脂肪肝防治指南

一、

脂肪肝已成为中国第一大肝病

随着生活方式的改变、人口老龄化，以及肥胖症和酒精滥用现象的日趋增多，中国脂肪肝患病率迅速增长，脂肪肝正成为中国越来越重要的慢性非传染性疾病。

最近几项基于城市人口的抽样调查表明，中国成人脂肪肝患病率为12.5％~35.4％。与过量饮酒相比，脂肪肝与肥胖的关系更为密切，高达80％~90％的脂肪肝患者并不饮酒。目前，代谢综合征和脂肪肝已成为中国居民健康体检中肝脏酶学指标异常的最常见原因，高达75％的血清转氨酶异常与脂肪肝有关。

脂肪肝已取代病毒性肝炎成为中国居民第一大肝脏疾病。由于中国肥胖和2型糖尿病的患者率呈明显增长趋势，故预计在不久的将来，中国脂肪肝的患病率还将进一步上升。

中国非酒精性脂肪肝性肝病患病率高达15％

中大城市普通人群抽样调查显示，中国成人非酒精性脂肪肝性肝病的患病率约为15％（6.3％~27％），其中80％~90％为单纯性脂肪肝，脂肪性肝硬化的患病率低于1%。

不容小觑的酒精性肝病

在欧美和日本等发达国家，引过量饮酒引起的酒精性肝病的患病率居高不下，已成为酒精（乙醇）相关死亡的主要原因之一。

二、

脂肪肝的病因主要包括以下几方面

营养不良

内分泌紊乱

药物性肝损伤

中毒性肝损伤

遗传性疾病

其他疾病

三、

脂肪肝常见的诱因

不良生活方式“催生”脂肪肝

不合理的膳食结构

不良的饮食习惯

多坐少动的生活方式

酒精滥用

遗传易感性

四、

认识肥胖

肥胖症是一种复杂的、多因素引起的、以脂肪组织增多为特征的危害健康的慢性疾病。主要以体质指数（BMI）[体重（千克）除以身高（米）的平方]来判断超重和肥胖，单位是千克/米²(kg/㎡)。

原发性肥胖的诊断标准：体质指数大于25kg/㎡，或体质指数未达肥胖标准但腹壁皮下脂肪厚度大于3厘米，或者腰围超标（成年男性腰围≥90厘米，成年女性腰围≥80厘米）。

内脏型肥胖更易和并糖、脂和激素代谢紊乱，以及肥胖相关疾病，典型的表现为腰围增粗。

胰岛素抵抗的定义

胰岛素抵抗是指各种原因导致的胰岛素促进葡萄糖摄取和利用的效率下降，分泌过多胰岛素，产生高胰岛素血症，以维持血糖的稳定。肥胖是导致胰岛素抵抗的最主要原因，胰岛素抵抗易导致代谢综合征和2型糖尿病。

代谢综合症

代谢综合征是以胰岛素抵抗为“共同土壤”的心血管疾病危险因素的聚集状态。主要包括：腹型肥胖、高甘油三酯血症、高密度脂蛋白胆固醇降低、血压升高和高血糖。此外，高尿酸血症、骨质疏松、黑棘皮病、多囊卵巢综合征、血管内皮功能障碍、铁超载、非酒精性脂肪性肝病等，亦是代谢综合征的组成部分。

五、

非酒精性脂肪肝性肝病：症状轻，危害不小

据统计，48％~100％的非酒精性脂肪性肝病患者无肝病症状，多在常规体检中因肝功能异常、肝脏肿大，或肝脏超声检查提示“明亮肝”而被偶然发现。约36％的非酒精性脂肪性肝炎患者有乏力、右上腹不适、睡眠障碍等症状。

非酒精性单纯性脂肪肝患者肝病进展缓慢，10~20年内发生肝硬化的比例很低，仅为0.6％~3％；非酒精性脂肪性肝炎患者10~15年内肝硬化的发生率高达15％~25％；非酒精性脂肪性肝硬化多发生在65岁以上老年人群中，其中40％~62％的人在5~7年内出现并发症，如肝细胞癌等。非酒精性脂肪性肝病患者肝细胞癌的患病率为0.5%，而非酒精性脂肪性肝炎患者肝细胞癌的患病率高达2.8%。肥胖症、代谢综合症和2型糖尿病是非酒精性脂肪性肝病患者肝细胞癌高发的“帮凶”。

非酒精性脂肪肝病患者预期寿命缩短，主要死亡原因为心血管疾病和恶性肿瘤。肝癌、肝衰竭等，主要发生在非酒精性脂肪性肝炎，特别是并发肝硬化的患者中。

非酒精性脂肪性肝病的肝外表现

恶性肿瘤肥胖症、胰岛素抵抗和2型糖尿病、非酒精性脂肪性肝病，都可显著增加结肠癌、胆囊癌、胰腺癌、肺腺癌、乳腺癌、前列腺癌、肝细胞癌等恶性肿瘤的发病率。

2型糖尿病非酒精性脂肪性肝病与2型糖尿病常合并存在，21%~45%的非酒精性脂肪性肝病患者合并糖尿病，而在2型糖尿病患者中，非酒精性脂肪性肝病患病率高达42%。

心脑血管疾病非酒精性脂肪性肝病患者心脑血管疾病和外周血管疾病的发病率增加，而心脑血管疾病是导致非酒精性脂肪性肝病患者寿命缩短的重要因素。非酒精性脂肪性肝病患者发生糖尿病和动脉粥样硬化性血管疾病，比发生肝硬化更早、更多、更致命。

