下咽癌诊断及 治疗
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下咽癌诊断及治疗
贵州航天医院耳鼻喉科
张光进
概 述
下咽癌的定义 发病率
解剖
致病因素
治疗原则
预后
发病率
下咽癌约占头颈部恶性肿瘤的0.8%~1.5%
梨状窝60%~70%
咽后壁25%~30%
环后区5%~10%
解 剖
下咽亦称喉咽。位于喉的后方，会厌上缘至 环状软骨下缘平面之间，相当于第三至第六 颈椎。其上分较宽，下分较窄。
上与口咽相连，下与食管相接。分为三个区 域：梨状窝区、环后区和咽后壁区。
下咽分为三部份：梨状窝、咽后壁和环后区 梨状窝 会厌咽皱襞和三个壁（前壁、内侧壁、 外侧壁） 会厌溪的底部至环状软骨下缘
咽后壁
环后区
即环状软骨后缘的区域
淋巴引流
丰富 最常见部位（同侧、对侧） 与T分期无关 75%的患者出现淋巴结转移
照射范围
由于下咽癌有沿黏膜下扩散的生物学特性和 颈淋巴结转移多见的体征。照射范围较大， 除包括原发灶外，还要包括全颈的淋巴引流
区。上界一般至颅底，下界至食管入口（相
当于环状软骨下缘水平），包括鼻咽、口咽、
下咽、喉、颈段食管以及咽后淋巴引流区和
上、中、下颈部。
布野方法
开始放疗时用两侧面颈联合野照射至36-40Gy，后界往 前移至颈椎体中后1/3，颈后区用电子线预防照射至 50Gy，颈淋巴结阳性者至60Gy。避开脊髓后，两侧面 颈联合野上界适当下移继续照射至60Gy；然后上界移 至口咽（下颌角水平）照射至根 治量70Gy（如图）。下颈及锁骨上区颈 淋巴结阴性照射50Gy，阳性则为60Gy。 面颈联合野上界：咽颅底下缘往后沿斜 坡至枕骨大孔；前界：放空；后界：颈 椎棘突后1cm；下界：第5、6颈椎（环 状软骨水平）之间。
手术切缘：阳性预后差。
放疗反应：放疗敏感的预后好，反之则差。 放疗后残存灶作挽救性根治术的有效率为 44%，而手术残存 作根治性放疗的有效率为32%。
放疗合并症
（一），急性 1，粘膜反应 2，口干 3，喉水肿 4，皮肤反应 （二）晚期损伤
放疗
放疗适应证和禁忌证
（一）适应证 1，T1、T2 N0病变，尤其是肿块呈外生性生长的可首选放疗。 2，病理类型为低分化癌或未分化癌者，不论病期早晚，均应首选放疗。 如放疗后有残留，可行手术切除。 3手术后复发的病人行姑息性放疗。 4，不能手术者可作姑息性放疗，少数患者放疗后肿瘤缩小，有可能手术 切除。 5，对于首选手术的患者，有下列危险因素：手术切缘不够，明显残留， 切缘阳性，淋巴结直径大于3cm，或淋巴结转移较多，或淋巴结包膜外 受侵、周围神经受侵，均应术后放疗或同步放化疗 6，计划性术前放疗 （二）禁忌症 1，局部肿瘤严重水肿、坏死、感染 2，邻近气管。软组织或软骨广泛受侵 3，明显憋气、呼吸困难等呼吸道梗阻症状
颈部根治剂量：2Gy/次，1次/天，5天/周，总
量为60-70Gy/6-7周。预防剂量50Gy/5周。
术前放疗：40-50Gy/4-5周。
术后放疗：预防剂量为56Gy/5.5周；但对术
后有残留者则给予局部根治性剂量。
