三甲复审：抗菌药物使用与管理(4项核心条款)
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药剂
4．15．5医师、药师、护理人员按照《抗菌药物临床应用指导原则》等要求，合理使用药品，并有监督机制。
4．15．5．1
抗菌药物管理有适当的组织，并制定章程，明确职责，对抗菌药物的不合理使用有检查、干预和改进措施。（★）
【Ｃ】
1．药事管理组织有抗菌药物管理小组，人员结构合理、职责明确。
2．召开抗菌药物管理小组会议≥4次/年。
抗菌药物管理有适当的组织，并制定章程，明确职责，对抗菌药物的不合理使用有检查、干预和改进措施。
（★重点）
【Ｃ】
1．药事管理组织有抗菌药物管理小组，人员结构合理、职责明确。
2．召开抗菌药物管理小组会议≥4次/年。
3．有全院抗菌药物临床应用的管理、监测与评价制度。
4．对医务人员进行抗菌药物合理应用培训。
2.查看医院提供的具有特殊管理抗菌药物临床使用处方权医师名单，核查特殊管理抗菌药物临床应用干预办法的落实情况，使用特殊管理的抗菌药物权限符合率100%。
3.抽查职能部门对各临床科室抗菌药物使用情况的检查记录、整改意见报告。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
抗菌药物合理应用情况作为院、科两级综合目标考核的重要指标。
【访谈调查】
访谈省临床用药监测网与细菌耐药监测网，提供评价医院抗菌药物临床应用监测与相关报送数据分析报告，评估医院抗菌药物临床应用的管理效果。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
1．根据本院抗菌药物临床应用监测的结果，抗菌药物使用强度和抗菌药物使用率不超过卫生部抗菌药物临床应用监测网平均值。
（1）门诊患者抗菌药物使用率≤20%
3．有全院抗菌药物临床应用的管理、监测与评价制度。
4．对医务人员进行抗菌药物合理应用培训。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．有医院抗菌药物临床应用的监测与评价分析报告。
2．参加地区或全国抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网。
3．医院将临床科室抗菌药物合理用药情况纳入医疗质量管理考核指标。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
对抗菌药物购用有专项监督。
【查阅资料】（时限为2个年度）
1.查看卫生行政部门的检查通报；
2.查看医院纪检监察部门对抗菌药物采购的监督记录。
【现场核查】
1.核查医院对卫生行政部门的检查通报中所提出的整改意见的落实情况（对照检查评价意见），整改到位率≥90%。
2.抽查一个时间段的药库入库台账、病房调剂室配药处方，核对有无本机构抗菌药物供应目录以外抗菌药物。
3.抽查特殊治疗临时采购的申请、审核单与一次性购入进货单。
4.核查每年临时采购超过5例次的品种是否组织讨论，或被列入本机构抗菌药物供应目录。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
根据监督结果，分析、改进工作，无违规购用。
【跟踪核实】从医院纪检监察部门对抗菌药物采购的监督记录中抽取1个事例作为案例，追踪纪检监察部门对抗菌药物购用中存在的问题督促整改落实的情况。
3.医院感染管理部门对手术室各项感染预防控制措施落实情况的检查记录（每月至少检查1次）。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
Ⅰ类切口（手术时间≤2小时）手术，预防性抗菌药物使用率≤30%。
【现场核查】抽取一定时间段住院病历（按相关检查要求抽取），核查Ⅰ类切口预防抗菌药物使用率、术前使用时间、预防使用时间和使用抗菌药物情况（此项结合4.15.3.6项的考核）。
2．抗菌药物治疗住院患者微生物样本送检率≥30%。
3．药学部会同医务处、质量管理和医院感染管理部门对抗菌药物的使用情况进行监管。每月至少抽查门急诊处方100张、住院病历30份，发现问题，及时整改。
【现场核查】抽取一定时间段的住院病历（按相关检查要求）。
1.核查抗菌药物治疗住院患者微生物样本送检率≥30％；
2．有围术期预防性应用抗菌药物管理相关规定，对各类手术围术期预防性应用抗菌药物进行规范管理。
3．对外科系统围术期抗菌药物的使用进行常规监控和有效管理，并有月报告制度。
【查阅资料】（时限为1个年度）
1.查看医院制定的围手术期预防性应用抗菌药物管理办法、围手术期抗菌药物使用监控方Leabharlann Baidu；
2.外科系统围手术期抗菌药物使用情况监测报告（每月1次）；
【查阅资料】（时限为1个年度）
1.查看医院成立抗菌药物管理组织机构的文件、实施方案，并明确了各岗位的职责。2.院长参加抗菌药物管理检查和会议的记录。