胆石症非酒精性脂肪性肝病患者胆石症的发病风险比健康人群增加2.5倍，约55%的胆石症患者合并脂肪肝，且通常是先有脂肪肝，然后出现胆囊胆固醇结晶和胆囊结石。

慢性肾病非酒精性脂肪性肝病患者慢性肾病的发生率增加，主要表现为肾小球滤过率下降、尿微量白蛋白增高。

六、

超声是诊断和随访脂肪肝的首选工具

诊断标准①肝实质点状高回声（肝脏的回声水平大于脾脏和肾脏）；②肝脏远场回声衰减；③肝内脉管显示不清。凡具备第1项加2.3项之一者，可确诊；仅具备第一项者，可作为疑似诊断。

优势简便、廉价、无创，是目前诊断脂肪肝和监测其发展过程的首选方法，同时也被应用于脂肪肝的流行病学调查。

不足由于存在操作者影响因素，超声量化肝脂肪变性的重复性有待提高。

肝脏弹性检测：脂肪肝、肝硬化“一箭双雕”

在影响学检查中，目前最热门的是FibroScan和FibroTouch等肝脏瞬时弹性检测技术。瞬时弹性记录仪通过震动控制瞬时弹性成像技术测定肝脏硬度，来间接评估肝纤维化及肝硬化

测定肝脏硬度瞬时弹性记录仪可以敏感判断慢性肝病患者是否存在肝纤维化和肝硬化。肝脏弹性值越大，提示肝纤维化程度越重，将来发生肝硬化并发症的风险越大。随访过程中，若肝脏弹性值下降，提示肝纤维化减轻，肝癌风险降低。

测定肝脂肪变程度瞬时弹性记录仪利用超声在脂肪组织中传播出现显著衰减的特征，通过受控衰减参数（CAP）来定量检测肝脂肪变程度。

CAP是一种新颖而有前途的脂肪肝无创检测技术，比B超和CT更敏感，可准确检测肝脂肪变＞5%的脂肪肝。同时，CAP值反映的脂肪肝变，不受肝脏疾病病因的影响；与肝活检相比，CAP更少受到抽样误差的干扰，因为其检测面积比肝活检组织大100倍；CAP 值与脂肪肝及其基础疾病（肥胖、糖脂代谢紊乱和代谢综合征）关系密切，随访过程中CAP 值的变化，可在一定程度上反映肝脂肪变和代谢紊乱的好转或进展。

优势与不足目前瞬时弹性检测技术已在慢性肝病患者中广泛应用并被证实有很高的准确性，具有快速、无创、定量、可重复、受操作者主观影响少等优点。当然，瞬时弹性检测技术目前还存在一些局限性。比如在肥胖（主要是皮肤至肝包膜距离大于2.5厘米者）、肋间隙狭窄、腹水等患者中，测量失败率高。

血液学检查

B超和FibroScan/FibroTouch等影响学检查提示脂肪肝者，需进行血常规、肝功能、血脂、血糖等血液学检查；血清转氨霉升高的脂肪肝患者，还需抽血检测乙肝病毒表面抗原、抗丙肝抗体（抗-HCV）、抗核抗体、铜蓝蛋白等指标，以确定脂肪肝的病因和病变过程。非酒精性脂肪性肝病

疑似非酒精性脂肪性肝病患者，血液学检查可发现：血红蛋白、血糖、前白蛋白/白蛋白、胆碱酯酶、甘油三脂、低密度脂蛋白胆固醇和尿酸升高；高密度脂蛋白胆固醇下降；天冬氨酸氨基转移酶（AST）与丙氨酸氨基转移酶（ALT）升高，两者的比值(AST/ALT)通常小于1。

酒精性肝病

疑似酒精性肝病患者，血液学检查可发现血平均红细胞体积、谷氨酰转肽酶（GGT）、尿酸、甘油三脂、高密度脂蛋白胆固醇、血清转氨酶升高，AST/ALT大于1.5。

非酒精性脂肪性肝病患者血清转氨酶升高的特点

·仅10%~20%的患者有转氨酶升高，多为轻度升高且很少超过200单位/升；

·持续时间长且无明显波动，除非同时有体重或腰围变化；

·无发热、纳差、厌油等肝炎症状；

·以ALT升高为主，AST与ALT的比值（AST/ALT）通常小于1；

·AST/ALT大于1.3时，提示并发进展性肝纤维化；

·随着肝纤维化进展，血清转氨酶水平可以缓慢下降

·发展至肝硬化时，转氨酶往往已恢复至正常水平；

·转氨酶升高不是判断非酒精性脂肪性肝炎及其预后的良好指标。

七、

脂肪肝的诊断原则

酒精性肝病

有持续5年以上的过量饮酒史（男性平均每天摄入酒精大于40克，女性为20克），或连续2周每天大量饮酒（每天摄入酒精量大于80克），实验室和影像学检查证实肝病的存在，并能排除其他病因，克明确酒精性肝病的诊断。