下咽癌

下咽癌的病因学因素与喉癌的相似：下咽癌的 发生与烟酒的消费量呈显著的正相关。嗜烟者 下咽癌的发生率明显增加，但单独酗酒者致病 作用目前仍有争议，不过因酗酒者几乎均为嗜 烟者，因此目前认为酒精有利于烟草中致癌物 质对人体的作用，既两者有协同致癌作用。另 外，营养因素也与本病的发生有一定的相关性， 如胡罗卜素的缺乏及缺铁性贫血等。缺铁性贫 血常与女性环后区癌的发生有关。
应用解剖
下咽是口咽的延续部分，位于喉的后方 及两侧，始于会厌尖，终于环状软骨下 缘，并与颈段食管相连，相当于第三到 第六颈椎水平。下咽在临床上分为三个 区域：梨状窝区、环后区和咽后壁区。
梨状窝区
梨状窝区位于喉的侧面，左右各一，呈 对称性分布。其上至会厌咽皱襞，下至 食管入口，内邻杓会厌皱襞、杓状软骨 和环状软骨，外邻甲状软骨板。 梨状窝区有三个壁：前壁，内侧壁和外 侧壁。梨状窝内侧壁由杓会厌皱襞和喉 侧壁组成，前壁和外侧壁由甲状软骨翼 构成，后方开放与下咽相通。
下咽癌的预后较差，主要与以下因素有关： 1.淋巴引流丰富，容易发生淋巴结转移； 2.病变有沿粘膜下浸润侵犯的特点，局部病变 范围广泛； 3早期症状不典型，发现时多为晚期； 4.远处转移及第二原发肿瘤发生的几率较高； 5.由于过度的烟酒嗜好，造成病人营养不良相 关器官功能损害，从而影响到合理的治疗。
放射治疗
放射治疗适应证
1 ．Tl，T2N0病变，尤其是肿物呈外生性生长的可首选放射治疗。 2．可以手术的T3、T4N0-1的病人作计划性的术前放射治疗。 3．手术切缘不净、残存，淋巴结直径>6cm者，或颈清扫术后提 示广泛性的淋巴结转移、淋巴结包膜外受侵、周围神经受侵者， 均应行术后放射治疗。 4．对>3cm的淋巴结，且质地硬而固定，或侵皮者，单纯放射治 疗的局部控制作用较差，应以术前放射治疗+手术治疗为主。 5．不能手术的病人可作姑息性放射治疗，少数病人放射治疗后 肿瘤缩小明显，有可能手术切除。 6．手术后复发的病人行姑息性放射治疗。 7．病理类型为低分化癌或未分化癌者，不论病期早晚，均应首 选放射治疗。如放射治疗后有残存，可行手术切除。
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临床表现
吞咽痛、咽下困难
1．肿瘤引起下咽部分梗阻 2．咽缩肌由于被肿瘤侵犯而可引起不规律的痉挛 3．颈段食管受侵
声音嘶哑
梨状窝癌 1．环杓关节受侵 2．喉返神经受侵 3．声门旁间隙受侵 4．甲杓肌受侵 环后区癌 杓间或后方的环甲肌受侵 因喉上神经的内侧支(喉和下咽的感觉支)与迷走 神经的耳支汇 合而共同通过迷走神经传入中枢的缘故。
咽外侧壁发生的癌具有以下的特点： 1．沿粘膜下向周围浸润性生长，同时可向深层浸润，通过咽缩 肌和甲状舌骨膜可侵及颈部软组织，表现为舌骨水平以下的颈部 肿物，有时与转移的颈部淋巴结不易区分。咽缩肌一旦受侵即可 沿肌肉和筋膜向上浸润至颅底即咽缩肌的起点，并且沿神经通路 如迷走神经、舌咽神经和交感神经蔓延。 2．甲状腺的直接受侵也比较常见。 3．向上可侵及咽会厌皱襞、会厌溪和舌根。 4．向下可侵及颈段食管。 咽后壁癌则具有以下的特点： 1．主要向上、下方向和深层浸润生长为主，但尚有局限于咽后 壁的特点，至晚期时向外侧壁生长并侵犯咽缩肌形成环状肿瘤， 此时病人吞咽困难明显。 2．椎前软组织容易受侵，但椎体受侵的机会少见。 3．易早期转移至中颈颈静脉链淋巴结和咽后淋巴结，且转移的 颈部淋巴结多为双侧。 4．发生消化道第二原发肿瘤的几率较高，可达20％左右。
开始放射治疗时照射野宜大，上界一般 至颅底，下界至食管入口 (相当于环状软 骨下缘水平 )，包括整个鼻咽、口咽、下 咽部、喉部、颈段食管入口及上、中颈 部和咽后淋巴引流区，后界的位置应根 据颈部有无转移淋巴结而定 。
影响预后的因素