影响预后的因素 病变位置：生存率递减依次为披裂皱襞、梨状窝、咽壁、环 后区。梨状窝上部病变较尖部预后好。咽侧壁较咽后壁好 分期：梨状窝癌侵犯一壁的5年无瘤生存为73%，两壁或三壁 受侵为49%。咽壁肿瘤随体积增加预后下降。N1较N2-3的生 存率高出12%-18%。咽后LM的5年远转和生存分别为47%和 28% ，咽后阴性为 18% 和 57% 。另外，淋巴结包膜受侵和颈 部软组织受侵影响生存。 病理：分化程度不影响预后，但倾向角化的肿瘤易边缘浸润， 常局部失败，而未角化（分化差）肿瘤远转机会更多。
T4b：肿瘤侵犯椎前筋膜，保绕颈动脉，或累及纵隔结构
UICC/AJCC2002年TNM临床分期
N 区域淋巴结
Nx：区域淋巴结情况不能评价 N0：无区域淋巴结转移 N1：同侧单个淋巴结转移，最大直径≤3cm N2：同侧单个淋巴结转移，最大径>3cm，但≤6cm，或同 侧多个淋巴结转移，最大径均≤6cm；或双侧/对侧淋 巴结转移，但其最大径均≤6cm N2a：同侧单个淋巴结转移，最大径>3cm但≤6cm N2b：同侧多个淋巴结转移，最大径均≤6cm N2c：双侧/对侧淋巴结转移，最大径均≤6cm N3：转移淋巴结的最大直径>6cm
咽 壁 环 后 区
T1 、T2 T3 、T4
T2、 T3、T4
手术治疗
如准备行手术治疗，首先考虑功能的保留， 保守手术的禁忌症包括：跨声带病变；软骨受侵；
声带麻痹；梨状窝底受侵；环后区浸润；喉结构之外侵犯
所有的患者至少应行同侧淋巴结清扫，几乎 所有的应行术后放疗 无保守手术指征的患者可行全喉下咽切除和 部分下咽切除+颈淋巴结清扫，然后行重建 环后区癌对放疗不敏感，通常行全喉咽切除
治疗原则
治疗原则是提高肿瘤的局部控制率，降低喉咽器官功 能损伤的程度，尽可能地保持喉咽及喉的正常生理功 能。可根据临床分期选择最佳治疗模式。 临床资料表明，早期下咽癌手术与单纯放疗疗效相似， 而单纯放疗可以保存喉咽的功能。因此，对Ⅰ期应首 选单纯根治性放疗。 对Ⅱ/Ⅲ期者可以选择手术＋术后放疗。 对没有远处转移的Ⅳ期患者可选用术前放疗＋手术＋ 术后放疗或术前化疗＋手术＋术后放疗。但对于有远 处转移者则以化疗为主。 化疗对下咽癌的治疗效果尚不明确。
病理活检：明确诊断
影像学检查
X线检查
CT/MRI：CT/MRI由于具有较好的软组
织分辨能力，有助于发现下咽癌原发灶 及其侵犯的范围、颈淋巴结转移的部位。 通过MRI的横断面、冠状面及矢状面扫 面，可以更准确了解肿瘤侵犯下咽的邻 近部位及颈淋巴结转移的情况，有助于 临床TNM分期。
鉴别诊断
肿瘤部位
分期
T1和T2
治疗策略
单纯放疗（65~70Gy）或部分喉切除+同侧
淋巴结清扫 （根据术后病理考虑放疗）
梨 状 窝
T3和T4（可切除） 全喉切除+同侧淋巴结清扫和术后放疗 不能切除或 内科原因不 能手术 淋巴结固定 单纯放疗（70~75Gy）或同时放化疗
术前放疗（45~50Gy） 单纯放疗（65~70Gy） 放疗加手术综合治疗 手术切除+辅助放疗（65~70Gy），无最佳治 疗；可切除者行手术+术后放疗；不能切除者 行单纯放疗
由于下咽癌的临床症状与喉咽的一些良性病 变症状极为相似，临床需要与喉咽部炎症以 及良性肿瘤鉴别，包括血管瘤、平滑肌瘤、 脂肪瘤和纤维肉瘤等。对于隐匿型的下咽癌 早期出现颈淋巴结转移时，需要与慢性淋巴 结炎以及颈淋巴结结核鉴别。
UICC/AJCC2002年TNM临床分期
T 原发肿瘤
