后循环缺血与眩晕--八院庄建华
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பைடு நூலகம்
病例分析
姿势步态
病例分析
Romberg
病例分析
改变凝视方向：水平
病例分析
改变凝视方向：垂直
病例分析
甩头试验
病例分析
摇头试验
病例分析
VOR抑制试验
病例分析
平滑追踪
病例分析
FUKUDA
病例分析
扫 视
病例分析
病例分析
病例分析
诊断：
1. 右小脑后下动脉内侧支梗死 2. 高血压病 问题：
后 晕 前 不 晕， 下 晕 上 不 晕
小脑三对动脉支配区域
下面观
上面观
小结
绒球
下 晕 上 不 晕
梗死后出现眩晕症状的主要是PICA和AICA
三对小脑动脉支配特点
下 晕 上 不 晕
1. 脑干、小脑同时支配 2. 变异大（一侧PICA对侧AICA dominant） 3. 损害时双侧受累或多个血管受累
前庭耳蜗症状：AICA梗死前兆？
Hyung Lee. Audiovestibular loss in anterior inferior cerebellar artery territory infarction: A window to early detection? Journal of the Neurological Sciences 313 (2012) 153–159
后循环缺血和眩晕
Posterior Circulation Ischemia and Vertigo
上海长征医院神经内科 庄建华
Stroke定义
Stroke 2013;44:2064-2089
梗死和缺血性卒中定义
TIA：症状小于24h + 没有病理或影像学证据 缺血性卒中：症状 + /- 病理或影像学证据
内 晕 外不 晕
脑干梗死后常见综合征：桥脑
后 晕 前不 晕
后 晕 前不 晕
脑桥前下部综合征 （Millard-Gubler)
基底动脉短旋支 1、病灶侧周围性面瘫； 2、同侧外展损害； 3、病灶对侧偏瘫； 4、对侧位置震动觉下降； 5、对侧痛温觉下降
前 不 晕
脑桥基底内侧综合征 （Foville Syndrome)
假 性 前 庭 神 经 炎
Kim HA,et al. Isolated Vestibular Nucleus Infarction Mimicking Acute Peripheral Vestibulopathy. Stroke. 2010;41:1558-1560
后 晕
警惕二：桥脑背外侧部位病灶小
前 不 晕
延髓背外侧梗死（Wallenberg 综合征）：10%小脑后下动脉、70%椎动脉 临床表现：（背外侧损害主要是累及前庭神经核引起眩晕） 1、交叉性感觉障碍（三叉脊束核、脊髓丘脑束） 2、言语含糊、吞咽困难（疑核） 3、眩晕、眼震（前庭神经核） 4、同侧共济失调（小脑下脚） 5、同侧Horner征（交感中枢） 6、呃逆（网状结构） 后 晕 7、OTR（前庭椭圆囊传导通路）
后循环缺血
后循环梗死
后循环TIA
梗死与TIA的区别仅仅是影像学、时间上差别
眩晕产生的基础：两侧前庭核张力不对称
前庭神经核以上：双侧传导 前庭神经核以下：单侧传导
不晕
晕
脑干前庭神经核部位:纵向
前庭神经核：主要在桥脑下端和延髓
下 晕 上 不 晕
脑干前庭神经核部位:横向
前庭神经核：位于桥脑和延髓的背侧
基底动脉旁正中支闭塞引起 病灶侧周围性面瘫； 两眼向病灶侧同向注视麻痹（损害内侧纵束）； 病灶对侧偏瘫； ----《Duus定位诊断学》= Millard-Gubler
前 不 晕
桥脑背外侧：小脑前下动脉
后 晕
损害部位：
1、前庭神经核
2、小脑中脚
3、面神经核 4、外周神经核 5、小脑绒球
警惕二：桥脑背外侧部位病灶小
既往史：起病前无感染史，有高血压史5年，不规则服药，
