用药错误鱼骨图
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思想不重视 认 知 护 理 人 员 未遵守“三查七对” 人员少,工作量大
交接班不清
责任心不强
风险意识不足 习惯性思维定式 环境嘈杂,干扰工作 不同药品包装类似
信息系统格式易导致医嘱查看错误
药品摆放杂乱 给药制度落实不到位 同类药品剂量不同
医护未及时沟通 环 境 其 他 机械执行口头医嘱
工作压力大 人员业务水平不足 身份识别错误 药品查对错误 计算错误
医嘱错误 床头卡不利核对
住院患者人数多 为什么会出现用药错误?