T1：肿瘤局限于下咽的一个解剖部位，且肿瘤的最大直径 ≤2cm T2：肿瘤侵犯下咽部一个以上解剖部位或邻近组织，或肿 瘤的最大直径≤2cm，而<4cm，不伴半喉固定 T3：肿瘤最大直径>4cm，或伴半喉固定 T4a：肿瘤侵犯甲状软骨/环状软骨、舌骨、甲状腺、食管 或中央隔软组织
下咽癌左侧野示意图
放射源的选择
面颈联合野：选用60Co-γ射线或4-8MV的X 射线。
颈后区电子线野：采用6-12MeV电子线。
下颈、锁骨上区前分割野:可选用60Co-γ射
线或4-8MV的X射线，10-15MeV电子线。
剂 量
单纯根治性放疗：2Gy/次，1次/天，5天/周， 总量为65-70Gy/6.5-7周。
M 远处转移
Mx：有无远处转移不能确定 M0：无远处转移 M1：有远处转移
临床分期
0期ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱⅠ期 Ⅱ期
TisN0M0 T1N0M0 T2N0M0
Ⅲ期
ⅣA 期
T3N0M0
T4aN0-1M0
T1-3N1M0
T1-4aN2M0
ⅣB 期
ⅣC 期
T4bN0-3M0
T1-4N0-3M1
T1-4N3M0
检查发现。
颈部肿块
诊 断（ENT）
下咽癌早期诊断较困难，由于下咽的解剖部位隐蔽， 早期癌的临床症状一般不典型。患者就诊时主诉吞咽 困难、吞咽疼痛，声嘶等症状通常已属晚期。
临床特点与喉咽检查：原发部位不同而症状表现各
异。间接喉镜或电子喉镜检查可了解肿瘤的部位。
颈淋巴结检查
影像学检查
病理及生物学行为
病理类型 生长方式 生物学行为 梨状窝癌：具有早期黏膜下浸润性生长的特 点，实际病变范围超过肉眼所见 咽后壁区癌：通常分化最低。 环后区癌：分化程度较高。
临床表现
症 状
咽部异物感：常为首发症状
吞咽疼痛
咳嗽或呛咳 吞咽困难 声音嘶哑
体征
喉外形改变 下咽部肿物：临床可通过间接喉镜
贵州航天医院耳鼻喉科
张光进
概 述
下咽癌的定义 发病率
解剖
致病因素
治疗原则
预后
发病率
下咽癌约占头颈部恶性肿瘤的0.8%~1.5%
梨状窝60%~70%
咽后壁25%~30%
环后区5%~10%
解 剖
下咽亦称喉咽。位于喉的后方，会厌上缘至 环状软骨下缘平面之间，相当于第三至第六 颈椎。其上分较宽，下分较窄。
上与口咽相连，下与食管相接。分为三个区 域：梨状窝区、环后区和咽后壁区。
下咽分为三部份：梨状窝、咽后壁和环后区 梨状窝 会厌咽皱襞和三个壁（前壁、内侧壁、 外侧壁） 会厌溪的底部至环状软骨下缘
咽后壁
环后区
即环状软骨后缘的区域
淋巴引流
丰富 最常见部位（同侧、对侧） 与T分期无关 75%的患者出现淋巴结转移
照射范围
由于下咽癌有沿黏膜下扩散的生物学特性和 颈淋巴结转移多见的体征。照射范围较大， 除包括原发灶外，还要包括全颈的淋巴引流
区。上界一般至颅底，下界至食管入口（相
当于环状软骨下缘水平），包括鼻咽、口咽、
下咽、喉、颈段食管以及咽后淋巴引流区和
上、中、下颈部。
布野方法
开始放疗时用两侧面颈联合野照射至36-40Gy，后界往 前移至颈椎体中后1/3，颈后区用电子线预防照射至 50Gy，颈淋巴结阳性者至60Gy。避开脊髓后，两侧面 颈联合野上界适当下移继续照射至60Gy；然后上界移 至口咽（下颌角水平）照射至根 治量70Gy（如图）。下颈及锁骨上区颈 淋巴结阴性照射50Gy，阳性则为60Gy。 面颈联合野上界：咽颅底下缘往后沿斜 坡至枕骨大孔；前界：放空；后界：颈 椎棘突后1cm；下界：第5、6颈椎（环 状软骨水平）之间。