否认糖尿病、高脂血症等病史。
病例分析
体格检查： 神清，生命体征平稳，头位无偏斜，言语流利，步入
病房，无自发眼震，无面舌瘫，粗测听力对称，四肢肌力、
肌张力正常，腱反射对称，深浅感觉正常，病理征阴性， 指鼻、跟膝胫正常。
其他检查见视频。
病例分析
眼底摄片
谢 谢 ！
部分图片来自叩诊锤、丁香园、豆丁网、
Netter’s神经病学、Duus定位诊断等
累及前庭神经核 出现眩晕症状主 要是延髓和桥脑 背外侧
Ana OrtizdeMendivil. Brainstem Stroke : Anatomy, Clinical and Radiological Findings. Semin Ultrasound CT MRI 2013,34:131-141
前庭前动脉
耳蜗总动脉
前庭后动脉
理论上可表现为单纯眩晕而无耳蜗症状
实际常是突聋伴眩晕，且常合并脑干症状
Tomoko. AICA syndrome with facial palsy following vertigo and acute sensorineural hearing loss. Auris Nasus Larynx.2012,39: 244-248
累及小结有时可仅表现为体位性眩晕 ---类似水平嵴帽结石
Kim HA. Apogeotropic central positional nystagmus as a sole sign of nodular infarction. Neurol Sci DOI 10.1007/s10072-011-0884-x
后循环缺血临床表现特点
PCI累及前庭神经核、前庭小脑时
常常累及其他附近结构 PCI 很少表现为单纯眩晕发作
PCI 常伴有其他后循环症状和体征
后循环缺血临床表现特点
1. 2.
Dizziness Dysphagia
6D
越多
3. 4.
5. 6.
Dysarthria Dystaxia
Drop attack Diplopia
1.头MRA左侧椎动脉不显影，拒绝做DSA 2.FUKUDA偏左？
3.凝视向右时见轻微水平眼震？
根据眼震也可区分周围、中枢眩晕
周
眼震类型 固 视 凝视方向变化 扫 视 平滑追踪 VOR抑制 甩头试验
围
中 枢
纯水平 垂直 不抑制 可变 欠冲/过冲 纠正扫视 失败 无扫视
水平略扭转 常无垂直 抑制 不变 正常 平滑 正常 扫视
大脑后动脉梗死
主要是丘脑、枕叶表现
不 晕
基底动脉尖
双侧大脑后动脉 双侧小脑上动脉
丘脑、枕叶、中脑
不 晕
病例分析
患者，男，56岁
主诉：眩晕3天伴恶心、呕吐 现病史：患者于3天前起出现眩晕不适，伴视物旋转，呈
顺时针，眩晕症状呈持续性，伴恶心、呕吐，无耳鸣、耳
聋，无复视、言语含糊、吞咽困难、肢体无力及麻木等不 适，经急诊对症处理后症状渐好转收入院。
后 晕 前 不 晕
前庭小脑
下 晕 上 不 晕
前庭小脑：主要是绒球和小结
颈动脉系统：前循环 椎基底动脉系统：后循环
前 中 后
颈动脉系统血供支配：大脑前部+部分间脑 椎基动脉系统：大脑后部+脑干+小脑+部分间脑 颈动脉系统 椎基动脉系统
不晕
晕
椎基底动脉系统及其分支解剖（侧位）
1. 左椎动脉 2. 脑膜后动脉
桥脑基底部双侧梗死
前 不 晕
桥脑基底部双侧梗死
Locked-in syndrome
脑干梗死后常见综合征：中脑
不 晕
Weber综合征： 同侧动眼神经麻痹 不 晕
对侧偏瘫
不 晕
中脑背侧
主要是各种眼球运动障碍
不 晕
不 晕 SCA梗死 主要以小脑共济失调为 主，常无眩晕 内侧支累及顶核时可出 现头晕和眼震
PCI
脑干梗死后常见综合征 : 延髓
后 晕 前 不 晕
延髓内侧综合征 （Dejerine综合征）
椎动脉或基底动脉穿支引起 1、同侧舌肌麻痹和萎缩 （舌下神经损害） 2、对侧上下肢中枢性瘫痪 3、对侧触觉、位置觉、 振动觉损害 4、可双侧受累 “V”型
