感染性休克

清理呼吸道低效：与气管插管，咳嗽无力有 关
• 护理评价：患者住院期间气道分泌物能够及时有效的被清 除。
皮肤完整性受损：与水肿，营养状况差有关
• 护理目标：患者住院期间能够摄入机体需要量 • 护理措施： 1.加强预防，去除诱因。 2.污染后的床单被套及时更换 3.定时翻身叩背，防止摩擦力和剪切力磨损皮肤。 4.保持胃管在位，通畅，确保胃肠减压有效 5.给予患者所需机体的摄入量
导管相关性血流感染：尿管相关性感染
• 护理目标：患者住院期间未发生导管相关性感染。 • 护理措施： 1向患者家属讲解留置尿管的重要性 2定期消毒导尿管 3.妥善固定，防止牵拉。 4.定期更换引流袋，观察尿液的颜色，性状和量。 5.发现尿液浑浊或有结晶时及时汇报医生做好相应的处 理。 • 护理评价：患者住院期间未发生导管血流性感染
• 【既往史】 右侧腹股沟斜疝史一年，否认
“高血压病”，“糖尿病”等史，否认血 吸虫、肺结核、伤寒等传染病接触史。预 防接种史 不详。否认手术外伤及输血史。 否认青霉素等药物及食物过敏史。 • 【个人史】 生于镇江，否认疫水疫区接触 史。已婚已育，子女及配偶体健。 • 【家族史】无
五方面
• • • • • 饮食： 禁食。 休息与睡眠：持续镇静，镇静评分3分 排泄： 保留导尿留置尿管 大便未解 嗜好： 酗酒 自理能力及保健：生活不能自理。
气体交换受损：与微循环障碍，感染性休克 所致肺损伤有关
• 护理目标：维持正常的气体交换 • 护理措施： 1.动态观察病情变化，监测动脉血气分析 2.保持呼吸道通畅 3.氧疗和机械通气的护理 4.提供安静舒适的环境 • 护理评价：患者住院期间能够维持正常的机体交换。
• 护理目标:患者能够耐受呼吸机辅助通气 • 护理措施： 1.向患者家属讲解使用呼吸机的目的。 2正确处理各种报警， 3.观察患者呼吸的频率，节律，深浅度，血氧饱和度。 4.根据血气结果调整呼吸机的参数。 5.报纸气道通畅。
营养失调：低于机体需要量，与禁食 肠外营 养有关 • 护理目标：患者住院期间基本代谢得到满足，体重未明显
下降 • 护理措施： 1.遵医嘱给予适当的营养方式，保证机体需要量 2定时回抽胃管，观察胃消化情况， 3.必要时给予患者使用促进胃动力的药 4.定期复查肝肾功能及电解质，了解营养状况 5.保证患者正常休息。 • 护理评价：患者住院期间机体需要量基本得到满足。
心理社会
• 人际关系好，经济普通，家庭支持好。
护理体检
• • • • • • • T ：不升 P ：155次/分 BP ：84/47mmHg 一般情况：昏迷，发育正常，营养中等 淋巴结：左锁骨上、双侧腹股沟等浅表淋巴结未触及肿大 头颈部：头颅无畸形，头皮无外伤及疤痕，巩膜无黄染，瞳孔 等大等圆，光发射迟钝，颈软，气管居中，甲状腺未触及 心：心前区无隆起，未触及震颤，律齐，各瓣膜无病理杂音 肺：双肺叩诊清音，听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音 腹部：腹平，软，无腹肌紧张，腹腔引流管在位，引流畅，肠 鸣音未闻及，四肢末梢紫绀发凉，全身多处水肿伴张力性水泡 ，Murphy’s征阴性 脊柱四肢：脊柱无生理歪曲，无畸形。
引流失效的危险：与导管滑脱 阻塞 移 位有关
• 护理目标：保证各种引流的通畅性 • 护理措施： 1妥善固定各种导管 2保持引流管的通畅 3.防止感染 4.保持管道的密闭性和无菌 5. • 护理评价：患者住院期间未发生导管滑脱 阻塞和 移位。
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相关护理诊断
• P9营养失调：低于机体需要量，与禁食 场外营养有关 • P10导管相关性血流感染 尿管相关性血流感染 • P11引流失效的危险：与导管滑脱，堵塞，移位有关。
水电解质，酸碱平衡紊乱：与感染性休克有 关