手术切缘：阳性预后差。
放疗反应：放疗敏感的预后好，反之则差。 放疗后残存灶作挽救性根治术的有效率为 44%，而手术残存 作根治性放疗的有效率为32%。
放疗合并症
（一），急性 1，粘膜反应 2，口干 3，喉水肿 4，皮肤反应 （二）晚期损伤
放疗
放疗适应证和禁忌证
（一）适应证 1，T1、T2 N0病变，尤其是肿块呈外生性生长的可首选放疗。 2，病理类型为低分化癌或未分化癌者，不论病期早晚，均应首选放疗。 如放疗后有残留，可行手术切除。 3手术后复发的病人行姑息性放疗。 4，不能手术者可作姑息性放疗，少数患者放疗后肿瘤缩小，有可能手术 切除。 5，对于首选手术的患者，有下列危险因素：手术切缘不够，明显残留， 切缘阳性，淋巴结直径大于3cm，或淋巴结转移较多，或淋巴结包膜外 受侵、周围神经受侵，均应术后放疗或同步放化疗 6，计划性术前放疗 （二）禁忌症 1，局部肿瘤严重水肿、坏死、感染 2，邻近气管。软组织或软骨广泛受侵 3，明显憋气、呼吸困难等呼吸道梗阻症状
颈部根治剂量：2Gy/次，1次/天，5天/周，总
量为60-70Gy/6-7周。预防剂量50Gy/5周。
术前放疗：40-50Gy/4-5周。
术后放疗：预防剂量为56Gy/5.5周；但对术
后有残留者则给予局部根治性剂量。
影响预后的因素 病变位置：生存率递减依次为披裂皱襞、梨状窝、咽壁、环 后区。梨状窝上部病变较尖部预后好。咽侧壁较咽后壁好 分期：梨状窝癌侵犯一壁的5年无瘤生存为73%，两壁或三壁 受侵为49%。咽壁肿瘤随体积增加预后下降。N1较N2-3的生 存率高出12%-18%。咽后LM的5年远转和生存分别为47%和 28% ，咽后阴性为 18% 和 57% 。另外，淋巴结包膜受侵和颈 部软组织受侵影响生存。 病理：分化程度不影响预后，但倾向角化的肿瘤易边缘浸润， 常局部失败，而未角化（分化差）肿瘤远转机会更多。
T4b：肿瘤侵犯椎前筋膜，保绕颈动脉，或累及纵隔结构
UICC/AJCC2002年TNM临床分期
N 区域淋巴结
Nx：区域淋巴结情况不能评价 N0：无区域淋巴结转移 N1：同侧单个淋巴结转移，最大直径≤3cm N2：同侧单个淋巴结转移，最大径>3cm，但≤6cm，或同 侧多个淋巴结转移，最大径均≤6cm；或双侧/对侧淋 巴结转移，但其最大径均≤6cm N2a：同侧单个淋巴结转移，最大径>3cm但≤6cm N2b：同侧多个淋巴结转移，最大径均≤6cm N2c：双侧/对侧淋巴结转移，最大径均≤6cm N3：转移淋巴结的最大直径>6cm
咽 壁 环 后 区
T1 、T2 T3 、T4
T2、 T3、T4
手术治疗
如准备行手术治疗，首先考虑功能的保留， 保守手术的禁忌症包括：跨声带病变；软骨受侵；
声带麻痹；梨状窝底受侵；环后区浸润；喉结构之外侵犯
所有的患者至少应行同侧淋巴结清扫，几乎 所有的应行术后放疗 无保守手术指征的患者可行全喉下咽切除和 部分下咽切除+颈淋巴结清扫，然后行重建 环后区癌对放疗不敏感，通常行全喉咽切除
治疗原则
治疗原则是提高肿瘤的局部控制率，降低喉咽器官功 能损伤的程度，尽可能地保持喉咽及喉的正常生理功 能。可根据临床分期选择最佳治疗模式。 临床资料表明，早期下咽癌手术与单纯放疗疗效相似， 而单纯放疗可以保存喉咽的功能。因此，对Ⅰ期应首 选单纯根治性放疗。 对Ⅱ/Ⅲ期者可以选择手术＋术后放疗。 对没有远处转移的Ⅳ期患者可选用术前放疗＋手术＋ 术后放疗或术前化疗＋手术＋术后放疗。但对于有远 处转移者则以化疗为主。 化疗对下咽癌的治疗效果尚不明确。
