胸痛ppt课件

➢急性胸膜炎
➢肺炎
病因
(4)纵隔与消化系统疾病
➢纵隔炎 ➢纵隔气肿
特点： 表现为闷痛，持续时间长
➢纵隔肿瘤
➢食管裂孔疝 ➢食管炎症 ➢食管肿瘤
特点： 疼痛与进食有关
病因
(5)其他疾病
➢肝脓肿、膈下脓肿 ➢脾梗死 ➢胆道疾病（慢性胆囊炎胆石症） ➢胰腺炎 ➢痛风 ➢过度通气综合症
胸痛的诊治要点
➢ 仔细地问病史 ➢ 仔细地体检 ➢ 仔细地鉴别诊断 ➢ 避免误诊、漏诊 ➢ 避免误治
➢ 伴吞咽苦难，餐时发生，餐后发生，凌晨发生，夜 间发生，坐起时发生，卧位缓解…
➢ 伴面色苍白，伴大汗，濒死感，伴血压下降，伴晕 厥，伴黒矇…
胸痛门诊诊治流程
胸痛
急性？慢性？
每次胸痛持续时间？
无
诱因：情绪？运动？
有 与呼吸，饮食，躯干或四肢活动关系
有 胸痛的部位触痛或压痛
无 非心源性
心电图或心肌酶谱改变
样疼痛 ❖ 咳嗽或身体动作可引起发作
病因
病因
(2)心血管疾病
➢冠心病（心绞痛、心肌梗死） ➢心脏瓣膜病（二尖瓣或主动脉瓣狭窄） ➢肺栓塞、肺动脉高压 ➢胸主动脉瘤、主动脉夹层 ➢心脏神经官能症 ➢急性心包炎
病因
(3)呼吸系统疾病
➢肺癌、胸膜肿瘤 ➢自发性气胸
特点：
➢血胸 ➢急性支气管炎
与呼吸有关
胸片、CT、胃 镜、肝胆B超
有 无 无 有
心源性 心内科on call
体格检查
生命体征评价: 神志，呼吸，心，双侧肾区 四肢
辅助检查
三大常规 心电图 X线胸片或腹片 生化指标，心肌酶谱或淀粉酶等检查，BNP 超声检查 CT MRI 冠脉造影
❖胸痛
胸痛-胸痛学：
➢ 十分常见的一种症状 ➢ 门诊十分常见 ➢ 急诊就诊的常见原因
胸痛是误诊率高的一种症状
➢ 心源性胸痛 ➢ 大血管性胸痛 ➢ 非心源性胸痛
胸痛误诊漏诊率高的原因
➢ 胸痛不典型 ➢ 胸痛部位游走多变 ➢ 患者文化程度和认知不同 ➢ 诱因不明确
Mayo clinic
➢ 胸痛源于许多原因，疼痛的性质可以是锐利刀割样 或呈钝痛。有时被描述成砍伤或烧灼样疼痛。
死亡原因：
急性肺栓塞
教训：
➢ 询问病史不仔细 ➢ 没有多问自己几个为什么？ ➢ 没有认真分析辅助检查结果 ➢ 和患者及家属沟通不够。
Case 2
患者男性，45岁，农民。 主诉：胸闷半月。 现病史：
患者近半月感胸闷，堵噎感，活动后明显。 吸烟20年。 周末来诊，收治入院。
治疗措施
➢ 值班医生接诊患者，考虑患者可能是冠心病，急性 冠脉综合征，按照冠心病急诊处理：阿司匹林0.1g， 氯吡格雷300mg口服，皮下注射低分子肝素。
四、胸痛的诱因
➢ 劳力因素：行走、上楼、爬山、激动、愤怒、哭泣、 解大便、憋尿…
➢ 呼吸 ➢ 饮食 ➢ 某个动作 ➢ 某个时段，某个时节
五、胸痛的缓解方式
➢ 休息 ➢ 含服硝酸甘油/速效救心丸 ➢ 屏气 ➢ 平卧/坐起 ➢ 餐后或喝水 ➢ ……，等
六、胸痛的伴随症状
➢ 伴咳嗽、咳痰，气急，伴呼吸困难，伴咯血，伴发 热…
➢ 准备周一行冠脉造影术。
周一早上
➢ 患者突然大呕血。
接下来…
