铜绿假单胞菌诊治专家共识

PA感染的临床表现及分型
临床表现： • 发热、咳嗽、咳黄色或黄绿色脓性痰、痰液黏稠、呼吸困
难等 • 影像学无特异性 • HAP患者，尤其是VAP患者PA是最常见的致病菌之一
PA下呼吸道感染类型： 慢性气道疾病合并PA感染； 吸入性肺炎（CAP或HAP）； 血源性PA肺炎。
PA下呼吸道感染的治疗
※ 一旦决定针对PA进行治疗后，应在72小时内评价疗效， 判定是否继续原治疗方案。
敏感度为68.4%；在HAP中PA对哌拉西林/他唑巴坦的敏感度仍可达 78%，是治疗PA感染的基础用药之一。）
（二）头孢菌素类及其与β-内酰胺酶抑制剂复合制剂
品名
头孢他啶 头孢吡肟 头孢哌酮舒巴坦 头孢哌酮
敏感度（%） 74.0
71.7
62.5
49.6
PA下呼吸道感染的治疗
（三）碳青霉烯类
品名 敏感度（%）
铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识
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铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识
内容概要
一、铜绿假单胞菌（PA）的微生物学特点
二、流行病学 流行状况
耐药机制
PA感染的危险因素
三、诊断
PA感染的临床表现
如何区别定植与感染
PA下呼吸道感染的治疗原则
四、治疗
具有抗PA活性的抗菌药物
抗菌药物的合理使用
综合治疗
五、MDR-PA播散的控制措施
PA下呼吸道感染的治疗
疗程
对PA感染的诊断不确定且症状在3d内稳定者，推荐疗程8d 如分离菌为MDR-PA/PDR-PA或为重症PA-HAP，推荐疗程 10～14d 特殊情况下可适当延长疗程 欧美指南中通常推荐2周疗程 治疗的目标应是临床表现好转
而不应将PA的清除作为停用抗菌药物的指征
PA下呼吸道感染的治疗
PA下呼吸道感染的治疗
据PK/PD理论确定给药方法： 青霉素类及头孢菌素类（及其酶抑制剂复合制剂）
时间依赖性 3 ～ 4次/日
碳青霉烯类 时间依赖性（较长PAE） 3 ～ 4次/日 缓慢持续静脉输注2 ～ 3h（严重感染）
PA下呼吸道感染的治疗
氨基糖苷类药物 药效为浓度依赖 副作用为时间依赖
耳、肾对其摄取具有“饱和” 现象
PA所致下呼吸道感染的诊断
呼吸道感染临床迄今仍难以解决的问题 如何区分自呼吸道标本（痰、咽拭子、气管吸引标本、保 护性毛刷采集的标本及BALF等）分离到的PA是定植菌还是 感染菌
PA所致下呼吸道感染的诊断
PA感染的危险因素 皮肤黏膜屏障发生破坏，如气管插管、机械通气等； 免疫功能低下，如粒细胞缺乏、糖皮质激素治疗、AIDS等； 慢性结构性肺病，如支扩、COPD、肺囊性纤维化； 长期住院，尤其是ICU； 长期使用三代头孢、碳青霉烯类等抗生素，致菌群失调。
有结构性肺病变的患者是PA感染的高发人群 （支气管扩张症、慢阻肺、肺囊性纤维化）
流行病学
关于MDR、XDR、PDR MDR：多重耐药，是指细菌对于常见抗菌药物中3类或3类 以上的药物耐药； XDR：广泛耐药，是指细菌仅对1~2种抗菌药物敏感（通常 指黏菌素和替加环素）； PDR：全耐药，是指对目前所有临床应用的有代表性的各类 抗菌药物均耐药的菌株。
品名
左氧氟沙星
给药方法 0.5g~0.75g/次，ivgtt，qd
（欧美指南建议最大可用至
0.5g/次， ivgtt， q12h）
环丙沙星 0.4g， ivgtt， q12~8h
PA下呼吸道感染的治疗
（六）氨基糖苷类 阿米卡星（82.3%）、庆大霉素（71.3%）和妥布霉素、
奈替米星、依替米星等； 通常不单独应用于肺部感染； 浓度依赖性，推荐日剂量单次给药； 建议疗程通常不超过1周。
铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识
MDR-PA播散的控制措施
病情允许应尽早拔除气管插管 做好医疗机构器具及人员手部的清洁消毒工作 缩短抗菌药物疗程 采用抗菌药物轮换使用策略 对轻、中度感染尽可能使用窄谱抗菌药物 MDR-PA感染者采用联合治疗 主动监测和隔离医院内MDR-PA感染者
铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识（2014）
抗菌药物的合理使用 •对于非MDR-PA的轻症患者，可单药治疗 •对于非MDR-PA的重症患者或耐药PA感染者应采用联合治疗 （协同、降低病死率） •联合用药(主要用于MDR-PA下呼吸道感染患者)包括：
抗PA β-内酰胺类+氨基糖苷类
抗PA β-内酰胺类+抗PA喹诺酮类
抗PA喹诺酮类+氨基糖苷类
双β-内酰胺类 （哌拉西林/他唑巴坦+氨曲南）
说明：以上所有药物敏感度数据均来自2012年CHINET资料， PA分离自各系统标本，应强调单纯呼吸道标本来源PA菌群的 耐药性要更高；多数抗菌药物(如β-内酰胺类、氟喹诺酮类)的 建议疗程为10～14d，特殊情况下可以适当延长。氨基糖苷 类和多黏菌素类由于肾毒性大，建议疗程不超过1周。