(一)性别、年龄 女性患者预后好于男性，年轻患者预后好于年老 者，其主要原因与前者的临床症状出现较早，确诊时T、N分期较 低有关，但应注意，年轻患者以后发生第二原发癌危险性则明显 增加。 (二)肿瘤部位 梨状窝癌，尤其是杓会厌皱襞和内侧壁发生的肿瘤， 预后明显好于环后区和咽壁区癌，其原因主要与前者的病变相对 较局限有关；而发生于梨状窝顶壁的肿瘤，容易向四周浸润发展， 其预后较梨状窝其他壁发生的肿瘤明显变差。 (三)原发肿瘤 随着T分期的升高，肿瘤的局部控制率和治愈率明 显下降。 (四)淋巴结转移 有淋巴结转移者的生存率较无淋巴结转移者可下 降28 ％，而且随着 N分期的增加及淋巴结包膜外转移的有无，生 存率又将继续下降12％。 (五)肿瘤细胞的分化程度 。 (六)治疗因素 随着综合治疗模式的进一步完善、放疗技术的发 展，下咽癌的预后明显较前改善 。
病理
下咽癌约 95 ％以上为鳞癌，且其分化程 度较低。比较而言，起源于咽后壁的下 咽癌，其细胞分化程度最低，其次为梨 状窝癌，而环后区癌的细胞分化程度相 对较好。 少见的病理类型有小涎腺来源的腺癌， 以及恶性黑色素瘤、恶性淋巴瘤和软组 织肉瘤等，偶可见到转移性肿瘤。
梨状窝癌粘膜下弥漫性浸润的距离平均超出原发灶 1cm左右。梨 状窝癌在确诊时，不仅局部病变范围广泛，而且约70％的病人已 有颈部淋巴结转移生于梨状窝顶壁或外侧壁的肿瘤，甲状软骨受 侵较为常见，而侵犯环状软骨少见；一旦肿瘤侵及软骨结构后， 便可直接侵犯甲状腺；有时候肿瘤向后发展，沿着甲状软骨另浸 润至软骨的外围而不伴有软骨的破坏。而发生于梨状窝内侧壁的 肿瘤则侵及喉相当常见，主要通过以下途径：①沿粘膜表面浸润 扩展至构会厌皱接和披裂，并可同时向内侧和深层浸润发展至声 门旁间隙，进而侵及假声带和喉，表现出贯通性喉癌的生物学行 为；②侵及环甲膜后，沿着甲状软骨的内面继续浸润生长，从而 使病变超出喉范围之外；③通过环构肌和环构关节的受侵而引起 声带麻痹，而喉返神经直接受侵引起的声带麻痹则较为少见。
下咽癌
Hypopharyngeal carcinoma
主要内容
概述 应用解剖 病理 临床表现 辅助检查 诊断 临床分期 治疗原则 放射治疗 预后
概述
下咽癌(hypopharyngeal carcinoma)较为少见。根据国内 五个肿瘤医院的统计，本病约占头颈部恶性肿瘤的 0.8 ％--1.5％，但中国医学科学院肿瘤医院从1958--1987年 所收治的病人中，下咽癌占头颈部恶性肿瘤的 2.5％， 占全身恶性肿瘤的0.25％。 下咽癌的病因学因素与喉癌的相似。 下咽癌以男性为多见，男女之比为 2:1 ，在下咽癌中， 发生于梨状窝者最为常见，约占 60 ％--70 ％；其次为 咽后壁区，占25％--30％；而发生于环后区者仅占5％ 左右，尤以女性多见。 早期下咽癌的治疗还是以放射治疗占优势，应该首选 放射治疗 , 晚期肿瘤应采用“手术 + 放射治疗”的综合 治疗模式。 下咽癌的预后较差。
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下咽癌诊断过程
一般情况： 包括详细的病史询问、临床症状及认真查体 下咽和喉的镜检： 包括间接喉镜、直达喉镜、纤维喉镜和食管镜等镜检 辅助检查： 颈侧位片 下咽、喉正位体层片 消化道造影 胸部正侧位片 腹部超声检查 颈部、纵隔CT或MR检查 血常规及生化检查
临床分期
T分期 Tis原位癌 T1：肿瘤局限于下咽的一个解剖部位，而且肿瘤的最大径 ≤ 2cm T2：肿瘤侵犯一个以上解剖部位或邻近组织，或肿瘤的最大径 ≥ 2cm，但≤ 4cm， 不伴有喉固定 T3：肿瘤的最大径>4cm，或伴有半喉固定 T4：肿瘤侵犯邻近结构，如甲状软骨／环状软骨，颈动脉，颈部软组织，椎前筋膜 ／肌肉，甲状腺，和／或食管 N分期 NX：淋巴结情况未能评价 No：无区域性淋巴结转移 N1：同侧单个淋巴结转移，其最大径≤ 3cm N2：同侧单个淋巴结转移，其最大径>3cm但≤ 6Gm；或同侧多个淋巴结转移， 但其最大径均≤ 6cm；或双侧／对侧淋巴结转移，但其最大径均≤ 6cm N3：转移淋巴结的最大径≥6cm M分期 M0：无远位转移 M1：有远位转移
同侧耳痛
呛咳或咳嗽
食物或液体在咽下的过程中，由于肿 瘤阻塞下咽或梨状窝，食物不能顺利下行而容易进入 喉内区域，从而导致呛咳或咳嗽.