• 护理目标：患者水电解质能够平衡 • 护理措施： 1.密切观察病情变化，监测生命体征及意识状态 2.观察皮肤的色泽及温度：面色苍白，甲床青紫，肢端发凉， 出冷汗，都是微循环障碍和休克严重表现。 3.详细记录尿量：尿量是作为休克演变及扩容等的重要参考依 据。 4.积极控制感染：按医嘱及时应用抗生素，观察其疗效及副作 用，保持呼吸道通畅，做好皮肤，口腔护理，防止新的感染 ，有创面的部位按时换药，促进愈合。
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相关护理诊断
• P1水电解质，酸碱平衡紊乱：与感染性休克有关 • P2组织灌注不足：与外周阻力下降，有关循环血量减少有 关 • P3体液过多：与血液不稳，补液过多有关 • P4潜在并发症：心律失常，心跳呼吸骤停 与高钾血症有关 • P5气体交换受损：与微循环障碍，感染性休克所致肺损伤 有关 • P6清理呼吸道低效：与气管插管，咳嗽无力有关 • P7皮肤完整性受损：与水肿，全身营养差有关 • P8潜在并发症：DVT, VAP,吻合口瘘，肠梗阻，肠粘连。
• 护理评价：患者住院期间为发生皮肤受损
潜在并发症：DVT VAP 吻合口瘘 肠梗阻 肠 粘连
• 护理目标：患者住院期间未发生并发症 • 护理措施： 1密切观察病情变化，有异常及时汇报医生 2.给予人为干预，促进胸腔内肺膨胀良好。 3.保持引流管在位和通畅 4. 保持胃管在位通畅，确保胃肠减压有效 5.给予肠内营养时，注意观察腹部情况，有无腹胀 6.严格预防呼吸机相关性肺炎 7.严格预防血栓的形成。 • 护理评价：上述并发症患者住院期间均未发生
感染性休克患者护理查房
一百度文库资料
• • • • • • 姓名：朱永生 性别：男 年龄：65 婚姻：已婚 出生地：镇江 名族：汉族 职业：退休 供史者：家属 入院日期：2016-02-11
现病史
• 患者因“右下腹部外伤后腹痛八小时”入院 。入院诊断：1 急性弥漫性腹膜炎 小肠破 裂 2右侧腹股沟斜疝。患者自诉八小时前饮 酒后与人发生口角，右下腹部被异物砸伤， 当时感右下腹隐痛不适，无恶心呕吐，无血 尿黑便出现，当时未予重视，未就诊。两小 时前自感疼痛加重，并扩展至全腹部，伴恶 心呕吐，小便排出困难，急诊入院。腹部CT 报告示：膀胱破裂，右侧腹股沟斜疝。
• 02-11 凌晨在全麻下行“部分小肠切除+阑尾切除+右侧腹股 沟斜疝内环口缝合术”术后安返病房。 • 02-14 晨患者突发呼吸衰竭，监测血氧饱和的50%~70%之间， 血压在60/40mmhg 心率160次/分 呼吸35次/分 后急诊麻醉科 行气管插管术后转入我科监护治疗。 • 02-14 18：15于床边CRRT治疗，持续去甲肾上腺素，特利加 压素维持血压 ，生长抑素抑制腺体分泌，力月西和瑞芬太尼 镇静镇痛。
• 护理目标：纠正高钾血症 • 护理措施： 1.积极处理原发病，改善和保护肾功能 2.保证患者足够热量的摄入；避免体内蛋白质，糖原的大 量分解而释放钾离子。 3.严密观察生命体征及尿量；及时查电解质及心电图。 4.采取各种措施降低钾离子，对抗心律失常，避免发生循 环功能衰竭。
• 护理评价：02-14 患者血清钾离子降至4.8mmol/L
组织灌注不足：与外周阻力下降，有关循环血 量减少有关
• 护理目标：增加组织灌注量，减轻临床症状 • 护理措施： 1.取休克卧位，以增加回心血量，同时做好保暖工作。 2. 补充血容量，在连续监测血压，CVP，尿量等的基础上判 断补液量，一般先晶后胶。 3.及时监测血气变化，根据结果进行相应的处理。 4.观察病情变化，监测进出入量等的变化。 5.用药的护理，积极处理原发病
体液过多：与血液循环不稳，补液过多有关
• 护理目标：保证机体的正常需要量，保持进出入平衡。 • 护理措施： 1.了解水肿的原因，给予对症治疗。 2补液时注意速度，防止肺水肿的发生。 3水肿皮肤部位的保护，勿使水肿部位发生感染。 4. 液体量匀速输入，尽量做到出入平衡。
潜在并发症：心律失常，心跳呼吸骤停 与高 钾血症有关