3.医院与科室签订的抗菌药物合理应用责任状。
4.医院下达的各临床科室抗菌药物应用控制指标。
5.医院对全院抗菌药物临床应用的监测与评价方案。
6.相关培训资料。
【跟踪核实】医院提供案例说明，医院将抗菌药物合理应用情况作为院、科两级综合目标考核的重要指标，并纳入科室和个人绩效管理的内容。
4．15．5．3
落实各类手术（特别是Ⅰ类清洁切口）预防性应用抗菌药物的有关规定。（★重点）
【Ｃ】
1.手术室管理规范，认真落实《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）》，做好感染预防控制工作。
【Ｃ】
1．有“抗菌药物临床应用和管理实施细则”，“抗菌药物分级管理制度”，有明确的限制使用抗菌药物和特殊使用抗菌药物临床应用程序，实行责任制管理。
2．感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师能够提供抗菌药物临床应用技术支持。
3．有本院检验、院感、药学三方联合完成的细菌耐药情况分析与对策报告，至少每6个月一次。
1．根据本院抗菌药物临床应用监测的结果，抗菌药物使用强度和抗菌药物使用率不超过卫生部抗菌药物临床应用监测网平均值。
（1）门诊患者抗菌药物使用率≤20%
（2）住院患者抗菌药物使用率≤60%
2．有干预前后分析报告，体现改进效果。
4．15．5．2
根据《指导原则》结合本院实际情况制定“抗菌药物临床应用和管理实施细则”和“抗菌药物分级管理制度”，并检查落实情况。（★）
2．有特殊感染患者治疗需使用本院采购目录以外抗菌药物，可以启动临时采购程序的制度与程序。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
对抗菌药物购用有专项监督。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
根据监督结果，分析、改进工作，无违规购用。
4．15．5医师、药师、护理人员按照《抗菌药物临床应用指导原则》等要求，合理使用药品，并有监督机制。
4．15．5．1
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．有医院抗菌药物临床应用的监测与评价分析报告。
2．参加地区或全国抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网。
3．医院将临床科室抗菌药物合理用药情况纳入医疗质量管理考核指标。
【现场核查】
1.核查向国家、省级监测网实时网上报送情况。
2.抽查定期抗菌药物临床应用监测报告与评价分析报告。
3.医院每季度医疗质量考核分析报告中有关抗菌药物使用情况的考核内容。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
“围术期预防感染”规范，符合指导原则等要求。
【跟踪核实】从2个外科病区各抽取1个已经手术的住院病历（C、D型病例），追踪其围手术期抗菌药物使用的情况，是否符合相关规范与指导原则要求。。
4．15．5．4
加强抗菌药物购用管理。（★重点）
【Ｃ】
1．医院抗菌药物采购目录（包括采购抗菌药物的品种、剂型和规格）向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门备案。
3．有本院检验、院感、药学三方联合完成的细菌耐药情况分析与对策报告，至少每6个月一次。
【查阅资料】（时限为1个年度）
1.查看医院制订的“抗菌药物分级管理制度”，明确了各级医师抗菌药物的应用权限、应用程序，以及相关岗位的职责与责任追究办法。
2.医院感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师情况一览表（含人员学历、技术职称、工作经历）。
3．对外科系统围术期抗菌药物的使用进行常规监控和有效管理，并有月报告制度。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
Ⅰ类切口（手术时间≤2小时）手术，预防性抗菌药物使用率≤30%。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
“围术期预防感染”规范，符合指导原则等要求。
4．15．5．4
加强抗菌药物购用管理。（★）
【Ｃ】
1．医院抗菌药物采购目录（包括采购抗菌药物的品种、剂型和规格）向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门备案。
2．有特殊感染患者治疗需使用本院采购目录以外抗菌药物，可以启动临时采购程序的制度与程序。
【查阅资料】（时限为1个年度）
1.查看医院提供的抗菌药物供应目录（经卫生行政部门备案）；
2.查看医院制定的启动临时采购的制度与程序；
3.查看医院提供的临时采购药品名称、例次的统计表（评审前1年）；4.职能部门的检查记录。