呼吸道梗阻的症状
肿瘤浸润至喉引起喉前庭或声 带活动受限引起(称之为半喉固定)。主要是由梨状窝内 侧壁或内外侧壁癌通过声门旁间隙侵犯喉内肌和杓状 软骨外上方所致，表明半喉固定是下咽癌侵犯喉内结 构的重要标志。喉返神经或环杓关节受侵等是半喉固 定 的后继原因。
环后区癌的生物学行为及临床特点为： 1 ．源于环后区的肿瘤，其细胞分化程度较 高，以局部浸润扩展为主，容易侵及其周围结 构如梨状窝、咽侧壁、喉、颈段食管和环状软 骨等并将喉部及气管向前推移，可引起呼吸困 难及吞咽困难。 2 ．侵犯环状软骨、杓状软骨、环舌肌后部 而出现声嘶，直接侵犯喉返神经而引起声嘶的 则较少见。 3 ．易转移至气管旁淋巴结和下颈深淋巴结。 4．跳跃性浸润和肿瘤多发的几率较高。
环后区
环后区，即环状 软骨后缘的区域， 也即喉后方区域。 上至构会厌皱襞， 下至环状软骨下 缘， 外邻梨状窝 。
咽后壁区
咽后壁区为会 厌溪的底部(相 当于舌骨上缘 水平)至环状软 骨下缘之间的 咽后壁。
淋巴引流
淋巴网丰富，其淋巴引流主要通过甲状舌骨膜至颈内静脉淋巴链， 少数可到颈后淋巴结，甚至锁骨上区。常见的转移部位为颈静脉 二腹肌淋巴结和上、中颈颈巴结。下咽下部如环后区、梨状窝顶部的淋 巴引流还可随着喉返神经引流至气管旁、食管旁和锁骨上淋巴结； 咽后壁区淋巴引流的一个显著特点是其与咽后间隙的 Rouviere 淋 巴结及咽侧间隙的淋巴结相互贯通。因此，下咽癌的颈部淋巴结 转移相当多见且易早期出现。 超过3／4的病人在疾病的发展过程 中将要发生区域性淋巴结转移，接近2／3的病人在临床上表现为 明显的淋巴结转移。对临床No的病人行颈淋巴结清扫术，30％-40％已有微小转移，病理检查阴性的淋巴结在以后发生颈部复发 的危险也有25％。双侧淋巴结转移或对侧淋巴结转移也比较常见， 约占10％-20％。如咽后壁受侵，则双侧淋巴结转移的几率高达60 ％，咽后淋巴结转移的几率可高达50％；如颈段食管受侵，则气 管旁淋巴结转移由6.3％上升至71.4％。
放射治疗禁忌证
1．局部肿瘤严重水肿、坏死和感染者。 2．邻近气管、软组织或软骨广泛受侵者。 3．颈部淋巴结大而固定，且有破溃者。 4．有明显的喉喘鸣、憋气、呼吸困难等 呼吸道梗阻症状者。
放射治疗技术
1．放射源的选择 以60Co或高能x线为首选， 辅以电子线。 2．照射野 主要采用两侧面颈野对穿照射+下 颈锁骨上野垂直照射技术 。 3．照射体位 最简单的体位是侧卧位垂直照射， 但重复性及精确性不够。理想的体位是仰卧位 水平照射。 4．时间剂量因素 常规分割照射 主张超分割 照射。术前照射的剂量为 50Gy，术后照射控制 亚临床病灶的剂量为 50Gy，术后残存者局部加 量至 60 Gy—70Gy 左右。单纯放射治疗剂量为 70Gy--80Gy。
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