内侧纵束
前 不 晕
单侧受累延髓内侧综合征 （Dejerine综合征）
Tzu-Pu Chang, et al. A Tiny Infarct on the Dorsolateral Pons Mimicking Vestibular Neuritis. Laryngoscope, 2010;120:2336–2338
后 晕
警惕三：内听动脉梗死 突聋伴眩晕-假性迷路炎
Wallenberg可同时累及小脑
PICA特征性部位：延髓背外侧、小脑后下部
警惕一：单侧PICA内侧支损害 主要损害小脑小结引起眩晕症状 可表现为孤立性眩晕--假性前庭神经炎
内 晕 外不 晕
目前最大样本总结： 孤立性眩晕的PCI
24/25：PICA内侧支
1/25：AICA
内 晕 外不 晕
Lee H, et al. Cerebellar infarction presenting isolated vertigo Frequency and vascular topographical patterns. Neurology 2006;67:1178–1183
3. 小脑后下动脉（PICA）
4. 基底动脉
5. 小脑前下动脉(AICA)
6. 脑桥外侧支
7. 小脑上动脉（SCA）
8. 大脑后动脉
9. 小脑半球支大水平裂
10. SCA的小脑半球分支
11. 小脑蚓上动脉
椎基底动脉系统及其分支解剖（正位）
1. 右椎动脉 2. 左椎动脉 3. 脊髓前动脉 4. 小脑后下动脉（PICA） 5. 基底动脉 6. 小脑前下动脉（AICA） 7. 脑桥外侧支 8. 小脑上动脉（SCA） 9. 大脑后动脉 10. 后交通动脉 11. 颈内动脉
大脑后动脉的分段解剖及皮层分支
1.丘脑结节动脉 2.丘脑穿动脉 丘脑膝状体动脉 3.脉络膜后内动脉 4.脉络膜后外动脉 5.颞前动脉 6.颞后动脉 7.顶枕动脉 8.距裂动脉 9.胼胝体压部动脉
不 晕
脑干不同层面血供特点 前内侧：旁中央支（深穿支） 前外侧：短旋支 背外侧：长旋支（PICA/AICA）
病例分析
姿势步态
病例分析
Romberg
病例分析
改变凝视方向：水平
病例分析
改变凝视方向：垂直
病例分析
甩头试验
病例分析
摇头试验
病例分析
VOR抑制试验
病例分析
平滑追踪
病例分析
FUKUDA
病例分析
扫 视
病例分析
病例分析
病例分析
诊断：
1. 右小脑后下动脉内侧支梗死 2. 高血压病 问题：
后 晕 前 不 晕， 下 晕 上 不 晕
小脑三对动脉支配区域
下面观
上面观
小结
绒球
下 晕 上 不 晕
梗死后出现眩晕症状的主要是PICA和AICA
三对小脑动脉支配特点
下 晕 上 不 晕
1. 脑干、小脑同时支配 2. 变异大（一侧PICA对侧AICA dominant） 3. 损害时双侧受累或多个血管受累
前庭耳蜗症状：AICA梗死前兆？
Hyung Lee. Audiovestibular loss in anterior inferior cerebellar artery territory infarction: A window to early detection? Journal of the Neurological Sciences 313 (2012) 153–159
后循环缺血和眩晕
Posterior Circulation Ischemia and Vertigo
上海长征医院神经内科 庄建华
Stroke定义
Stroke 2013;44:2064-2089
梗死和缺血性卒中定义
TIA：症状小于24h + 没有病理或影像学证据 缺血性卒中：症状 + /- 病理或影像学证据
内 晕 外不 晕
脑干梗死后常见综合征：桥脑
后 晕 前不 晕
后 晕 前不 晕