（2）住院患者抗菌药物使用率≤60%
2．有干预前后分析报告，体现改进效果。
【现场核查】
抽取一定时间段的门诊处方、住院病历（按照相关检查要求抽取）核查：门诊患者抗菌药物使用率≤20%。住院患者抗菌药物使用率≤60%，符合率100%
【跟踪核实】
医院提供案例说明，评审周期内，医院采取干预措施的前后分析报告，说明医院实施的考核奖惩办法等措施起到了效果。
3.抽查细菌耐药情况分析与对策报告（每半年1次）。
【现场核查】临床微生物室的人员、设备能开展微生物培养、分离、鉴定和药物敏感性试验等工作。可提供药敏试验的抗菌药物品种数占医院常用抗菌药物品种数比例≥70％。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．有“特殊管理的抗菌药物”临床应用评价标准，并实施监控和干预，临床应用基本合理。
【跟踪核实】评审周期内，未发生经卫生行政部门等有关机构确认的违规事件。
4．15．5．2
根据《指导原则》结合本院实际情况制定“抗菌药物临床应用和管理实施细则”和“抗菌药物分级管理制度”，并检查落实情况。（★重点）
【Ｃ】
1．有“抗菌药物临床应用和管理实施细则”,“抗菌药物分级管理制度”，有明确的限制使用抗菌药物和特殊使用抗菌药物临床应用程序，实行责任制管理。
2．感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师能够提供抗菌药物临床应用技术支持。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．有“特殊管理的抗菌药物”临床应用评价标准，并实施监控和干预，临床应用基本合理。
2．抗菌药物治疗住院患者微生物样本送检率≥30%。
3．药学部会同医务处、质量管理和医院感染管理部门对抗菌药物的使用情况进行监管。每月至少抽查门急诊处方100张、住院病历30份，发现问题，及时整改。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
抗菌药物合理应用情况作为院、科两级综合目标考核的重要指标。
4．15．5．3
落实各类手术（特别是Ⅰ类清洁切口）预防性应用抗菌药物的有关规定。（★）
【Ｃ】
1．手术室管理规范，认真落实《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）》，做好感染预防控制工作。
2．有围术期预防性应用抗菌药物管理相关规定，对各类手术围术期预防性应用抗菌药物进行规范管理。
4．15．5医师、药师、护理人员按照《抗菌药物临床应用指导原则》等要求，合理使用药品，并有监督机制。
4．15．5．1
抗菌药物管理有适当的组织，并制定章程，明确职责，对抗菌药物的不合理使用有检查、干预和改进措施。（★）
【Ｃ】
1．药事管理组织有抗菌药物管理小组，人员结构合理、职责明确。
2．召开抗菌药物管理小组会议≥4次/年。
抗菌药物管理有适当的组织，并制定章程，明确职责，对抗菌药物的不合理使用有检查、干预和改进措施。
（★重点）
【Ｃ】
1．药事管理组织有抗菌药物管理小组，人员结构合理、职责明确。
2．召开抗菌药物管理小组会议≥4次/年。
3．有全院抗菌药物临床应用的管理、监测与评价制度。
4．对医务人员进行抗菌药物合理应用培训。
2.查看医院提供的具有特殊管理抗菌药物临床使用处方权医师名单，核查特殊管理抗菌药物临床应用干预办法的落实情况，使用特殊管理的抗菌药物权限符合率100%。
3.抽查职能部门对各临床科室抗菌药物使用情况的检查记录、整改意见报告。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
抗菌药物合理应用情况作为院、科两级综合目标考核的重要指标。
【访谈调查】
访谈省临床用药监测网与细菌耐药监测网，提供评价医院抗菌药物临床应用监测与相关报送数据分析报告，评估医院抗菌药物临床应用的管理效果。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
1．根据本院抗菌药物临床应用监测的结果，抗菌药物使用强度和抗菌药物使用率不超过卫生部抗菌药物临床应用监测网平均值。
（1）门诊患者抗菌药物使用率≤20%
3．有全院抗菌药物临床应用的管理、监测与评价制度。
4．对医务人员进行抗菌药物合理应用培训。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．有医院抗菌药物临床应用的监测与评价分析报告。
2．参加地区或全国抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网。
3．医院将临床科室抗菌药物合理用药情况纳入医疗质量管理考核指标。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
对抗菌药物购用有专项监督。