病理活检：明确诊断
影像学检查
X线检查
CT/MRI：CT/MRI由于具有较好的软组
织分辨能力，有助于发现下咽癌原发灶 及其侵犯的范围、颈淋巴结转移的部位。 通过MRI的横断面、冠状面及矢状面扫 面，可以更准确了解肿瘤侵犯下咽的邻 近部位及颈淋巴结转移的情况，有助于 临床TNM分期。
鉴别诊断
肿瘤部位
分期
T1和T2
治疗策略
单纯放疗（65~70Gy）或部分喉切除+同侧
淋巴结清扫 （根据术后病理考虑放疗）
梨 状 窝
T3和T4（可切除） 全喉切除+同侧淋巴结清扫和术后放疗 不能切除或 内科原因不 能手术 淋巴结固定 单纯放疗（70~75Gy）或同时放化疗
术前放疗（45~50Gy） 单纯放疗（65~70Gy） 放疗加手术综合治疗 手术切除+辅助放疗（65~70Gy），无最佳治 疗；可切除者行手术+术后放疗；不能切除者 行单纯放疗
由于下咽癌的临床症状与喉咽的一些良性病 变症状极为相似，临床需要与喉咽部炎症以 及良性肿瘤鉴别，包括血管瘤、平滑肌瘤、 脂肪瘤和纤维肉瘤等。对于隐匿型的下咽癌 早期出现颈淋巴结转移时，需要与慢性淋巴 结炎以及颈淋巴结结核鉴别。
UICC/AJCC2002年TNM临床分期
T 原发肿瘤
T1：肿瘤局限于下咽的一个解剖部位，且肿瘤的最大直径 ≤2cm T2：肿瘤侵犯下咽部一个以上解剖部位或邻近组织，或肿 瘤的最大直径≤2cm，而<4cm，不伴半喉固定 T3：肿瘤最大直径>4cm，或伴半喉固定 T4a：肿瘤侵犯甲状软骨/环状软骨、舌骨、甲状腺、食管 或中央隔软组织
下咽癌左侧野示意图
放射源的选择
面颈联合野：选用60Co-γ射线或4-8MV的X 射线。
颈后区电子线野：采用6-12MeV电子线。
下颈、锁骨上区前分割野:可选用60Co-γ射
线或4-8MV的X射线，10-15MeV电子线。
剂 量
单纯根治性放疗：2Gy/次，1次/天，5天/周， 总量为65-70Gy/6.5-7周。
M 远处转移
Mx：有无远处转移不能确定 M0：无远处转移 M1：有远处转移
临床分期
0期ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱⅠ期 Ⅱ期
TisN0M0 T1N0M0 T2N0M0
Ⅲ期
ⅣA 期
T3N0M0
T4aN0-1M0
T1-3N1M0
T1-4aN2M0
ⅣB 期
ⅣC 期
T4bN0-3M0
T1-4N0-3M1
T1-4N3M0
检查发现。
颈部肿块
诊 断（ENT）
下咽癌早期诊断较困难，由于下咽的解剖部位隐蔽， 早期癌的临床症状一般不典型。患者就诊时主诉吞咽 困难、吞咽疼痛，声嘶等症状通常已属晚期。
临床特点与喉咽检查：原发部位不同而症状表现各
异。间接喉镜或电子喉镜检查可了解肿瘤的部位。
颈淋巴结检查
影像学检查
病理及生物学行为
病理类型 生长方式 生物学行为 梨状窝癌：具有早期黏膜下浸润性生长的特 点，实际病变范围超过肉眼所见 咽后壁区癌：通常分化最低。 环后区癌：分化程度较高。
临床表现
症 状
咽部异物感：常为首发症状
吞咽疼痛
咳嗽或呛咳 吞咽困难 声音嘶哑
体征
喉外形改变 下咽部肿物：临床可通过间接喉镜