脑桥前下部综合征 （Millard-Gubler)
基底动脉短旋支 1、病灶侧周围性面瘫； 2、同侧外展损害； 3、病灶对侧偏瘫； 4、对侧位置震动觉下降； 5、对侧痛温觉下降
前 不 晕
脑桥基底内侧综合征 （Foville Syndrome)
假 性 前 庭 神 经 炎
Kim HA,et al. Isolated Vestibular Nucleus Infarction Mimicking Acute Peripheral Vestibulopathy. Stroke. 2010;41:1558-1560
后 晕
警惕二：桥脑背外侧部位病灶小
前 不 晕
延髓背外侧梗死（Wallenberg 综合征）：10%小脑后下动脉、70%椎动脉 临床表现：（背外侧损害主要是累及前庭神经核引起眩晕） 1、交叉性感觉障碍（三叉脊束核、脊髓丘脑束） 2、言语含糊、吞咽困难（疑核） 3、眩晕、眼震（前庭神经核） 4、同侧共济失调（小脑下脚） 5、同侧Horner征（交感中枢） 6、呃逆（网状结构） 后 晕 7、OTR（前庭椭圆囊传导通路）
后循环缺血
后循环梗死
后循环TIA
梗死与TIA的区别仅仅是影像学、时间上差别
眩晕产生的基础：两侧前庭核张力不对称
前庭神经核以上：双侧传导 前庭神经核以下：单侧传导
不晕
晕
脑干前庭神经核部位:纵向
前庭神经核：主要在桥脑下端和延髓
下 晕 上 不 晕
脑干前庭神经核部位:横向
前庭神经核：位于桥脑和延髓的背侧
基底动脉旁正中支闭塞引起 病灶侧周围性面瘫； 两眼向病灶侧同向注视麻痹（损害内侧纵束）； 病灶对侧偏瘫； ----《Duus定位诊断学》= Millard-Gubler
前 不 晕
桥脑背外侧：小脑前下动脉
后 晕
损害部位：
1、前庭神经核
2、小脑中脚
3、面神经核 4、外周神经核 5、小脑绒球
警惕二：桥脑背外侧部位病灶小
既往史：起病前无感染史，有高血压史5年，不规则服药，
否认糖尿病、高脂血症等病史。
病例分析
体格检查： 神清，生命体征平稳，头位无偏斜，言语流利，步入
病房，无自发眼震，无面舌瘫，粗测听力对称，四肢肌力、
肌张力正常，腱反射对称，深浅感觉正常，病理征阴性， 指鼻、跟膝胫正常。
其他检查见视频。
病例分析
眼底摄片
谢 谢 ！
部分图片来自叩诊锤、丁香园、豆丁网、
Netter’s神经病学、Duus定位诊断等
累及前庭神经核 出现眩晕症状主 要是延髓和桥脑 背外侧
Ana OrtizdeMendivil. Brainstem Stroke : Anatomy, Clinical and Radiological Findings. Semin Ultrasound CT MRI 2013,34:131-141
前庭前动脉
耳蜗总动脉
前庭后动脉
理论上可表现为单纯眩晕而无耳蜗症状
实际常是突聋伴眩晕，且常合并脑干症状
Tomoko. AICA syndrome with facial palsy following vertigo and acute sensorineural hearing loss. Auris Nasus Larynx.2012,39: 244-248
累及小结有时可仅表现为体位性眩晕 ---类似水平嵴帽结石
Kim HA. Apogeotropic central positional nystagmus as a sole sign of nodular infarction. Neurol Sci DOI 10.1007/s10072-011-0884-x
后循环缺血临床表现特点
PCI累及前庭神经核、前庭小脑时
常常累及其他附近结构 PCI 很少表现为单纯眩晕发作
PCI 常伴有其他后循环症状和体征
后循环缺血临床表现特点
1. 2.
Dizziness Dysphagia
6D
越多
3. 4.
5. 6.