【查阅资料】（时限为2个年度）
1.查看卫生行政部门的检查通报；
2.查看医院纪检监察部门对抗菌药物采购的监督记录。
【现场核查】
1.核查医院对卫生行政部门的检查通报中所提出的整改意见的落实情况（对照检查评价意见），整改到位率≥90%。
2.抽查一个时间段的药库入库台账、病房调剂室配药处方，核对有无本机构抗菌药物供应目录以外抗菌药物。
3.抽查特殊治疗临时采购的申请、审核单与一次性购入进货单。
4.核查每年临时采购超过5例次的品种是否组织讨论，或被列入本机构抗菌药物供应目录。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
根据监督结果，分析、改进工作，无违规购用。
【跟踪核实】从医院纪检监察部门对抗菌药物采购的监督记录中抽取1个事例作为案例，追踪纪检监察部门对抗菌药物购用中存在的问题督促整改落实的情况。
3.医院感染管理部门对手术室各项感染预防控制措施落实情况的检查记录（每月至少检查1次）。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
Ⅰ类切口（手术时间≤2小时）手术，预防性抗菌药物使用率≤30%。
【现场核查】抽取一定时间段住院病历（按相关检查要求抽取），核查Ⅰ类切口预防抗菌药物使用率、术前使用时间、预防使用时间和使用抗菌药物情况（此项结合4.15.3.6项的考核）。
2．抗菌药物治疗住院患者微生物样本送检率≥30%。
3．药学部会同医务处、质量管理和医院感染管理部门对抗菌药物的使用情况进行监管。每月至少抽查门急诊处方100张、住院病历30份，发现问题，及时整改。
【现场核查】抽取一定时间段的住院病历（按相关检查要求）。
1.核查抗菌药物治疗住院患者微生物样本送检率≥30％；
2．有围术期预防性应用抗菌药物管理相关规定，对各类手术围术期预防性应用抗菌药物进行规范管理。
3．对外科系统围术期抗菌药物的使用进行常规监控和有效管理，并有月报告制度。
【查阅资料】（时限为1个年度）
1.查看医院制定的围手术期预防性应用抗菌药物管理办法、围手术期抗菌药物使用监控方Leabharlann Baidu；
2.外科系统围手术期抗菌药物使用情况监测报告（每月1次）；
【查阅资料】（时限为1个年度）
1.查看医院成立抗菌药物管理组织机构的文件、实施方案，并明确了各岗位的职责。2.院长参加抗菌药物管理检查和会议的记录。
3.医院与科室签订的抗菌药物合理应用责任状。
4.医院下达的各临床科室抗菌药物应用控制指标。
5.医院对全院抗菌药物临床应用的监测与评价方案。
6.相关培训资料。
【跟踪核实】医院提供案例说明，医院将抗菌药物合理应用情况作为院、科两级综合目标考核的重要指标，并纳入科室和个人绩效管理的内容。
4．15．5．3
落实各类手术（特别是Ⅰ类清洁切口）预防性应用抗菌药物的有关规定。（★重点）
【Ｃ】
1.手术室管理规范，认真落实《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）》，做好感染预防控制工作。
【Ｃ】
1．有“抗菌药物临床应用和管理实施细则”，“抗菌药物分级管理制度”，有明确的限制使用抗菌药物和特殊使用抗菌药物临床应用程序，实行责任制管理。
2．感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师能够提供抗菌药物临床应用技术支持。
3．有本院检验、院感、药学三方联合完成的细菌耐药情况分析与对策报告，至少每6个月一次。
1．根据本院抗菌药物临床应用监测的结果，抗菌药物使用强度和抗菌药物使用率不超过卫生部抗菌药物临床应用监测网平均值。
（1）门诊患者抗菌药物使用率≤20%
（2）住院患者抗菌药物使用率≤60%
2．有干预前后分析报告，体现改进效果。
4．15．5．2
根据《指导原则》结合本院实际情况制定“抗菌药物临床应用和管理实施细则”和“抗菌药物分级管理制度”，并检查落实情况。（★）
2．有特殊感染患者治疗需使用本院采购目录以外抗菌药物，可以启动临时采购程序的制度与程序。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
对抗菌药物购用有专项监督。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
根据监督结果，分析、改进工作，无违规购用。
4．15．5医师、药师、护理人员按照《抗菌药物临床应用指导原则》等要求，合理使用药品，并有监督机制。
4．15．5．1
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．有医院抗菌药物临床应用的监测与评价分析报告。
2．参加地区或全国抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网。
3．医院将临床科室抗菌药物合理用药情况纳入医疗质量管理考核指标。
【现场核查】
