铜绿假单胞菌感染治疗(刘朝阳)

90 P<0.001
单药治疗(n=17)
84.2
80
70
60
50
40
30
18.8
20
10
0
充分治疗患者比例
联合治疗(n=39)
P=0.014
64.1
29.4
28天细菌清除率
Heyland DK et al. Crit Care Med 2008;36:737–744
治疗疗程 1.对于PA感染的临床诊断不确定且临床症状在3d 内稳定者，推荐8d疗程。 2.如果分离的PA为MDR或PDR菌株，或者为重症 PA-HAP，则推荐10~14d疗程。 3.特殊情况下可以适当延长（在有结构性肺病变 等慢性气道疾病或长期机械通气的患者）
• 氨曲南
菌 素
• 抗假单胞菌碳青霉烯
• 磷霉素
常用抗菌药物对于PA的敏感率均≤ 80%, 临床治疗需要联合用药 2010年中国CHINET
铜绿假单胞菌=5080株
敏感率 (%)
阿米 卡星
哌拉 西林/ 他唑 巴坦
头孢 他啶
头孢 吡肟
美罗 培南
哌拉 西林
环丙 沙星
庆大 霉素
亚胺 培南
头孢
哌酮/ 舒巴坦
PA感染治疗
抗生素
头孢他啶 头孢吡肟 美罗培南
哌拉西林/他唑巴坦 头孢哌酮/舒巴坦 环丙沙星 左氧沙星 多黏菌素E
阿米卡星
氨曲南 磷霉素
用法
2g/次，8h/次 2g/次，8-12h/次 1g/次，6-8h/次
4.5g/次，6-8h/次
注意事项
建议静脉泵入，每次静 注时间持续3h
3g/次（2:1），8h/次 0.4g/次，8-12h/次， 0.5-0.75g/次，1次/d 2.5-5mg/kg（200-400万 u/d），分3-4次静滴 15mg/kg/d静滴，1次/d
替卡 西林/ 克拉 维酸
头孢 氨曲南 哌酮
抗菌药物联合 药敏
药物体外联合能够 提高铜绿假单胞菌 对药物的敏感率( 平均增加3.4～9.2 ％)
CID 2005，40(Suppl 2)：S89一S98
百分比(%)
联合治疗能显著提高 MDR 革兰阴性菌 VAP 患者 充分抗菌治疗的比例及 28天 细菌清除率
素）抗生素与敏感抗生素的联合应用——主流 • 藻酸盐抗体与敏感抗生素的联合应用 • 氨溴索或N-乙酰-L半胱氨酸与敏感抗生素联合应用 • 氨溴索与环丙沙星联合应用 • 藻酸盐裂解酶与敏感抗生素的联合应用
PA感染诊断
定植
感染
发热≈炎症≠感染
抗生素
2G0O2N0/G6/L1U5
12Hale Waihona Puke Baidu
PA感染诊断
PA感染的危险因素
解放军总医院 刘朝阳
G-菌治疗理念分类
发酵菌
• 大肠 • 克雷伯
非发酵菌
• 铜绿 • 不动杆菌 • 嗜麦芽
耐药发酵菌
• ESBLs
耐药非发酵菌
PA是假单胞菌的代表菌株（＞70%）
医院获得性感染重要的条件致病菌
具有易定植、易变异和多耐药
• HAI第六大病因（7.3%) • VAP第二大病因（16.5%)，最常见耐药G-菌 • 导管UTI第三大病因（10.3%) • SSI第五大病（5.7%)
美国2011-2014
PA耐药机制
PA耐药机制
PA耐药机制
7种外排系统，能有效清除除多黏菌素外的所有抗菌药物。
PA耐药机制
生物被膜（ Biofilm，BF）
1.附着 2.粘附 3.早期BF 4.成熟BF 5.播散
PA耐药机制
粘液型 粗糙型
生物学特征 菌体被大量粘液层包裹，对所有物质的渗透性均降低
有关广谱抗生素治疗 对耐药性影响的顾虑
Thank you!
PA感染诊断
感染部位 受损
SIRS
宿主因素
感染
定量培养 血培养
PA感染治疗
感染的治疗策略
－感染灶的充分引流 －早期经验性治疗 －正确的目标性治疗
经验性抗生素治疗三要素
患者 合理
• 发病场所 • 基础状况 • 人群构成 • 特定危险因素
病原体
抗菌药物
针对性广覆 盖
尽可能 考虑耐 药
• 病原体种 类
• 氧气摄入不足，糖类氧化能力不足； • 营养物质摄取能力不足，生长缓慢； • 抗生素渗透能力下降，表型为非特异性的多重耐药
临床意义 参与气道内生物膜形成，反复刺激免疫系统形成弥漫性 毛细支气管炎 治疗困难，与慢性迁延性感染直接相关
应对生物被膜的对策 • 大环内酯类14圆环（克拉霉素）、15圆环（阿奇霉
• 病原体耐 药
• 对病原体耐药性、敏感性 • 靶部位对病原体的浓度 • 合适的给药时间和方法 • 患者是否能够耐受
尽可能用 安全、强 效杀菌剂
PA感染治疗
PA下呼吸道感染的治疗应该遵循以下原则： （1）选择有抗PA活性的抗菌药物，通常需要联合
治疗； （2）根据药代动力学（PK)/药效学(PD)理论选择
治疗的目标应该是临床表现好转，而不应将PA的 清除作为停用抗菌药物的指征 。
综合治疗
• 分泌物的引流和廓清 • 适当的免疫治疗 • 营养支持 • 抑制生物被膜的形成（克拉霉素、阿 奇霉素和罗红霉素氟喹诺酮类）
抗菌药物选择与治疗的艺术
证据证实的问题：
不适当治疗导致 平衡
病死率增加
理论上的困难抉择：
（1）皮肤黏膜屏障破坏（气管插管、机械通气、严重烧伤、留置 中心静脉导管或胃管） （2）免疫功能低下（中性粒细胞缺乏、实体肿瘤放化疗、糖皮质 激素治疗及 AIDS） （3）慢性结构性肺病（支气管扩张症、慢阻肺、肺囊性纤维化） （4）长期住院，尤其是长期住ICU； （5）曾经长期使用广谱抗生素（第三代头孢菌素、碳青霉烯类或 者含酶抑制剂青霉素等抗菌药物）
正确的给药剂量和用药方式； （3）充分的疗程； （4）消除危险因素； （5）重视抗感染外的综合治疗。
PA感染治疗
具有抗铜绿假单胞菌活性的抗菌药物包括 1.头孢类（头孢他啶、头孢吡肟） 2.碳青霉烯类（美罗培南、亚胺培南） 3.氟喹诺酮类（环丙沙星、左氧氟沙星） 4.加酶抑制剂（头孢哌酮-舒巴坦、哌拉西 林-他唑巴坦） 5.多粘菌素 6. 氨基糖苷类（阿米卡星） 7.噻肟单酰胺菌素(氨曲南） 8.磷霉素
2g/次，6-8h/次， 300mg/kg/d，分2-3次静 滴
主要用于呼吸道感染 1-2周。需密切观察。
耳肾毒性，通常不超过1 周
轻症感染
治疗方案选择
MDR-PA感染 重症感染
PDR-PA感染
• 抗PAβ-内酷胺类
• 抗PA氨基糖苷类
多
• 抗PA加酶抑制剂
• 抗PA喹诺酮类
黏
• 抗PA的喹诺酮类