直接对位缝合或术 后喉功能不全出现严重误吸者，应尽量采用组织瓣技 术进行修复。 目前组织瓣修复的方法主要包括： 局部组织瓣转 位修复，适用于较小范围的缺损修复； 带蒂或游离组织 瓣，适用于大范围的下咽部或食管缺损修复； 游离或带 蒂消化道组织瓣，主要适用于食管缺损的修复。 1） 局部组织瓣转位。利用局部组织瓣转位修复 的方法主要包括甲状软骨膜、胸骨舌骨肌筋膜等。甲 状软骨膜适用于侵犯范围小的病例； 若肿瘤范围较大， 切除范围较广泛，胸骨舌骨肌筋膜未被肿瘤侵犯且未 被手术破坏，可用胸骨舌骨瓣修复。制作胸骨舌骨肌 筋膜时，取材大小根据切除病变范围而定，置于修复部 位时应无张力，避免牵拉营养血管，宽度应适宜。对喉 缺损或部分会厌切除者，可用残存会厌下拉或喉上提， 用胸骨舌骨肌筋膜瓣、颈部颈阔肌肌皮瓣修复喉、咽创 面，术后可避免进食误咽。 2） 带蒂或游离皮瓣及肌皮瓣。随着医学技术的
1 保留喉功能下咽癌手术的发展与可行性
下咽癌的手术治疗至今已经有 130 余年的历史， 1877 年 Czerny 开展了第 1 例下咽癌手术，由于缺乏重 建手段，他将食管下段直接缝合于颈部皮肤。此后由 于缺少修复方法，下咽癌的治疗一直多使用放射治疗 （ 简称放疗） ，但是单纯放疗的效果并不理想，5 年生存 率仅为 10% 左右。随着修复技术的发展，下咽癌的治 疗逐渐转为手术治疗。由于下咽癌恶性程度高，且缺 乏特定的解剖区域来限制肿瘤的扩散，故肿瘤细胞可 向四周发展。向外侧可侵及甲状软骨或在甲状软骨后 缘侵及颈部，穿透甲舌膜或环甲膜，侵及环甲关节及甲 状腺； 向下多累及颈段食管。既往手术往往无法保留 喉功能，多作全喉、全下咽切除。切除后采用肌皮瓣， 游离空肠、胃-咽 吻 合 等 方 法 修 复 下 咽 及 食 管 缺 损，但 这种方法使 患 者 丧 失 了 喉 功 能，降 低 了 其 生 存 质 量。 随着医学发展及科学技术的进步，功能保全手术日益 受到重视，对肿瘤的手术治疗理念也由以往的彻底切 除肿瘤逐渐转变为保留喉生理功能，以提高患者的生 存质量。
1） 局部浸润的特点： 环后区后壁癌多限于下咽后 壁，环后区前壁癌可侵犯环杓后肌及环状软骨，喉内多 正常，易转移至气管周围及颈深淋巴结。
2） 适应证及禁忌证： 环后癌全咽喉切除后复发多 见于食管端、气管周围淋巴结及气管-食管间沟处。因 此，当颈部 无 转 移 时，保 留 部 分 喉 手 术 是 可 行 的。 T1
2 保留喉功能下咽癌切除的手术及方法选择
下咽癌中喉功能的保留与下咽的解剖分区密切相 关。由于下咽各区解剖位置与喉的毗邻关系密切程度 不同，因此肿瘤侵犯或累及喉部的机会和范围有所不 同。所以，下咽癌所在的解剖分区和喉的受累程度决 定了需要切除的范围，对手术治疗时喉功能保留具有 重要的指导意义。1987 年 Hirano 等［8］对作下咽癌全 喉切除的标本进行了连续切片分析，认为以下 3 种情 况可以保留喉功能： ①肿瘤局限于下咽后壁和（ 或） 侧 壁者，可行部分下咽切除术； ②肿瘤局限于一侧梨状窝 者，可行部分下咽及部分喉切除术； ③肿瘤位于梨状窝 及同侧半喉者，可行半咽及半喉切除术。随着医学技
T1 ～ T2 下咽上区癌切除范围包括舌根、会厌谷、 会厌、室带、会厌前间隙、舌骨及甲状软骨上半部。精 心选择的 T3 病变或肿瘤向上扩展接近轮廓乳头线者， 在颈廓清术后找到舌下神经及舌动脉，分别切断其舌 根分支后，向上距肿瘤缘 1． 5 cm 处切断舌根部，舌根 缺损以带状肌瓣或胸锁乳突肌瓣整复，并将残喉上吊 于舌骨上肌群或下颌骨，使喉上口稍向前下倾斜，利于 吞咽时舌能更有效地覆盖喉上口防止误咽。 2． 1． 4 下咽后壁区癌
1） 局部浸润的特点： 下咽后壁区癌就诊时原发灶 范围多较大，并已有颈淋巴结转移，但喉部多正常。喉 受累多为肿瘤晚期逆行扩展或局部受侵。因此 T1、T2 或不超过 T3 的病变喉体多正常，手术时保留喉是可 行的。
2） 适应证及禁忌证： 限于下咽后壁区内的 T1 ～ T2
中国眼耳鼻喉科杂志 2012 年 9 月第ห้องสมุดไป่ตู้12 卷第 5 期
1） 局部浸润的特点： 起源于下咽外侧壁癌，常向 外侧扩展，或侵及甲状软骨翼板或绕其后缘累及颈部 组织，很少向内扩展累及喉前庭或会厌。
2） 适应证及禁忌证： 研究［9-12］认为，即使是范围广 泛的梨状窝癌，有不少患者的对侧喉组织是正常的，保 留这些无瘤组织的部分喉不会影响预后。梨状窝癌 T1 ～ T2 病变是最佳适应证； 经细心选择的 T3 病变亦 可行该手术。同侧声带固定，甲状软骨破坏，环后区、 梨状窝尖、环咽肌或舌根部被累及，以及难以切除的颈 部转移灶和肺功能低下均视为禁忌证。
作者单位： 第二军医大学附属长海医院耳鼻喉头颈外科 上海 200433 通讯作者： 郑宏良（ Email： zheng_hl2004@ 163． com）
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Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol，September 2012，Vol 12，No． 5
术的发展及对下咽癌的深入研究，下咽癌保喉手术也 逐渐系统化和理论化，手术方法的选择不仅需要通过 术前检查进行评估，最终还需在手术直视下才能决定 肿瘤的切除范围及术式［9-12］。目前保留喉功能的下咽 癌手术分为： 保留喉功能的梨状窝癌切除术、保留喉功 能的环后癌切除术、保留喉功能的下咽后壁区癌切除 术及保留喉功能的下咽上区癌切除术。此类手术为保 证疗效，在术前及术中应正确判断喉内结构受累的程 度，正确掌握保留喉功能的适应证，选择合适的手术方 法保留喉功能。 2． 1 下咽癌保喉手术的适应证及切除方法 2． 1． 1 梨状窝癌
（ 2） 梨状窝内侧壁和（ 或） 前壁癌的切除： 切除时 应包括同侧 半 喉，梨 状 窝 切 除 时 应 不 扰 及 喉 内 结 构。 ①声带活动 正 常 者 切 除 患 侧 半 会 厌，室 带，杓 会 厌 皱 襞，梨状窝内、前壁及部分外侧壁，患侧甲状软骨上半， 患侧舌骨和会厌前间隙； ② 声带活动受限或固定者， 切除包括患 侧 半 喉、会 厌 和 舌 骨 上 半、会 厌 前 间 隙 全 部、患侧梨状窝或（ 和） 部分颈上段非环形食管。 2． 1． 2 环后癌