1.核查向国家、省级监测网实时网上报送情况。
2.抽查定期抗菌药物临床应用监测报告与评价分析报告。
3.医院每季度医疗质量考核分析报告中有关抗菌药物使用情况的考核内容。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
“围术期预防感染”规范，符合指导原则等要求。
【跟踪核实】从2个外科病区各抽取1个已经手术的住院病历（C、D型病例），追踪其围手术期抗菌药物使用的情况，是否符合相关规范与指导原则要求。。
4．15．5．4
加强抗菌药物购用管理。（★重点）
【Ｃ】
1．医院抗菌药物采购目录（包括采购抗菌药物的品种、剂型和规格）向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门备案。
3．有本院检验、院感、药学三方联合完成的细菌耐药情况分析与对策报告，至少每6个月一次。
【查阅资料】（时限为1个年度）
1.查看医院制订的“抗菌药物分级管理制度”，明确了各级医师抗菌药物的应用权限、应用程序，以及相关岗位的职责与责任追究办法。
2.医院感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师情况一览表（含人员学历、技术职称、工作经历）。
3．对外科系统围术期抗菌药物的使用进行常规监控和有效管理，并有月报告制度。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
Ⅰ类切口（手术时间≤2小时）手术，预防性抗菌药物使用率≤30%。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
“围术期预防感染”规范，符合指导原则等要求。
4．15．5．4
加强抗菌药物购用管理。（★）
【Ｃ】
1．医院抗菌药物采购目录（包括采购抗菌药物的品种、剂型和规格）向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门备案。
2．有特殊感染患者治疗需使用本院采购目录以外抗菌药物，可以启动临时采购程序的制度与程序。
【查阅资料】（时限为1个年度）
1.查看医院提供的抗菌药物供应目录（经卫生行政部门备案）；
2.查看医院制定的启动临时采购的制度与程序；
3.查看医院提供的临时采购药品名称、例次的统计表（评审前1年）；4.职能部门的检查记录。
（2）住院患者抗菌药物使用率≤60%
2．有干预前后分析报告，体现改进效果。
【现场核查】
抽取一定时间段的门诊处方、住院病历（按照相关检查要求抽取）核查：门诊患者抗菌药物使用率≤20%。住院患者抗菌药物使用率≤60%，符合率100%
【跟踪核实】
医院提供案例说明，评审周期内，医院采取干预措施的前后分析报告，说明医院实施的考核奖惩办法等措施起到了效果。
3.抽查细菌耐药情况分析与对策报告（每半年1次）。
【现场核查】临床微生物室的人员、设备能开展微生物培养、分离、鉴定和药物敏感性试验等工作。可提供药敏试验的抗菌药物品种数占医院常用抗菌药物品种数比例≥70％。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．有“特殊管理的抗菌药物”临床应用评价标准，并实施监控和干预，临床应用基本合理。
【跟踪核实】评审周期内，未发生经卫生行政部门等有关机构确认的违规事件。
4．15．5．2
根据《指导原则》结合本院实际情况制定“抗菌药物临床应用和管理实施细则”和“抗菌药物分级管理制度”，并检查落实情况。（★重点）
【Ｃ】
1．有“抗菌药物临床应用和管理实施细则”,“抗菌药物分级管理制度”，有明确的限制使用抗菌药物和特殊使用抗菌药物临床应用程序，实行责任制管理。
2．感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师能够提供抗菌药物临床应用技术支持。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．有“特殊管理的抗菌药物”临床应用评价标准，并实施监控和干预，临床应用基本合理。
2．抗菌药物治疗住院患者微生物样本送检率≥30%。
3．药学部会同医务处、质量管理和医院感染管理部门对抗菌药物的使用情况进行监管。每月至少抽查门急诊处方100张、住院病历30份，发现问题，及时整改。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
抗菌药物合理应用情况作为院、科两级综合目标考核的重要指标。
4．15．5．3
落实各类手术（特别是Ⅰ类清洁切口）预防性应用抗菌药物的有关规定。（★）
【Ｃ】
1．手术室管理规范，认真落实《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）》，做好感染预防控制工作。
2．有围术期预防性应用抗菌药物管理相关规定，对各类手术围术期预防性应用抗菌药物进行规范管理。