Dysarthria Dystaxia
Drop attack Diplopia
1.头MRA左侧椎动脉不显影，拒绝做DSA 2.FUKUDA偏左？
3.凝视向右时见轻微水平眼震？
根据眼震也可区分周围、中枢眩晕
周
眼震类型 固 视 凝视方向变化 扫 视 平滑追踪 VOR抑制 甩头试验
围
中 枢
纯水平 垂直 不抑制 可变 欠冲/过冲 纠正扫视 失败 无扫视
水平略扭转 常无垂直 抑制 不变 正常 平滑 正常 扫视
大脑后动脉梗死
主要是丘脑、枕叶表现
不 晕
基底动脉尖
双侧大脑后动脉 双侧小脑上动脉
丘脑、枕叶、中脑
不 晕
病例分析
患者，男，56岁
主诉：眩晕3天伴恶心、呕吐 现病史：患者于3天前起出现眩晕不适，伴视物旋转，呈
顺时针，眩晕症状呈持续性，伴恶心、呕吐，无耳鸣、耳
聋，无复视、言语含糊、吞咽困难、肢体无力及麻木等不 适，经急诊对症处理后症状渐好转收入院。
后 晕 前 不 晕
前庭小脑
下 晕 上 不 晕
前庭小脑：主要是绒球和小结
颈动脉系统：前循环 椎基底动脉系统：后循环
前 中 后
颈动脉系统血供支配：大脑前部+部分间脑 椎基动脉系统：大脑后部+脑干+小脑+部分间脑 颈动脉系统 椎基动脉系统
不晕
晕
椎基底动脉系统及其分支解剖（侧位）
1. 左椎动脉 2. 脑膜后动脉
桥脑基底部双侧梗死
前 不 晕
桥脑基底部双侧梗死
Locked-in syndrome
脑干梗死后常见综合征：中脑
不 晕
Weber综合征： 同侧动眼神经麻痹 不 晕
对侧偏瘫
不 晕
中脑背侧
主要是各种眼球运动障碍
不 晕
不 晕 SCA梗死 主要以小脑共济失调为 主，常无眩晕 内侧支累及顶核时可出 现头晕和眼震
PCI
脑干梗死后常见综合征 : 延髓
后 晕 前 不 晕
延髓内侧综合征 （Dejerine综合征）
椎动脉或基底动脉穿支引起 1、同侧舌肌麻痹和萎缩 （舌下神经损害） 2、对侧上下肢中枢性瘫痪 3、对侧触觉、位置觉、 振动觉损害 4、可双侧受累 “V”型
内侧纵束
前 不 晕
单侧受累延髓内侧综合征 （Dejerine综合征）
Tzu-Pu Chang, et al. A Tiny Infarct on the Dorsolateral Pons Mimicking Vestibular Neuritis. Laryngoscope, 2010;120:2336–2338
后 晕
警惕三：内听动脉梗死 突聋伴眩晕-假性迷路炎
Wallenberg可同时累及小脑
PICA特征性部位：延髓背外侧、小脑后下部
警惕一：单侧PICA内侧支损害 主要损害小脑小结引起眩晕症状 可表现为孤立性眩晕--假性前庭神经炎
内 晕 外不 晕
目前最大样本总结： 孤立性眩晕的PCI
24/25：PICA内侧支
1/25：AICA
内 晕 外不 晕
Lee H, et al. Cerebellar infarction presenting isolated vertigo Frequency and vascular topographical patterns. Neurology 2006;67:1178–1183
3. 小脑后下动脉（PICA）
4. 基底动脉
5. 小脑前下动脉(AICA)
6. 脑桥外侧支
7. 小脑上动脉（SCA）
8. 大脑后动脉
9. 小脑半球支大水平裂
10. SCA的小脑半球分支
11. 小脑蚓上动脉
椎基底动脉系统及其分支解剖（正位）
1. 右椎动脉 2. 左椎动脉 3. 脊髓前动脉 4. 小脑后下动脉（PICA） 5. 基底动脉 6. 小脑前下动脉（AICA） 7. 脑桥外侧支 8. 小脑上动脉（SCA） 9. 大脑后动脉 10. 后交通动脉 11. 颈内动脉
大脑后动脉的分段解剖及皮层分支
1.丘脑结节动脉 2.丘脑穿动脉 丘脑膝状体动脉 3.脉络膜后内动脉 4.脉络膜后外动脉 5.颞前动脉 6.颞后动脉 7.顶枕动脉 8.距裂动脉 9.胼胝体压部动脉
不 晕
脑干不同层面血供特点 前内侧：旁中央支（深穿支） 前外侧：短旋支 背外侧：长旋支（PICA/AICA）