PA下呼吸道感染的治疗
我国
欧洲
ATS
阿米卡星 15mg·kg-1·d-1， 15~20mg·kg-1·d-1， 20mg·kg-1·d-1，
推荐剂量 ivgtt,qd
ivgtt,qd
ivgtt,qd
PA下呼吸道感染的治疗
（七）多黏菌素 多黏菌素B（敏感度99%）、多黏菌素E 应用于XDR-PA菌株或联合治疗用于PDR-PA菌株感染 肾毒性明显，剂量选择必须根据肌酐清除率调整 异质性耐药，常需联合其他抗菌药物
美罗培南 67.7
亚胺培南 66.6
注：在教学医院HAP患者痰中分离到的PA对这两种药 物的敏感度只有30%左右。
我国HAP临床调查结果显示，PA对亚胺培南和美罗培南 的耐药率分别高达70.7%和48.8%，远高于CHINET监测中 各种标本分离菌中PA对碳青霉烯类的耐药率。
※厄他培南对PA无抗菌活性
治疗原则： ➢选择有抗PA活性的抗菌药物 通常需联合治疗； ➢根据PK/PD理论选择正确的给药剂量和用药方式； ➢充分的疗程； ➢消除危险因素； ➢重视抗感染外的综合治疗。
PA下呼吸道感染的治疗
（一）青霉素类及其与β-内酰胺酶抑制剂复合制剂
替卡西林、哌拉西林/他唑巴坦、美洛西林、阿洛西林等 （2012年CHINET细菌耐药性检测结果示：PA对哌拉西林/他唑巴坦的
铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识
铜绿假单胞菌（PA）
人体正常菌群之一 在正常人体的皮肤、鼻咽腔、外耳道、肠道等定植
下列情况易发生感染：
老年 幼龄 体质衰弱 长期使用抗生素
免疫缺陷 肿瘤 烧伤
铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识
铜绿假单胞菌（PA）
铜
绿
非发酵菌 G-杆菌
假
单
胞
医院获得性感染重要的条件致病菌
PA是临床最常见的MDR和PDR致病菌之一
PA的耐药机制
产生灭活酶 β-内酰胺酶（AmpC、ESBL、MBL等） 氨基糖苷类修饰酶
氯霉素乙酰转移酶 主动外排系统过渡表达 膜通透性下降
膜孔蛋白丢失或表达下降
拓扑异构酶突变（氟喹诺酮类） 靶位改变
16s核糖体RNA甲基酶（氨基糖苷类） 细菌生物被膜形成 其他耐药机制 整合子，MDR迅速发展的重要原因
综合治疗
气道分泌物的引流和廓清 免疫治疗 营养支持 抑制细菌生物被膜的形成（慢性PA感染）
大环内酯类如红霉素、克拉霉素、阿奇霉素、罗红霉素； 氟喹诺酮类也有类似的抑制PA生物被膜形成的作用。
铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识
MDR-PA播散的控制措施
注意：如果仅仅是呼吸道分泌物PA分离培养阳性而没有临 床症状和影像学依据，可以暂时不需要抗感染治疗。
PA下呼吸道感染的治疗
说明： 对碳青霉烯类耐药尤其是PDR-PA肺部感染，推荐在上述联
合的基础上加多黏菌素（国外）。 抗PA有效药物联合14、15元环大环内酯类药物对PA生物被
膜相关感染有协同作用。 磷霉素与抗PA有效药物联合，对PA感染有协同或相加作用。 时间差治疗学（1h）方案 减轻氨基糖苷类药物的耳和肾毒性
菌
（ 易定植、易变异、多耐药
PA
）
下呼吸道是医院内细菌感染最常见的发生部位 MDR-PA引起的下呼吸道感染病死率高，治疗困难
流行病学
流行状况 1.院内感染，尤其是肺部感染的发病率不断增加 2.PA的耐药率居高不下
PA导致的CAP非常少见 CAP中PA的分离率约占1.0%左右（中国） 但病死率高达61.1% （一项来自涉及三万多例患者的荟萃分析）
PA下呼吸道感染的治疗
（四）噻肟单酰胺菌素类
•氨曲南 PA对其敏感度为49.9%； •可试用于对青霉素及头孢菌素过敏者以及产金属酶的G菌感染者; •一般不单独用于抗PA感染， 需联合，发挥协同作用。
（五）喹诺酮类
品名
环丙沙星
敏感度（%）
75.2
左氧氟沙星 72.5
PA下呼吸道感染的治疗
注： 1.环丙沙星的抗PA活性更强； 2.左氧氟沙星口服吸收率高，肺组织浓度高； 3.左氧氟沙星通常不用于PA的肺外感染； 4.该类药物为浓度依赖性，给药方法：
异质性耐药是指在体外的药敏试验中，发现细菌的大部 分亚群属于敏感，但有一小部分亚群属于耐药，极少数的亚 群甚至出现高水平耐药，这部分耐药亚群可以导致临床应用 抗生素的失效。
PA下呼吸道感染的治疗
（八）磷霉素 PA对磷霉素的敏感度为53.6% 一般不单独应用 作为针对MDR菌联合治疗的药物之一，可提高疗效。
首次接触效应 1次/日
PA下呼吸道感染的治疗
氟喹诺酮类药物 药效为浓度依赖
副作用为浓度依赖 左氧氟沙星 t1/2 较长 1次/日 环丙沙星 t1/2 较短 ADR 2～3次/日
PA下呼吸道感染的治疗
多黏菌素 浓度依赖性
3～4次/日
磷霉素 时间依赖性
3～4次/日
PA下呼吸道感染的治疗
局部抗菌药物的雾化治疗 氨基糖苷类、多肽类、喹诺酮类 有结构性肺病变的PA感染 建议在全身应用的基础上应用/静脉治疗的补充 一般不建议β-内酰胺类抗生素雾化吸入 雾化吸入剂型国外正积极开发，国内尚待获得批准