➢ 一次呕血400ml，接着再次呕血2次。 ➢ 低血压 ➢ 失血性休克 ➢ 紧急消化科会诊，急诊胃镜 ➢ 输血、输液
可以—— 以胸痛为首发表现的疾病
(1)胸壁疾病
➢ 皮肤及软组织的炎症 ➢ 急性皮炎 ➢ 带状疱疹 ➢ 肋间神经炎 ➢ 胸壁外伤、肋骨骨折 ➢ 多发性骨髓瘤 ➢ 急性白血病
病因
特点：
① 有局部体征（红、 肿、热、压痛等）
② 疼痛表现多样
❖ 带状疱疹疼痛特点
❖ 疼痛固定，局部压痛 ❖ 阵发性烧灼及刀割
音 ➢ 腹软肝脾未触及肿大 ➢ 双下肢无浮肿
辅助检查
➢ 心肌酶谱正常 ➢ 心电图：窦性心律，II度II型-高度房室传导阻滞，心
室率48次/min ➢ 胸片：慢性支气管炎，肺气肿改变。
诊断：
病态窦房结综合征 II度II型-高度房室传导阻滞（莫氏2型）
治疗： 当天植入埋葬式双腔起搏器
结局：
患者当晚猝死
病例分析
Case 1
患者，男，71岁。 胸闷3小时来诊 胸闷持续不缓解，尚能忍受。活动后明显。 无黒矇史 无高血压病史，无糖尿病病史 吸烟40年。
体格检查
➢ T 36.7，BP 120/70mmHg,R 20次/min ➢ 神清，较消瘦，桶状胸 ➢ 口唇轻度紫绀，双手甲床轻度紫绀。 ➢ 两肺呼吸音正常。 ➢ 心律齐，心率51次/min，各瓣膜区未问及器质性杂
➢ 有时，疼痛可以牵涉到颈部，背部片状，或放射至 一支或两支臂膀。
➢ 有许多情形可以引起胸痛，但对生命最有威胁的是 心脏和肺脏疾病。
➢ 由于往往很难准确判断胸痛原因，最好的办法是立 即就诊。
胸痛的临床特点
➢ 发病率高 ➢ 漏诊率高 ➢ 误诊率高 ➢ 医疗资源浪费高
急性胸痛注册研究（北京17家医院）
PQRST
一、胸痛的部位
表浅痛： 胸壁（胸骨、肋骨、肋间、胸背部、两胁处、皮肤，
等）
深部痛： 胸腔内：胸骨后、胸部两侧、两肋胁部、上胸部、单
侧胸部，等
二、胸痛的性质
➢ 压榨样 ➢ 窒息样 ➢ 针刺感 ➢ 烧灼感 ➢ 胸闷感 ➢ ……等
三、胸痛的持续时间
➢ 短暂 ➢ 数秒 ➢ 3-5分钟，10分钟，20分钟 ➢ 小时 ➢ 持续性
纵隔疾病 与消化系 统疾病
其他
5.其他
➢ 成瘾性胸痛： 酒精、药品、摇头丸、冰毒、安眠药… 电子游戏瘾、网络瘾… 静脉药瘾
➢ 可伴随：心律失常，心绞痛，心肌梗死，主动脉夹 层，肺栓塞，心内膜炎，胰腺炎，消化性溃疡，肺 炎…
胸痛病史的采集
[问诊要点]
临床表现（五大要点）
1.胸痛的部位(region) 2.胸痛的性质(quality) 3.胸痛的持续时间(temporal characterit) 4.胸痛的诱因(provocative) 5.胸痛的缓解方式(palliative factors)
➢ 发病率高调查急性胸痛患者5666人 ➢ 急性冠脉综合症27.4% ➢ 主动脉夹层0.1% ➢ 肺栓塞0.2% ➢ 非心源性胸痛63.5%
胸痛-胸痛学
➢ 胸痛可以涉及到多系统和器官，除心血管外，包括：
➢ 神经、皮肤、口腔、骨骼肌肉 ➢ 呼吸、消化、精神心理等
病因
胸痛
胸壁 疾病
心血管 疾病
呼吸系统 疾病